Diagnóstico Diferencial dos Sangramentos da Segunda Metade da Gestação

1. Universidade Federal do Rio Grande do NorteCentro de Ciências da SaúdeDepartamento de TocoginecologiaEstágio em Tocoginecologia I Diagnóstico Diferencial dos Sangramentos da Segunda Metade da Gestação Dda. Alyssa Carvalho Dda. Juliana Caldas Dda. Lívia Spinelli

2. Descolamento Prematuro da Placenta - DPP

3. DPP • CONCEITO: • Separação da placenta antes da expulsão fetal; • Gestações maiores que 20 semanas; • Placenta normalmente inserida no corpo uterino;

4. DPP- EPIDEMIOLOGIA • Incidência: 0.5% a 3,5% • 50% antes do TP, 40% dilatação e 10% no período expulsivo; • 10 x de novo episódio em gravidez subsequente; • 20x se dois episódios anteriores; • Mortalidade fetal: 90% • Mortalidade materna: 3%

5. DPP: ETIOLOGIA Placenta circunvalada Tabagismo/ Álcool /drogas ilícitas DPP anterior Multiparidade Desnutrição Materna/Deficiência de ác. Fólico idade • Síndromes hipertensivas • Fatores mecânicos traumáticos • Brevidade do cordão relativa ou absoluta • Versão fetal externa • Retração uterina intensa • Miomatose uterina • Torção do útero gravídico • Hipertensão da veia cava inferior por compressão uterina

6. DPP- FISIOPATOLOGIA • CÍRCULO VICIOSO: Hemorragia decidual  hematoma retroplacentário  formação de “cratera”  deslocamento. • 20% Hemorragia oculta; • 80% Hemorragia externa; • Hemoâmnio; • Ruptura de membranas.

9. Hematoma retroplacentário

10. DPP- FISIOPATOLOGIA • Contratilidade uterina: • Hipertonia por taquissistolia + hipertonia autêntica; • Desarranjo cito-arquitetural  hipotonia  útero de Couvelaire. • Sofrimento e morte fetal: • respiração, hipertonia uterina, anemia aguda materna e hemorragia fetal. • Discrasia sanguínea: • Coágulo retroplacentário + CIVD  consumo de fatores de coagulação + ativação da fibrinólise  incoagulabilidade.

11. DPP-CLÍNICA Dor a palpação uterina; Pulso paradoxal de Boero; Hipertonia uterina (útero lenhoso); Toque vaginal: colo imaturo, bolsa íntegra e tensa. COMPLICAÇÕES!! • Assintomática; • Dor abdominal aguda; • Evolução para o TP; • Sangramento vaginal escuro e discreto; • HipertensãoHipotensão; • Hipertonia uterina; • Sofrimento fetal grave e precoce;

12. DPP-DIAGNÓSTICO • Clínico! • Grau I (leve): assintomático. • Grau II (intermediário): sinais clássicos de DPP. • Grau III (grave): óbito fetal. • III A: sem coagulopatia; • III B: com coagulopatia. • USG: Hematoma retroplacentário, afastar placenta prévia. • Hemograma ( coagulopatia).

13. DPP-AVALIAÇÃO • Tempo de evolução; • Estado geral materno e rastreio das complicações; • Comprometimento fetal; • Evolução do trabalho de parto;

14. DPP- TTT • Amniotomia e ocitocina; • Via de parto: feto vivo? A via mais rápida... • Tratamento da discrasias sanguíneas e distúrbios hemorrágicos: HTA?

15. Placenta Prévia

16. Introdução • É a implantação de qualquer parte da placenta no segmento inferior do útero após 28 semanas de gestação. • Classificação: • PP completa ou total; • PP parcial; • PP marginal. • Incidência: 0,5 a 1%.

17. Classificação PP completa ou total PP parcial PP marginal

18. Fatores de risco • Idade (>40 anos); • Multiparidade; • Danos endometriais/miometriais; • Endometrites; • Placentas grandes; • Tabagismo.

19. Fisiopatologia • Decidualização pobre do útero; • Alterações inflamatórias ou atróficas do endométrio; • Vascularização defeituosa; • Hipertrofia compensatória.

20. Diagnóstico Quadro clínico • Sangramento vermelho rutilante espontâneo – ausência de esforços físicos ou traumatismos; • Indolor; • Final do 2° trimestre ou ao longo do 3° trimestre • Útero normotônico; • Boa vitabilidade fetal; • Não realizar toque vaginal!!!

21. Diagnóstico • USG (confirmatório): • Localização placentária. • Outros: • Dooplerfluxometria; • RNM.

22. Conduta • Depende da IG, intensidade do sangramento e tipo de inserção. • Expectante (< 36 semanas) • Avaliação Laboratorial (hemograma/coagulograma/eas) • USG (IG, Apresentação e PBF) • Corticoterapia(26 a 34 semanas)

23. Conduta Ativa • A via de parto depende do tipo de inserção: • PP total: sempre cesariana; • PP parcial: cesariana, com poucas exceções; • PP marginal: vaginal com amniotomia precoce Em caso de sangramento vaginal intenso, a via de parto é sempre a cesariana.

24. Complicações • Acretismo placentário; • Atonia pós-parto e hemorragia; • Infecção puerperal; • Lacerações do trajeto; • Distócia de parto; • Parto prematuro; • Amniorrexe prematura; • Apresentações anômalas; • Discinesias uterinas.

25. Prognóstico • Mortalidade materna: não expressiva; • Mortalidade fetal perinatal: • Prematuridade; • Maior incidência de malformações fetais.

26. Inserção Anômala da Placenta • Acretismo placentário • Qualquer implantação placentária na qual há aderência anormalmente firme à parede uterina. • Incidência: 1:2500 partos • Classificação: • Placenta Acreta: as vilosidades penetram profundamente no endométrio. É a mais comum. • Placenta Increta: as vilosidades penetram no miométrio. • Placenta Percreta: as vilosidades alcançam a serosa e órgãos vizinhos.

27. Inserção Anômala da Placenta • Fatores de Risco • Placenta prévia; • Implantação no segmento inferior do útero, implantação sobre uma cicatriz de cesariana prévia ou outras incisões uterinas prévias; • Curetagens uterinas de repetição • Idade Materna (> 40 anos); • Multiparidade • Defeitos endometrias; • Leiomiomas submucosos • Tabagismo

28. Inserção Anômala da Placenta • Manifestações clínicas • Hemorragia profusa – no momento da tentativa de descolamento placentário • Diagnóstico • USG • Dopplerfluxometria • RNM • Em geral é feito no momento da extração placentária • Complicações • Hemorragia maciça • CIVD • SARA • Falência Renal

29. Inserção Anômala da Placenta • Conduta: • Acreta: retirada manual da placenta seguida de curetagem/ HTA • Increta: HTA • Percreta (HTA, Metrotexate)

30. Rotura Uterina

31. Rotura Uterina • É uma das complicações mais graves da gestação; • Relacionada à assistência ao parto; • Consiste no rompimento parcial ou total do miométrio na gestação ou no trabalho de parto (TP).

32. Rotura Uterina • Classificação: • Rotura Uterina Parcial: • Preserva a serosa; • Associa-se a deiscência de cicatriz uterina; • Assintomática. • Rotura Uterina Total: • Espontânea ou traumática;

34. Rotura Uterina • Fatores de Risco: • Cirurgia miometrial; • Trauma uterino; • Malformação congênita; • Outros: adenomiose, doença trofoblástica gestacional, secundamento patológico, desnutrição, multiparidade, manobra de Kristeller, uso de ocitócitos e prostaglandinas na indução do parto.

35. Rotura Uterina • Contra-indicações à indução do parto em gestantes com cersárea anterior: • Cesariana anterior com incisão corporal; • Ausência de informações sobre a vitalidade fetal; • Apresentações anômalas; • Placenta prévia total; • Rotura uterina prévia; • Múltiplas incisões uterinas; • Desproporção feto-pélvica.

36. Rotura Uterina na Gravidez • Quadro clínico: • Gestações iniciais: • Quadro de abdome agudo: dor intensa, hemorragia e irritação peritoneal. • Diagnóstico diferencial com prenhez ectópica. • Na segunda metade da gestação: • Quadro brando. • Dor hipogástrica associada à metrorragia. • Exame físico: duas massas (útero e feto). Os batimentos são inaudíveis. Evolui com óbito fetal.

37. Rotura Uterina na Gravidez • Tratamento: • Laparotomia exploradora imediata. • Em nulíparas: rafia simples em dois planos. • Multíparas: histerectomia total ou subtotal. • Antibioticoterapia profilática. • Hemotransfusão.

38. Rotura Uterina no Parto • Quadro clínico: • Iminência de rotura ou Síndrome de Bandl-Frommel: • Contrações vigorosas e dolorosas. • Sinal de Bandl: palpação de revelo que separa o corpo uterino do segmento inferior na altura da cicatriz umbilical. • Sinal de Frommel: palpação dos ligamento redondos na face ventral do útero. • Alterações na frequência cardíaca fetal.

39. Rotura Uterina no Parto • Sinais de rotura uterina consumada: • Dor súbita e lancinante em hipogástrio. • Parada do trabalho de parto. • Sinal de Clark: enfisema subcutâneo. • Sinal de Reasens: subida da apresentação.

40. Rotura Uterina no Parto • Tratamento: • Identificar a iminência de rotura. • Uterolíticos para controle da distensão do útero. • Se há suspeita: intervenção cirúrgica imediata.

41. Rotura da Vasa Prévia

42. Rotura da vasa prévia • O que são vasos prévios?

43. Rotura da vasa prévia • Quadro clínico: • Pode-se palpar vaso fetal nas membranas. Essa compressão pode causar alteração na frequência cardíaca fetal. • Hemorragia pré-parto ou intraparto (amniorrex ou amniotomia) • Esfregaço de sangue (Wright): hemácias nucleadas.

45. Rotura da vasa prévia • Fatores de risco: • Inserção marginal do cordão umbilical. • Placenta bilobadas. • Placenta suscenturiada. • Inserção velamentosa.

46. Rotura da vasa prévia • USG com dopplerfluxometria: placenta baixa, bilobada, suscenturiada e gravidez por técnica de reprodução assistida. • Prognóstico: artéria umbilical ou veia umbilical. • Interrupção da gestação por via alta após 36 semanas (não há consenso).

47. Rotura do Seio Marginal

48. Rotura do Seio Marginal • Consiste na extrema periferia do espaço interviloso. • Episódios de sangramento indolor, de pequena quantidade e vermelho-vivo. • É considerado a maior causa de sangramento da gravidez avançada. • Diagnóstico: avaliação histopatológica da placenta.

49. QUESTÕES

50. QUESTÃO 1 • Primigesta 37 semanas de gestação trazida ao PS com dor abdominal e sangramento vaginal há 30 minutos. PA de 90X60mmhg, hipertonia uterina, BCF=100. Exame especular: sangramento escuro pelo orifício externo do colo. Ao toque: colo grosso pérvio para 3cm. Diante do caso, a hipótese diagnóstica e a melhor conduta para o caso são: