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ANTITROMBÓTICOS PERIOPERATORIOS

ANTITROMBÓTICOS PERIOPERATORIOS. HEMORRAGIA. TROMBOSIS. Publicación de los 81 hematomas medulares relacionados con la anestesia intra/peridural. Tomado de:Vandermeulen EP (Anesth Analg 1994) y Tyagy A (Eur J Anaesth 2002). Hematomas medulares y anestesia espinal.

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ANTITROMBÓTICOS PERIOPERATORIOS

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  1. ANTITROMBÓTICOS PERIOPERATORIOS HEMORRAGIA TROMBOSIS

  2. Publicación de los 81 hematomas medulares relacionados con la anestesia intra/peridural Tomado de:Vandermeulen EP (Anesth Analg 1994) y Tyagy A (Eur J Anaesth 2002)

  3. Hematomas medulares y anestesia espinal Número de casos publicados: 81 Anestesia: peridural 57 (70,4%) intradural 23 (28,4%) combinada 1 (1,2%) Coagulopatía o tratamiento anticoagulante: 54 (66,7%) Tomado de:Vandermeulen EP (Anesth Analg 1994) y Tyagy A (Eur J Anaesth 2002)

  4. Riesgo de hematoma tras anestesia medularNociti JR. ESRA 2002 EPIDURAL INTRADURAL 1/200.000 Sin anticoagulantes 1/320.000 1/100.000 Heparina (>1h postanestesia) 1/150.000 Heparina perioperatoria 1/70.000 1/100.000 Anticoagulantes y punción traumática 1/8.700 1/13.000 1/8.500 Asociación de antitrombóticos 1/12.000

  5. Medicación y hematoma medular tras anestesia espinal Hematomas medulares 81 Medicación antitrombótica 44 (54,3%) No medicación 37 (45,7%) Heparina 30 Anticoagulantes orales 5 Antiagregantes plaquetarios 4 Dextrano 1 Trombolíticos 1 Asociaciones 3 Tomado de:Vandermeulen EP (Anesth Analg 1994) y Tyagy A (Eur J Anaesth 2002)

  6. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Dosis Duración Complicaciones Aspirina 75-350 mg 7-10 días Gastrointestinales Ticlopidina 250 mg/12h 7-10 días Neutropenia (2,5%) (Tiklid) Clopidrogel 75 mg/día 7-10 días (Plavix) Dipiridamol 200 mg/12h 24h Cefalea (Persantin) Trifusal 300-900 mg/día 48h Gastrointestinales (Disgren) Abciximab 0,25 mg/kg 24-48h Hemorragia, (Reopro) + 10 mcg/min IV trombocitopenia

  7. HEMOSTASIA Y ANESTESIA MEDULARVandermeulen EP. Anesth Analg 1994;79:1165

  8. Fármacos que alteran la función plaquetar - AINE - Antibióticos: Betalactámicos (cefoxitina, moxalactam) Carbenicilina Gentamicina Penicilina G (altas dosis) Piperacilina Ticarcilina - Antipsicóticos: Fenotiacinas Antidepresivos tricíclicos - Nitrofurantoína - Inhibidores de la fosfodiesterasa: Aminofilina Paraverina - Otros: Antihistamínicos Furosemida Propranolol Coloides artificiales Anestésicos generales y locales

  9. Hematomas medulares relacionados con la anestesia.Experiencia española Publicaciones en la REDAR: 2 (1998 y 2002) Congreso SEDAR 2001: 7 ESRA local Meeting 2002: 2 (1 publicado en 2002, 1 repetido de SEDAR 2001) TOTAL: 10 CASOS

  10. Hematomas medulares relacionados con la anestesia.Experiencia española AnestesiaAnticoagulanteErroresEvolución 1.- Peridural Dalteparina Si (retirada) Corticoides, Resolución espontánea 2.- Intradural Enoxaparina + Si (dosis altas) Corticoides Ketorolaco Resolución espontánea 3.- Intradural No No Resolución espontánea Corticoides 4.- Intradural AAS (>10 días) No Laminectomía 5.- PL diagnóstica No No Laminectomía 6.- Peridural Enoxaparina + Si (retirada) Corticoides AINE (¿) Resolución espontánea 7.- Peridural No No Laminectomía 8.- Peridural Flaxiparina + Si (Retirada) Laminectomía AAS (>10 días) 9.- Peridural Nadroparina Si (altas dosis + Laminectomía retirada precoz) 10.- Peridural HBPM Si (retirada) Laminectomía

  11. Analgésicos y hemostasia AAS Ketorolaco Ibuprofeno Diclofenaco Paracetamol Metamizol Riesgo hemorrágico

  12. AINE en el periodo perioperatorio.Guías del Royal College of Anaesthetists 1998 1.- “Los AINE aumentan el tiempo de sangría y algunos estudios muestran aumento de las pérdidas hemáticas”. 2.- “La significación clínica de esa tendencia al sangrado no es clara...No debe contraindicar el uso de AINE... No deben administarse antes de la cirugía si hay un riesgo de sangrado intraoperatorio”. 3.- “Es imposible dar recomendaciones claras y significativas sobre la seguridad de los AINE y anestesia peridural...”

  13. ASPIRINA Y CIRUGÍA 1.- La interrupción temporal tiene un riesgo trombogénico teórico que no ha sido bien estudiado. MAXIMO RIESGO: ángor inestable, estenosis del tronco común o de 3 vasos. 2.- No hay ninguna evidencia sobre el intervalo de interrupción adecuado ¿2, 5, 7, 10, 15 días?. 3.- El tiempo de hemorragia tiene escaso valor clínico. 4.- Estudiar factores de riesgo asociados: HBPM...

  14. SUSPENDER PREOPERATORIAMENTE LOS ANTIPLAQUETARIOS 1.- Cirugía mayor 2.- Neurocirugía 3.- Riesgo de la hemorragia (ej. C. Plástica) 4.- Indicación dudosa 5.- Diátesis hemorrágica

  15. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Y ANESTESIA MEDULAR - “El tratamiento antiplaquetario preoperatorio no aumenta el riesgo de hematoma espinal”. - “El tiempo de sangría no está recomendado...” Schneider MC, Caliezi C, Seeberger MD. Acta Anaesthesiol Scand 1997; suppl II:219-221. - “Los antiplaquetarios aislados no aumentan el riesgo...” - “Si se asocian con otros fármacos que afectan la hemostasia puede aumentar el riesgo de hemorragia...” - “No hay ningún test que sirva de guía...” Urmey WF, Rowlingson J. Reg Anesth Pain Med 1998; 23:146-51

  16. Antiagregantes plaquetares y anestesia intra/periduralASRA 1998 1.- Aisladamente no aumentan el riesgo de hematoma 2.- La asociación con heparinas, AO, aumenta el riesgo 3.- El tiempo de hemorragia no es útil

  17. Antiagregantes y anestesia medular.ESRA 2001 No incremento significativo del riesgo de hematoma Riesgo aumentado si se asocian otros fármacos Utilizar las técnicas menos traumáticas Si es posible interrumpir AAS 3 días y los AINE 1-3 días

  18. Antiagregantes y anestesia medularForo español (actualización 2002) “La realización de técnicas locorregionales neuroaxiales no están contraindicadas en los casos de pacientes en tratamiento con un único fármaco antiagregante plaquetario. Cuando el AP sea una tienopiridina... o un antagonista del receptor plaquetario GPII/IIIa... y debido a que en la actualidad no existe suficiente experiencia... no se recomienda la realización de las citadas técnicas anestésicas si no se ha respetado el tiempo de seguridad...”

  19. “Preoperative antiplatelet therapy does not increase the risk of spinal hematoma associated with regional anesthesia” Horlocker TT et al. Anesth Analg 1995;80:303-309

  20. Factores de riesgo de hemorragias espinales tras anestesia medular (n=924)Horlocker TT. Anesth Analg 1995;80:303 % hemorragia menor P Mujeres/varones 25,1/19,6 0,034 >65a/<65 a 25,2/19,7 0,035 PTC/otra cirugía 30,3/19,1 0,002 AAP/no 22,8/22 NS Hematomas/no 31,3/21,1 0,014

  21. Hemorragias espinales leves tras anestesia medular bajo los efectos de antiagregantes n Dosis media (mg) Hemorragias (%) AAS 193 350 24,4 Ibuprofeno 70 800 24,3 Naproxeno 48 1000 25 Diclofenaco 28 150 14,3 Piroxicam 14 20 21,4 Dipiridamol 13 150 30,8 Indomet. 11 100 36,4 Sulindac 8 300 0 Ketorolaco 8 60 25 Sin tratamiento 22 Horlocker TT. Anesth Analg 1995;80:303

  22. CLASP: a randomized trial of low-dose aspirin for the prevention and treatment of pre-eclapsia among 9364 pregnant women. Lancet 1994;343:619-628 Anestesia peridural (n=2783) Aspirina (n=1422) Placebo (n=1361) Hemorragia espinal grave 0 0 Hemorragia espinal leve 46 (3,2%) NS 33 (2,4%)

  23. Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary Embolism Prevention (PEP) trial.Pulmonary Embolism Prevention (PEP) Trial Collaborative Group.Lancet 2000;355:1295. - Estudio aleatorio entre placebo (n=6677) y 160 mg/día de aspirina (n=6679) - Análisis de morbimortalidad y especialmente de complicaciones tromboembólicas o hemorrágicas. - Cirugía: fracturas o prótesis de cadera Ningún hematoma espinal en los 4603 casos de fractura de fémur operados bajo anestesias medulares

  24. ANESTESIA MEDULAR Y ASPIRINA.Encuesta en Gran Bretaña e Irlanda ¿Realizaría una anestesia medular en pacientes tratados crónicamente con aspirina? Intradural Peridural simple Peridural catéter Si (%) 77 63 50 No (%) 7 19 24 Necesidad (%) 16 18 26 Millar FA. Reg Anesth 1996

  25. CONCLUSIONES 1.- El manejo perioperatorio de los AAP depende más de la indicación médica y del tipo de cirugía que de condicionamientos anestésicos. 2.- El AAS y los AINE aislados no contraindican las anestesias medulares si no hay diátesis hemorrágica. Es recomendable una actitud más prudente con las tienopiridinas. 3.- Si debe romperse una asociación de fármacos antitrombóticos debería interrumpirse el que supone un mayor riesgo y un menor beneficio. 4.- Si está justificada la interrupción perioperatoria de un AAP, debe ser lo más breve posible. 5.- Las modificaciones terapéuticas importantes deben ser acordadas entre los médicos implicados en el caso. 6.- Anestesiólogos, cirujanos y enfermería deben estar alerta del riesgo, diagnóstico y tratamiento de los hematomas medulares asociados a la anestesia.

  26. Bibliografía básica - Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J. Anticoagulants and spinal- epidural anesthesia. Anesth Analg 1994;79:1165-77. - Tyagy A, Bhattacharya A. Central neuraxial blocks and anticoagulation: a review of current trends. EJA 2002;19:317-29. - Horlocker T, Wedel DJ. Schoeder DR, Rose SH, Elliot BA, McGregor et al. Preoperative antiplatelet therapy does not increase the risk of spinal hematoma associated with regional anesthesia. Anesth Analg 1995;80:303-9. - Castillo J. Antiagregantes plaquetarios y anestesias medulares. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002;49:52-53. - Llau JV, De Andrés J, Gomar C, Gómez-Luque A, Hidalgo F, Sahagún et al. Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas regionales anestésicas y analgésicas: recomendaciones de seguridad (Foro de consenso). REDAR 2001;48:270-8. - Société Française D’Anesthésie et de Réanimation/Société Française D’Hematologie. Agents antiplaquettaires et periode perioperatoire. (www.sfar.org) - ESRA. Clinical practice guidelines. (www.esraeurope.org) - ASRA Regional Anesthesia in the anticoagulated patient. (www.asra.com)

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