ÇOCUKLUK ÇAĞI BAŞ AĞRILARI

1. ÇOCUKLUK ÇAĞI BAŞ AĞRILARI Prof.Dr. Sefer KUMANDAŞ Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nöroloji BD KAYSERi

2. SUNU PLANI GİRİŞ PREVALANS SINIFLANDIRMA PATOFİZYOLOJİ ALARM SEMPTOMLARI KLİNİK VAKA ÖRNEKLERİ TEDAVİ

3. GİRİŞ Baş ağrısı erişkinlerde olduğu gibi çocukluk yaş grubunun da sık karşılaşılan şikayetlerden birisi olup kafatası içinde ya da dışında yer alan ağrıya duyarlı oluşumların değişik nedenlerle etkilenmesi sonucu ortaya çıkmaktadır.

4. GİRİŞ Baş ağrısı çoğunlukla merkezi sinir sisteminden kaynaklanabileceği gibi, diğer organ rahatsızlıklarının bir belirtisi de olabilir.

5. BAŞ AĞRISI SIKLIĞI 7 yaş: %40-50 15 yaş:%70-75 Cinsiyet yönünden 3-5 yaşında erkeklerde daha sık. 5 yaşından sonra kızlarda sıklığı artmakta ve 9-11 yaşında her iki cinste eşit hale gelmektedir.

6. Baş ağrısı Patofizyolojisi Baş ağrısı • Başın ağrıya duyarlı yapılarının fiziksel, kimyasal ve iltihabı olaylarla etkilenmesi sonucu ortaya çıkar. • Beyin ve meninkslerin büyük bölümü ağrı reseptörleri taşımaz, bu nedenle ağrıya duyarsızdır. • Başın ağrıya duyarlı yapıları dura, tentoryum, dura arterleri, willis poligonuna gelen damarlar, venöz sinüsler ve periostur. • Kafa dışında ağrıya duyarlı yapılar kafa derisi ve arterleri, diş etleri, kaslar ve fasiyalardır.

7. Baş ağrısı Patofizyolojisi Baş ağrısı • Ayrıca paranazal sinus hastalıkları, gözler, dişler, baş ve yüz kemiklerinin patolojilerinde ağrı başa yansıyabilir. • Kafa içinden ve supratentorial yapılardan kaynaklanan ağrılar trigeminal sinir ile taşınır. • Posterior fossadan kaynaklanan ağrı ilk üç servikal sinir ile taşınır. • Trigeminal nükleusun servikal sinir ile olan bağlantıları nedeni ile trigeminal sinir uyarıldığında boyuna yansıyan ağrı olabilir.

8. Migren Patofizyolojisi • Patofizyolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır. • Genetik yatkınlık, ataklar dışındakı biyokimyasal anormallikler, atakları başlatan iç ve dış faktörler sonucu trigeminal vasküler sistemin uyarılması ve ağrının algılanmasını etkileyen durumların hep birlikte değerlendirilmesi ile açıklanmaya çalışılmaktadır. • Migren atağının başlaması ile trigeminal sinirin uyarılması sonucu açığa çıkan vazoaktif peptidler kan akımında artışa, proteinlerin damar dışına sızmasına ve nörojenik bir inflamasyona neden olur. • Bu vazodilatasyon ve ödem yeniden perivasküler trigeminal sinir aksonlarını uyarır.

9. Migren Patofizyolojisi • Aksonlar ağrılı uyaranı ikinci servikal vertebradan başlayıp bulbusa dek uzanan trigeminal nükleus kaudalise, daha sonra talamusa ve somatosensorial korteks ile singulat kortekse iletir. • Diğer yandan serebral korteks ve beyin sapında kan akımında artış olur. • Beyin sapı çoklu bağlantılarının olması nedeni ile nörojenik inflamasyonu dolaylı yollarla veya doğrudan etkiler. • Kortikal nöronal uyarımda azalma (kortıkal depresyon) auralı migrende oksipital korteksten başlayarak öne doğru yayılan ekstrasellüler iyonların hücre içerisine girmesine ve kan akımında azalmaya (oligemi) neden olur.

10. Migren Patofizyolojisi • Nitrik oksitinde enflanmatuar sitokinleri ve siklik GMP yi uyararak rol oynabileceği bildirilmiştir. • Migrende nöronal hipereksitabilitenin esas mekanizmayı oluşturduğu kabul edilmektedir. • Hemiplejik migrende kalsiyum kanalarını kodlayan genlerde mutasyonlar saptanmıştır. • Bu nedenle migrenin kanal patolojisi olabileceği idda edilmektedir.

11. Abnormalneuronalhyperexcitability Corticalspreadingdepression ? Brainstemnuclei ? Aura Activation of trigeminovasculersystem Centralandperipheralsensitization Sterile neurogenicinflammation Migraineattack

12. BAŞ AĞRISI SINIFLAMASI 1-Akut baş ağrısı 2-Akut tekrarlayan baş ağrısı 3-Kronik progresif baş ağrısı 4-Kronik nonprogresif baş ağrısı 5-Mixt tip baş ağrısı

13. Akut Baş Ağrısı Önceden baş ağrısı öyküsü olmadan tek / ilk baş ağrısı atağı -Enfeksiyonlar -Üst solunum yolu hastalıkları (sinüzitis, otit) -Akut menenjit, ensefalit -Diğer nedenler: -Hipertansiyon -Travma - Venöz sinus trombozu -Akut intrakraniyal kanama

14. Akut tekrarlayan baş ağrısıAğrı ataklarını semptomsuz dönemlerin izlediği baş ağrısı • Migren ve varyantları • Tansiyon baş ağrısı • Küme baş ağrısı

15. Kronik Progresif Baş AğrısıBaş ağrısı sıklığı ve şiddetinde kademeli artış gözlenir.Sıklıkla altta yatan ciddi bir patolojinin habercisidir. • Beyin tümörleri • Hidrosefali • Kronik menenjit (TBC, fungal) • Granulomatuberkülozis, nörosistiserkozis • Beyin absesi • Subduralhematom • Beningintakraniyal hipertansiyon

16. KRONİK PROGRESİF OLMAYAN BAŞ AĞRISIŞiddeti ve sıklığında değişiklik olmaksızın sık veya sürekli baş ağrısı. Kronik sinüzit Posttravmatik baş ağrısı Stresle ilişkili baş ağrısı

17. MİXT BAŞ AĞRISI • Kronik nonprogressif baş ağrısı üzerine akut-tekrarlayan baş ağrısı (genellikle migren) ataklarının eşlik etmesidir.

18. Baş ağrısında alarm semptomlar-1 Anamnezden: Aile öyküsü olmaması Medikal tedaviye yanıtsızlık Sabah erken baş ağrısı Gece uykudan uyandıran baş ağrısı Persistan kusma Öksürük ile ağrıda artma Kronik progresif baş ağrısı Tekrarlayan lokalize baş ağrısı Kişilik değişiklikleri

19. Baş ağrısında alarm semptomlar-2 Fizik Muayenede: 3 yaş altında olmak İntrakranial patoloji için bir riski bulunmak (Vp shunt disfonksiyonu, neurofibromatozis, tuberoskleroz) Anormal nörolojik muayene (konvulziyon, letarji, ataksi, anormal refleks, hemiparezi, diplopi, papil ödem, meninks irritasyon bulgusu.. )

20. Detaylı anamnez aldıktan sonra ikinci adım detaylı fizik-nörolojik muayenedir. Genel fizik muayene, vital bulguları içermelidir. ( tansiyon, vücut ısısı) Paranazal sinüs hassasiyeti, ense sertliği, Baş çevresi ölçümü (progresif intrakraniyal basınç artışı ) Cilt muayenesi nörokutanöz sendromlar (Nörofibromatozis, tuberoskleroz gibi intrakraniyal neoplaziler ile ilişkili olabilir.)

21. Detaylı nörolojik muayene temeldir. Optik diskler, göz hareketleri, motor asimetri, koordinasyon ve derin tendon refleksleri değerlendirilmeli. Kan testleri ise : Enfeksiyon şüphesi varsa tam kan sayımı ve rutin kan biyokimyası istenebilir.

22. AkutŞiddetli Baş Ağrısı TravmaHikayesi Kontrastsız BT İntrakranial Kanama SubduralHematom

23. AkutŞiddetli Baş Ağrısı Anormal Nörolojik Bulgular Ateş MRG/BT HAYIR EVET

24. MRG/BT Lomber Ponksiyon Negatif Pozitif Menenjit Diğer Tümör Enfeksiyon Tüberküloz Nörosistosarkozis Abse Hidrosefali Şant disfsiyonu Spontan İK kanama Astrositom Medullablastom

25. Anormal Nörolojik Bulgular Ateş MRG/BT EVET HAYIR

26. Ateş EVET HAYIR Hikayeyi Gözden Geçir Meningeal Bulgular Migren Hipertansiyon Stres Baş Ağrısı Konversiyon (+) (-) Sinüzit Farenjit Otit Viral enfeksiyon LP Menenjit

27. ANORMAL FİZİK MUAYENE BULGULARI VE İLİŞKİLİ TANILAR

28. ANORMAL FİZİK MUAYENE BULGULARI VE İLİŞKİLİ TANILAR

29. ANORMAL FİZİK MUAYENE BULGULARI VE İLİŞKİLİ TANILAR

30. ANORMAL FİZİK MUAYENE BULGULARI VE İLİŞKİLİ TANILAR

31. ANORMAL FİZİK MUAYENE BULGULARI VE İLİŞKİLİ TANILAR

32. Baş ağrısı ile acil servise başvuran çocukta radyolojik inceleme endikasyonları Anormal nörölojik bulguların eşlik etmesi (papil ödem, kraniyal sinir ve motor anormallikler) Sabah erken dönemde başlayan ve/veya uykudan uyandıran baş ağrısı Konfüzyon, oryantasyon bozukluğu epizotları gibi KİBAS bulgularının eşlik etmesi Ventrikülo-peritoneal şant varlığı Yakın zamanda travma öyküsü 3 yaş altında olma Baş ağrısından dolayı anne-babada aşırı tedirginlik

33. PRİMER TEKRARLAYAN BAŞ AĞRILARI • Baş ağrıları primer ve sekonder olmak üzere de gruplandırılır • Sekonder baş ağrısında altta yatan bir patoloji (sinüzit, tümör, hidrosefali, VP şant disfonksiyonu) mevcuttur. • Primer baş ağrıları ise allta yatan organik patoloji olmaksızın tekrarlama özelliği olan ağrılardır. • Çocuklarda en sık görülen primer tekrarlayan baş ağrıları:

34. Uluslararası Baş Ağrısı Sınıflandırması [InternationalClassification of HeadacheDisorders-ICHD-II] (2004) 1.MİGREN 1.1. Aurasız Migren 1.2. Auralı Migren 1.2.1 Özgün Auralı Migren 1.2.2 Özgün Auralı, Migrene Benzemeyen Baş Ağrısı 1.2.3 Baş Ağrısız Özgün Aura 1.2.4 Ailesel Hemiplejik Migren (AHM) 1.2.5 Sporadik Hemiplejik Migren 1.2.6 Baziler Migren

35. 1.1. Aurasız Migren (Yaygın Migren, HemikraniyaSimpleks) Tanımı: ICD-II’ye göre ataklar şeklinde ortaya çıkan, 4-72 saat (erken çocuklukta 1-48 saat) süren, genellikle tek taraflı, zonklayıcı, orta veya şiddetli, günlük bedensel hareketlerle artış gösteren, fotofobi ve/ veya fonofobi yada bulantı ve/veya kusmanın eşlik ettiği tekrarlayıcı bir baş ağrısı hastalığıdır.

36. Tanı Ölçütleri: (aşağıda “ * ” ile işaretlenen noktalar çocukluk çağı migren tanısının erişkinlerden farklı olan yanlarını göstermektedir.) A. B-D ölçütlerine uyan en az 5 atak varlığı B. 4-72 saat süren baş ağrısı atakları (tedavi edilmiş olsun ya da olmasın) (*erken çocukluk döneminde 1-72 saat süren baş ağrısı atakları, 15 yaş üstü çocuklarda süre için erişkindeki gibi 4-72 saat geçerli) C. Baş ağrısı atakları aşağıdaki özelliklerden en az ikisini taşımalıdır: 1. Tek taraflı (* tek taraflı veya iki taraflı frontotemporal yerleşim) 2. Zonklayıcı özellikte 3. Orta ya da ağır şiddetli 4. Günlük bedensel hareketlerle şiddetlenme (yürümek, merdiven çıkmak gibi) D. Baş ağrısı sırasında aşağıdakilerden en az birisi bulunmalıdır: (* bu durum, çocuğun ifadesi şart olmaksızın, davranışlarından da anlaşılabilir) 1. Bulantı ve /veya kusma 2. Fotofobi ve fonofobi E. Başka bir organik hastalık işareti olmamalı

37. Auralı Migren (Klasik Migren, Oftalmik, Hemiparestezik Migren) Tanımı: Klasik migren yerine kabul edilmişauralı migren tanısı için,geri dönüşümlü fokal nörolojik belirtilerin, 5-20 dakikadan fazla ve 60 dakikadan az sürdüğü, tekrarlayıcı ataklarla karakterize baş ağrısı hastalığıdır. Aura belirtilerini genellikle aurasız migren tipi baş ağrısı izler.

38. Auralı Migren Tanı Ölçütleri A. B ölçütlerini dolduran en az 2 atak olmalı B. Aşağıda belirtilen 4 özellikten en az 3 tanesi olmalı: 1. Bir ya da daha fazla sayıda, tümüyle geri dönüşümlü olan ve fokal serebral kortikal ve/veya beyin sapı fonksiyon bozukluğuna işaret eden aura belirtilerinin olması 2. Dört dakikadan daha uzun sürede yavaş yavaş gelişen en az bir aura belirtisi ya da 2 veya daha fazla sayıda birbiri ardı sıra gelişen belirtiler 3. Aura belirtileri 60 dakikadan uzun sürmemeli 4. Baş ağrısı, aurayı takiben 60 dakika içinde gelişmeli (baş ağrısı aura olmadan önce veya aura ile birlikte başlamış olabilir) C. Organik hastalık işareti olmamalı

39. Özgün Auralı Migren Tanımı: Özgül aura, görsel ve/veya duyusal ve/veya konuşma ile ilgili belirtilerden oluşur. Tanı Ölçütleri A. B-D ölçütlerini tamamen dolduran en az iki atak olmalı B. Kas gücü kaybı olmaksızın aura aşağıdaki özelliklerden en az birini taşımalı: 1. Tamamen geri dönüşümlü pozitif belirtileri (ışık titremeleri, noktalar ya da çizgiler) ve/veya negatif belirtileri (görme kaybı) içeren görsel belirtiler 2. Tamamen geri dönüşümlü pozitif özellikleri (toplu iğne ve iğne) ve/veya negatif özellikleri (uyuşukluk) kapsayan duyusal belirtiler 3. Tamamen geri dönüşümlü (disfazik) konuşma bozukluğu

40. Özgün Auralı Migren C. Aşağıdakilerden en az iki tanesi olmalı: 1. Homonim görsel belirtiler ve/veya tek yanlı duyusal belirtiler 2. Beş dakika veya daha fazla sürede gelişen en az bir aura belirtisi ve/veya daha fazla sürede ard arda gelişen farklı aura belirtileri 3. Her belirti 5-60 dakika sürmeli D. Aura sırasında veya aurayı izleyen 60 dakika içinde aurasız migren için olan tüm B-D ölçütlerini taşıyan baş ağrısı E. Başka bir organik hastalık işareti olmamalı

41. 2. Epizodik Gerilim Tipi Baş Ağrıları (EGBA ) Tanım: Dakikalar-günler süren baş ağrısı atakları vardır. Ağrı iki taraflı, basınç ya da sıkıştırıcı vasıflı ve hafif-orta şiddetlidir. Günlük bedensel hareketlerle şiddetlenmez. Bulantı yoktur, fotofobi ya da fonofobi olabilir. GBA en sık görülen baş ağrısı tipidir. GBA gerek sıklık, gerekse şiddet bakımından çok değişkenlik göstermekte; nadir ve kısa baş ağrısı ataklarından, sık ve genellikle sürekli olan kısıtlayıcı baş ağrıları şeklinde de karşımıza çıkabilmektedir.

42. 2. GERİLİM TİPİ BAŞ AĞRILARI • Sık Olmayan Epizodik Gerilim Tipi Baş Ağrıları (EGBA) • Perikraniyal Kasların Bozukluğu ile İlişkili Sık Olmayan EGBA • Perikraniyal Kasların Bozukluğu Olmaksızın Sık Olmayan EGBA • Sık EGBA • Perikraniyal Kasların Bozukluğu ile İlişkili Sık EGBA • Perikraniyal Kasların Bozukluğu Olmaksızın Sık EGBA

43. 2.3. Süreğen Gerilim Tipi Baş Ağrısı (SGBA) 2.3.1 Perikraniyal Kasların Bozukluğu ile İlişkili SGBA 2.3.2 Perikraniyal Kasların Bozukluğu Olmaksızın SGBA 2.4. Olası Gerilim Baş Ağrısı 2.4.1 Olası Sık Olmayan Epizodik GBA 2.4.2 Olası Sık Olan Epizodik GBA 2.4.3 Olası Süreğen GBA

44. Sık Olmayan Epizodik GBA Tanı Ölçütleri A. B-D’ yi tam karşılayan ayda 1 günden az (<12 gün/yıl) olan en az 10 atak B. Baş ağrısı 30 dk- 7 günde sonlanacak C. Aşağıdakilerden en az 2 tanesinin olması: 1. İki taraflı yerleşim 2. Basınç/sıkıştırıcı vasıflı 3. Hafif-orta şiddetli 4. Günlük bedensel hareketlerle kötüleşmez D. Aşağıdakilerden 2’ sinin olması 1. Bulantı ya da kusmanın olmaması 2. Fotofobi ya da fonofobinin olması E. Başka bir organik bozuklukla ilişkili olmamalı

45. OLGU SUNUMU-1 15 yaşında kız hasta 2 yıldır olan baş ağrısı şikâyeti ile başvurdu. Baş ağrısı haftada 4 kez orta-şiddette, zonklayıcı karakterde, 1- 3 saat süren, genellikle öğleden sonra olan, bedensel aktivite, uykusuzluk ile artan, istirahat ile azalan, ağrı sırasında ışıktan rahatsızlık (+), sesden rahatsızlık(+), mide bulantısı (+), kusma (-), baş dönmesi (+) ve zaman zamanda baş ağrısı öncesinde gözlerde ışık çakması, bulanık görme şikâyeti oluyormuş. Ayrıca, ailede benzer başağrısı öyküsü mevcutmuş.

46. Fizik muayenede: TA:110-70 mmHg, göz dibi muayenesi normal, nörolojik defisit yok • EEG: Hemisfer arka yarılarında zemin ritminde yavaşlama mevcut • KR MR normal • Tanı:Auralı migren • Tedavi:SibeliumCapsül 1 x 2 akşam

47. Olgu-2 12 yaş kız hasta son 1 aydır aralıklı baş ağrısı, kusma, ara ara çift görme şikayetleri ile getirildi (baş ağrısı kusma ile azalıyormuş). Fizik muayenesinde: VA: 72 kg (>97p), TA:100/60 mm Hg, papil ödem dışında nörolojik muayenesi normaldi. Kranial MR:Lateral ventriküllerde basıklık

48. Göz dibi muayenesi Papil Ödem Normal göz dibi

49. Tanıya yönelik yapılan lomber ponksiyonda giriş basıncı 45 cm H2O, çıkış basıncı ise 18 cm H2O, BOS mikroskobisinde hücre yok, BOS biyokimyası normaldi.

50. Anamnezden: • Baş ağrısı, bulantı, kusma, çift görme (+) • Fizik muayene: • Papil Ödem • Radyoloji • Kraniyal görüntüleme Lateralventriküllerde basıklık TANI: PSÖDOTÜMÖR SEREBRİ