LE PLACENTA PRAEVIA

1. LE PLACENTA PRAEVIA Urgence obstétricale mettant en jeu le ponostic fœtal et maternel. Nécessité de le distinguer de l’HRP

2. DEFINITION • Le PP = localisation anormale du placenta qui peut être responsable d’hémorragies sévères le plus souvent au cours du 3ème trimestre de G pouvant mettre en jeu le pronostic maternel etfœtal. • Le Placenta est dit Praevia quand il est localisé au niveau de la partie basse de l’utérus : • PP latéral : EI du P à distance du col. • PP marginal : EI affleure le col. • PP couvrant : EI recouvre le col.

4. Circonstances favorisantes • Malformations utérines. • Fibromes sous muqueux. • ATCD de manœuvres endo-utérines (curetage, RU, IVG). • Utérus cicatriciel (césarienne). • grossesses nombreuses, âge avancé de la mère, tabagisme, ATCD personnels de PP.

5. Circonstances de découverte • Parfois longtemps silencieux et découverte US. • Saignements d’origine utérine de sangrouge, parfois très abondants, survenant le plus souvent au 3ème T de G, indolores. • Utérus souple à l’Ex. entre les éventuelles CU (en cas d’HRP, utérus reste dur en permanence) • TA et pouls dépendent. du volume de sang perdu (en cas d’HRP, le + souvent HTA et albuminuerie)

6. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL • Hémorragie en cours de G : • Rupture utérine. • HRP : hématome décidual basal. • Hématome décidual marginal. • Hémorragie au cours de l’Accouchement : • Rupture utérine. • HRP. • Hémorragie de Benckiser.

7. EXAMEN CLINIQUE • Ex au speculum prudent : sang rouge venant de cavité utérine. • TV prudent ++++: peut sentir parfois le matelas placentaire entre les doigts et la présentation et essaie d’apprécier une dilatation éventuelle.

8. LE DIAGNOSTIC • ECHOGRAPHIE : voie abdo ou EEV. • Localise le Placenta et précise la situation de son EI par rapport au col de l’utérus : latéral, marginal, couvrant. Peut apprécier la longueurdu col. Si Dg US pécoce, parfois « ascencion » du P au cours de la G. • EX BIOL : NF, crase sanguin = évaluation du retentissement maternel. • Evaluation du bien être fœtal : RCF, score de Manning. • Recherche de la participation fœtale à ces hémorragies : test de Kleihauer(sang recueilli au speculum).

9. PRISE EN CHARGE • Les éléments à prendre en compte pour la prise en charge : • L’état maternel. • Le terme de la Grossesse. • La localisationdu placenta : PP latéral, marginal, couvrant. • L’état de l’enfant : MFIU, enfant vivant avec analyse du RCF (recherche d’anomalies témoignant d’une SFA )

10. L’état maternel • Quelque soit le terme nécessité d’ « évacuer » l’utérus en cas d’hémorragie grave avec troubleshémodynamiques majeurs ( TA effondrée, pouls accéléré+++ ) pour sauver la mère. • Importance prise en charge adaptée avec le concours de l’équipe d’anesthésie : voie d’abord veineuse++, réservation de sang, transfusions globulaires et/ou de plaquettes. • Le plus souvent par césarienne sauf dans certaines circonstances particulières. • En cas de symptomatologie modérée : temporisation et hospitalisation de la patiente pour mise au repos, tocolyse, surveillance et « gagner du temps » afin d’ essayer d’ atteindre la maturité pulmonire fœtale (avant 34SA = adjoindre corticothérapie). • Si patiente RH négatif : SAD

11. L’état de l’enfant • En cas de SFA, l’extraction fœtales’impose le plus souvent par CESARIENNE. • Pb du terme : après 34SA sans aucune hésitation. Avant ce terme débat +++( à partir de 26SA??..). • En l’absence de SF et d’hémorragie maternelle importante, EXPECTATIVE sous surveillance régulière du RCF. • Intérêt de la corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale avant 34SA. • À distance de l’épisode de métrorragies : le mode d’acct dépend de la position du Placenta : • P.couvrant = césarienne. • P.non couvrant = parfois voie basse possible.

12. CONCLUSION • Nécessité prise en charge adaptée par équipe multidisciplinaire : SF, Obstétricien, Anesthésiste. • Parfois, nécessité d’une décision rapide en cas de risque maternel. • D’autres fois, décision plus difficile, quand survenue précoce de la symptomatologie hémorragique, notamment avant 34SA