MODIFICACIONES PATOLÓGICAS DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS

1. MODIFICACIONES PATOLÓGICAS DE LOS RUIDOSRESPIRATORIOS DR.RAGNAR VEGUERIA MAYO 2013

2. Semiogénesis y semiodiagnóstico • Modificaciones patológicas de la intensidad. • – Modificaciones patológicas del tono. • – Modificaciones patológicas del timbre. • – Modificaciones patológicas del ritmo

3. Modificaciones patológicas de la intensidad La intensidad del murmullo vesicular puede ser de tres tipos: • 1. Respiración fuerte (exagerada, pueril o suplementaria). • 2. Respiración débil. • 3. Respiración nula.

4. Modificaciones patológicas de la intensidad Respiración fuerte. En ella hay un aumento de la intensidad sin modificación del tono y el timbre. Refleja la sobreactividad funcional del pulmón cercano a la zona enferma o bien la suplencia funcional de un pulmón cuando el otro está afectado. Se escucha en: • Condensaciones: en neumonía, tuberculosis, tumores • Derrames pleurales

5. Modificaciones patológicas de la intensidad Respiración débil. En este caso hay una disminución de la intensidad y su mayor importancia la adquiere cuando es unilateral. Si es bilateral, para poder darle valor como signo de una lesión pleuropulmonar hay que descartar los casos de movilidad deficiente del tórax o de gran grosor de la pared.

6. Modificaciones patológicas de la intensidad Aparece en forma: • Bilateral: obstrucción de las vías aéreas superiores y enfisema pulmonar. • Localizada a un hemitórax: obstrucción extrínseca o intrínseca del bronquio principal de ese lado por tumores, mediastinitis y aneurismas de la aorta. Inmovilización antálgica de un hemitórax. • Circunscrita:neumonía, tuberculosis pulmonar, tumores pleuropulmonares y derrames pleurales.

7. Modificaciones patológicas de la intensidad Respiración nula. Aparece en: grandes derrames, extensas sínfisis pleuropulmonares espesas, neumotórax total, obstrucción bronquial (cáncer) y neumonías masivas que rellenan el bronquio

8. Modificaciones patológicas del tono • Respiración baja o grave (muy rara). • Respiración alta o aguda. Condensación de cualquier tipo no suficientemente grande como para trasmitir el ruido laringotraqueal (soplo tubario). • Adenopatías traqueobronquiales. • Tumores mediastinales. • En estos últimos casos la respiración se hace soplante por trasmisión parcial de las vibraciones glóticas.

9. Modificaciones patológicas del timbre En condiciones patológicas el timbre suave del murmullo vesicular se transforma en áspero, granuloso, seco. • Respiración ruda. No es más que una mezcla de murmullo vesicular y soplo glótico, Aparece en: • Condensación pulmonar incipiente. • Bronquitis, en este caso es pasajera y movible

10. SOPLOS PULMONARES Los soplos pulmonares no son más que el soplo glótico trasmitido por un proceso patológico más allá del territorio torácico donde normalmente debe oírse y que sufre, por lo tanto, las modificaciones de la lesión que lo causa. Se originan por el pasaje del aire a través de un conducto o apertura.

11. SOPLOS PULMONARES El soplo glótico se altera en la forma siguiente: – Si sufre pequeñas modificaciones, constituye el soplo tubario. – Si adquiere timbre hueco en el interior de una cavidad que actúa como cámara de resonancia, se denomina soplo cavitario. – Si adquiere timbre musical o metálico en el interior de una gran cavidad aereada o de un neumotórax, recibe el nombre de soplo anfórico.

12. Soplo tubario Semiogénesis o fisiopatología. Condensaciones pulmonares que sustituyen el parénquima pulmonar normal (mal conductor) por tejido denso y uniforme (buen conductor). Condiciones necesarias: l. Condensación superficial o próxima a la superficie. 2. Profundidad de la lesión que llegue a los bronquios de 3 mm. 3. Volumen suficiente de la lesión. 4. Buena ampliación torácica. 5. Permeabilidad bronquial.

13. Soplo tubario Soplo tubario, esquema de dos condensaciones pulmonares: a, condensación superficial que no alcanza los bronquios de 3 mm de diámetro; no hay por lo tanto trasmisión del soplo bronquial; b, condensación profunda que sí origina soplo tubario

14. Soplo tubario Semiografía. Se caracteriza por: 1. Intensidad: variable, generalmente grande, “se mete por el oído”. 2. Tono: agudo, más que el glótico por ser trasmitido el soplo glótico por bronquios más finos. 3. Timbre: rudo (semejante a soplar por un tubo hueco), pero menos áspero que el soplo glótico

15. Soplo tubario Semiodiagnóstico. Se presenta en: • 1. Neumonía. • 2. Bronconeumonía pseudolobular. • 3. Tuberculosis pulmonar (neumonía caseosa). • 4. Adenopatías traqueobrónquicas. • 5. Cáncer del pulmón (sin obstrucción bronquial). • 6. Tumores mediastinales.

16. Soplo pleural Es una variante del soplo tubario que aparece cuando existe una condensación atelectásica del pulmón por un derrame pleural. Semiografía. Suave, velado, lejano, espiratorio, agudo como al pronunciar las letras E, I. Semiodiagnóstico. Aparece en: • 1. Límite superior de derrames medianos. • 2. Toda la extensión de los derrames en láminas. No se observa en pequeños ni en grandes derrames.

17. Soplo cavernoso Sinonimia. Soplo cavitario. Semiogénesis o fisiopatología. Soplo tubario que modifica su timbre y tono en presencia de una cavidad superficial de paredes lisas de 4 cm de diámetro y con bronquio permeable. Las condensaciones pericavitarias favorecen la aparición del soplo.

18. Soplo cavernoso Semiodiagnóstico. Aparece en: 1. Cavernas tuberculosas. 2. Abscesos pulmonares (vacíos). 3. Bronquiectasias:

19. Soplo anfórico Semiogénesis o fisiopatología. Es un soplo tubario modificado por una cavidad pulmonar superficial de más de 6 cm de diámetro, de paredes lisas y tensas, vacías y con bronquio permeable. O bien, modificado por la cavidad de un neumotórax a tensión cuando este se comunica con un bronquio. • Semiografía. Tiene las características siguientes: • 1. Intensidad: débil, aunque más fuerte en inspiración. • 2. Tono: grave. • 3. Timbre: metálico. • Se imita soplando por el cuello de un garrafón o ánfora; a veces se oye haciendo toser al enfermo.

20. Soplo anfórico Suele aparecer en: 1. Grandes cavernas, sobre todo tuberculosas. 2. Neumotórax: parcial o total, donde aparece al aumentar la presión pleural o cuando existe fístula pleuropulmonar. 3. Hidroneumotórax.

21. RUIDOS ADVENTICIOS O SOBREAGREGADOS Concepto y semiogénesis No son más que ruidos agregados que se presentan en una o en las dos fases de la respiración. En general, los ruidos adventicios se dividen en extrapulmonares e intrapulmonares.

22. RUIDOS ADVENTICIOS O SOBREAGREGADOS Los ruidos extrapulmonares corresponden generalmente a la trasmisión de ruidos provocados por el deslizamiento de la pleura visceral sobre la parietal cuando ambas, o una de ellas, se encuentran afectadas por un proceso patológico; pueden ser: 1. Frotes o roces pleurales. 2. Frotes o roces pleuropericardiacos (raros). 3. Crujidos musculares.

23. RUIDOS ADVENTICIOS O SOBREAGREGADOS Los ruidos intrapulmonares se producen generalmente por el paso del aire sobre las secreciones del árbol bronquial; pueden ser: 1. Estertores húmedos: crepitantes o subcrepitantes. 2. Estertores secos: roncos y sibilantes.

24. RUIDOS ADVENTICIOS O SOBREAGREGADOS

25. Ruidos adventicios extrapulmonares Son ruidos intensos que semejan: a) Frote de correa nueva. b) Ruido del pergamino u hoja de papel de seda que se estruja entre los dedos. c) Ruido del hielo picado que se comprime con las manos. 2. Aparecen en diversas regiones del tórax, pero preferentemente en los laterales; son fijos y audibles en el mismo lugar; desaparecen cuando se produce el derrame. 3. Se oyen en los dos tiempos de la respiración. 4. Suministran una vibración especial llamada roce pleural palpable o frémito pleural. 5. Aumentan con la presión; no se modifican con la tos,la respiración o la expectoración

26. Ruidos adventicios extrapulmonares 1. Pleuritis seca. Casi siempre de etiología tuberculosa. En ella a veces los roces son muy discretos y llevan el nombre de rugosidades pleurales. 2. Pleuresías con derrame

27. Ruidos adventicios intrapulmonares Estertores :Ruido que produce el paso del aire durante la respiración, al atravesar líquidos que se hallen en el interior de la luz de los bronquios, o bien cuando este aire pasa por un conducto estrechado, será un estertor. Existen dos tipos de estertores: II. Estertores secos, vibrantes o sonoros: a) Roncos (ronquidos). b) Sibilantes. II. Estertores húmedos, mucosos o burbujosos: a) Crepitantes. b) Subcrepitantes. c) Cavernosos.

28. Estertores secos A. Estertores roncos (ronquidos). Primera variedad de los estertores secos; están constituidos por ruidos adventicios de tono grave de gran intensidad, que se perciben por el propio paciente y a distancia.

29. Estertores secos Semiogénesis o fisiopatología Los estertores roncos son provocados por el paso del aire a través de los estrechamientos de la luz de los bronquios de mediano y grueso calibres por: • a) Tumefacción inflamatoria de la mucosa. • b) Secreciones viscosas y adherentes. • c) Compresiones bronquiales extrínsecas. • d) Obstrucción bronquial intrínseca.

30. Estertores secos Semejan: a) El ronquido de un hombre que duerme. b) La nota de un contrabajo. 2. Se les oye en todas las regiones del tórax; por tanto, son movibles y cambiantes. 3. Aparecen en los dos tiempos de la respiración, especialmente en la espiración. 4. Dan lugar a una vibración palpable característica llamada frémito bronquial. 5. No son afectados por la presión, pero se modifican o desaparecen por la respiración, la tos y la expectoración.

31. Estertores secos 1. Se observan con frecuencia en el período inicial de las bronquitis agudas acompañando a los estertores sibilantes y después son reemplazados por estertores húmedos. 2. También se presentan en las formas secas de las bronquitis crónicas. 3. Por último, en las compresiones u obstrucciones bronquiales de distintas naturaleza y localización.

32. Estertores secos B. Estertores sibilantes Semiogénesis o fisiopatología Son provocados por el estrechamiento de la luz bronquial en los bronquios finos, a causa de secreciones viscosas o adherentes. También, por espasmo de los múscular y edema en los bronquios finos como sucede en el asma al comienzo de la crisis.

33. Estertores secos Semiografía 1. Ruido continuo de tonalidad aguda que recuerda: a) El silbido del aire al pasar violentamente por la hendidura de una puerta. b) El canto de algunos pájaros. 2. Se oyen en toda la superficie del tórax y su intensidad permite a veces oírlos a distancia, por el propio enfermo y quienes lo rodean. 3. Son movibles y cambiantes, aunque menos que los roncos. 4. Aparecen en los dos tiempos de la respiración, sobre todo en la espiración. 5. A veces se pueden palpar frémitos bronquiales. 6. No se modifican por la presión, pero sí por la tos, la respiración y a veces desaparecen con la expectoración.

34. Estertores secos Estos estertores aparecen comúnmente en: 1. El asma. Por espasmo de los músculos de Reisseisenal que acompañan el edema de la mucosa y las secreciones viscosas y adherentes. 2. Las bronquitis agudas. En el período de crudeza cuando alcanzan a los bronquios finos. 3. Las formas secas de bronquitis crónicas. 4. Las compresiones u obstrucciones de bronquios finos.

35. Estertores húmedos, mucosos o burbujosos Estertores crepitantes. Mecanismo de producción. El estertor crepitante es el estertor alveolar por excelencia. Tres causas pueden determinarlo: 1. El desprendimiento de las paredes alveolares de los moldes fibrinoleucocitarios que los llenan, como ocurreen la neumonía. 2. La movilización con la inspiración de trasudados alveolares fluidos como ocurre en la insuficiencia cardiaca y con mayor intensidad en el edema agudo pulmonar. 3. El desplazamiento de las paredes alveolares colapsadas como ocurre en la atelectasia

36. Estertores húmedos, mucosos o burbujosos Semejan: 1. Son ruidos breves, pequeños y finos, iguales entre sí en intensidad y duración, regularmente espaciados. Se comparan con el ruido de la sal que crepita a un calor suave en una vasija de hierro, Se imitan frotando cabellos cerca del oído. Parecen proyectarse en el oído como estallidos de pequeños cohetes.

37. Estertores húmedos, mucosos o burbujosos 2. Se perciben en el sitio en que aparece la lesión y aunque desaparezcan por algún tiempo siempre reaparecen en el mismo lugar, lo que le da valor diagnóstico. 3. Es importante el momento de la respiración en que aparecen. Se oyen solo en la inspiración, a veces únicamente en la segunda mitad o último tercio de esta. 4. No dan sensaciones palpatorias. 5. No sufren modificaciones por la presión, la respiración, la tos y la expectoración; desaparecen por breves momentos; reaparecen en el mismo punto.

38. Estertores húmedos, mucosos o burbujosos Semiodiagnóstico 1. Neumonía. 2. Bronconeumonía. 3. Edema o estasis pulmonar (insuficiencia cardiaca aguda y crónica). 4. Corticopleuritis.

39. Estertores húmedos, mucosos o burbujosos B. Estertores subcrepitantes Semiogénesis o fisiopatología Son ocasionados por el estallido de burbujas de aire en las secreciones de la luz bronquial o bien por el choque de estas secreciones y las corrientes de aire del árbol respiratorio. Aparecen siempre que existen secreciones fluidas en los bronquios, las cuales pueden provenir de los propios bronquios, de otros procesos patológicos del tórax o del abdomen que se han fraguado camino hacia la luz bronquial

40. Estertores húmedos, mucosos o burbujosos Son llamados estertores mucosos; dan la sensación de gran humedad. Se oyen irregularmente espaciados, más gruesos y desiguales que los crepitantes. Se dividen según el grosor de las burbujas en finos, medianos y gruesos: a)Gruesos. Semejan el ruido producido al soplar por un absorbente dentro de un recipiente lleno de agua. b) Finos. Se confunden a veces con los crepitantes. c) Medianos. Son intermedios entre los dos anteriores.

41. Estertores húmedos, mucosos o burbujosos 2. El sitio en que aparecen es muy variable; por tanto, son muy movibles y cambiantes. 3. Aparecen en ambos tiempos de la respiración, sobre todo en la espiración. 4. Solo en condiciones excepcionales dan sensaciones palpatorias. 5. No sufren variaciones por la presión, pero la tos y la expectoración los hacen aparecer o desaparecer.

42. Estertores húmedos, mucosos o burbujosos Las afecciones en que suelen aparecer son: 1. Hemoptisis. 2. Evacuación de abscesos pleuropulmonares, mediastínicoso abdominales por vómica, o bien drenaje de una supuración propia de los bronquios, los pulmones o la pleura. 3. Bronquitis aguda en período de cocción. Si en estos casos escuchamos subcrepitantes finos, debemos presumir la inminencia de una alveolitis, o sea, una bronconeumonía. 4. Neumonía en vías de resolución. 5. Bronconeumonía. 6. Tuberculosis pulmonar

43. Estertores húmedos, mucosos o burbujosos C. Estertores cavernosos Semiogénesis o fisiopatología • Es igual que el subcrepitante fino, pero las gruesas burbujas le imprimen dentro de una cavidad el timbre cavernoso que acompaña al soplo cavitario. La cavidad puede ser también un bronquio grueso con secreciones de origen variado como sucede en el síndrome pseudocavitario, sobre todo en el espacio interescapulovertebral.

44. PARAMOS O SEGUIMOS