Placenta Patológica

1. Placenta Patológica Dr. Pablo Parra Ramírez Ginecología – Obstetricia Medicina Materno Fetal

2. Contenido de la clase • Placenta previa • Acretismo placentario • Desprendimiento placentario

3. Placenta • Examen US • Localización • Forma • Tamaño • Grosor • Apariencia • Lóbulos accesorios • Inserción del cordón • Placenta normal es implantada es el segmento uterino superior

4. Placenta • Grosor se mide en la región central • Aprox 1mm/ sem EG • No debe sobrepasar 45 mm

5. Placenta

6. Placenta

7. Placenta • Placenta a término • 15 a 20 cm de diámetro • Cordón se inserta en la porción central

8. Desprendimiento placentario • Separación prematura de la placenta • Defecto vasos maternos en la decidua basal se rompen y causan a separación • Separación vasos feto placentarios • Sangrado • Hematoma decidual • Separación placentaria • Destrucción tejido placentario • Pérdida del área materno fetal para el intercambio nutrientes y gases

9. DPPNI • 1 en 75 a 1 en 226 partos • 1/3 sangrado anteparto • Sangrado vaginal u oculto • Dolor abdominal, contracciones uterinas, hipertono • Hipersensibilidad uterina • Trazo no tranquilizante • Muerte fetal • CID

10. DPPNI • 80% ocurren antes de la labor de parto • Diagnóstico se confirma con inspección macroscópica • Grado • 1. desprendimiento leve, sangrado leve, irritación mínima. • PA y fibrinogenonl • FCF nl • 40% de los casos

11. DPPNI • Grado 2. • Desprendimiento parcial • Sangrado vaginal • Irritabilidad uterinao contracciones • PA nl, FC aumentada • Fibrinógeno disminuido • FCF signos de compromiso • 45% de los casos • Grado 3. • Desprendimiento largo o completo • Sangrado uterino • Dolor • Contracción uterina tetánica • Hipotensión • Coagulopatia • Muerte fetal • 15% de los casos

12. DPPNI

13. DPPNI

14. DPPNI

15. Factores de riesgo • Multiparidad • Edad materna avanzada • Tabaquismo • Cocaina • Trauma • HT materna • RPM pretermino • Descompresión uterina rápida • Trombofilias • Factores uterinos y placentarios • Desprendimiento previo

16. Diagnóstico • Clínico • Sangrado vaginal III trim. • 10 a 20% sangrado oculto • US

17. Diagnóstico • Laboratorio • Hipofibrinogenemia • No es necesario para el dx

18. Manejo • Cerca 50% terminan en parto antes 37 sem • EG es factor pronóstico • Dx antes 20 sem un 82% tienen parto a término • Si ocurre luego 20sem, un 27% llegan a término • Laboratorio • HbHto • Pks • Tipo sanguíneo • Fibrinógeno • Estudios coagulación

19. Manejo • Catéter venosos • Disponibilidad de productos sanguíneos • FCF y DU • Sala de operaciones disponible • Personal neonatal • Momento y modo de parto • Condición materno fetal • EG • Examen cervical

20. Manejo

21. Manejo

22. Placenta Acreta • Adherencia anormal de la placenta • Ausencia de decidua basal • Incompleto desarrollo de la capa basal • Increta / percreta • 1 en 533 embarazos • Dos principales factores de riesgo • Placenta previa • Cesárea anteriores

23. Placenta acreta • Riesgo de acretismo en placenta previa sin cesárea anterior 3% • Riesgo mayor entre más cesáreas anteriores • Placenta previa y una cesárea 11% • 67% de riesgo en placenta previa y 4 o más cesáreas • Multiparidad • Edad materna avanzada • Previa cirugía uterina • Defectos endometriales

24. Manifestaciones Clínicas y diagnóstico • Dificultad para remover la placenta • US • Pérdida de la hipoecogenicidad normal de la zona retroplacentaria - miometrial • Adelgazamiento y disrupción de la interfase de la serosa vesical y uterina • Masas exofíticas focales placentarias • Lagunas vasculares placentarias

25. Manifestaciones Clínicas y diagnóstico • US • Sensibilidad y especificidad 85 a 90% • RM es útil • Aumento de la alfa fetoproteína ha sido asociada

29. Manejo • 2/3 requieren cesárea histerectomía • Preparación multidisciplinaria • Acceso intravenoso • Disponibilidad de productos sanguíneos • Otras opciones • Retraso remoción placentaria manual • Empaque uterino • Curetaje • Embolización arteria uterina • metotrexate

33. Placenta Previa • Placenta cerca o sobre el OCI • Placenta previa • Placenta marginal • De 2 a 3 cm del OCI

34. Placenta Previa • 4 por 1000 partos • En el II trim hasta 4 a 6% de los embarazos • Sangrado indoloro en el II y III trim • Sangrado de la disrupción de los vasos sanguíneos placentarios

35. Placenta Previa Factores de Riesgo

36. Diagnóstico US Completa dx en II trim persiste 26% Marginal sólo persisten en el 2.5% • Abdominal 95% • Transvaginal 100% • Dx antes 24 sem, repetir US 28 a 32 sem • Más 90% resuelven a término

37. Placenta Previa

38. Manejo • US seriados • Crecimiento fetal • Evitar examen cervical y coito • Restringir actividades • Evitar anemia materna • Atención temprana del sangrado

39. Manejo ambulatorio • Asintomática • Sangrado resuelto por más de 7 días • Altamente adecuados • Vivan al menos a 15 min • Transporte de emergencias las 24 hrs

40. Manejo Expectante en pretérmino • Sangrado y sintomática requiere hospitalización • Monitoreo continuo FCF y DU • Hemograma completo • Tipo sanguíneo • Pruebas de coagulación • Esteroides ˂ 34 sem • Tocólisis con sulf Mg si asocia contracciones • Reposo en cama

41. Parto • Cesárea • Si placenta está a 2 a 3 cm del OCI podría intentarse un parto vaginal • Reservar GRE • Evaluar posible sangrado • Permitir el alumbramiento espontáneo

42. Vasa Previa • Inserción velamentosa de los vasos fetales sobre el OCI • Riesgo alto de exanguíneotransfusión • Mortalidad perinatal de 58 a 73% • Incidencia 1 / 2000 a 5000 partos

43. Vasa Previa • Factores de riesgo • Placenta bilobulada • Fertilización in vitro • Gestación múltiple • Historia de placenta previa en II trim • Clínica • Sangrado vaginal luego de la ruptura de membranas • Bradicardia y muerte fetal

44. Vasa Previa • Diagnóstico • US doppler

46. Vasa Previa • Manejo • Similar a placenta previa • Vigilancia fetal • Esteroides • Cesárea 36 sem • Dx es intraparto • Parto expedito