Christophe Lemmens Advocaat Dewallens & partners Onderzoeker UA-VUB

1. De rechten van de patiënt… need-to-knows voor elke arts Christophe Lemmens Advocaat Dewallens & partners Onderzoeker UA-VUB Christophe.Lemmens@dewallens-partners.be

2. Informed consent

3. Casus U wordt geconsulteerd door een patiënt. U onderzoekt de patiënt en stelt daarop een ingreep voor. Aan de ingreep is een risico verbonden. In 0,3% van de gevallen wordt in de literatuur een overlijden gerapporteerd. Moet U de patiënt informeren over dit risico? Zo ja, moet dit schriftelijk gebeuren?

4. Welke informatie? Art. 8, § 2 Wet Patiëntenrechten: “De inlichtingen die aan de patiënt verstrekt worden, met het oog op het verlenen van diens toestemming bedoeld in § 1, hebben betrekking op het doel, de aard, de graad van urgentie, de duur, de frequentie, de voor de patiënt relevante tegenaanwijzingen, nevenwerkingen en risico's verbonden aan de tussenkomst, de nazorg, de mogelijke alternatieven en de financiële gevolgen. Ze betreffen bovendien de mogelijke gevolgen ingeval van weigering of intrekking van de toestemming, en andere door de patiënt of de beroepsbeoefenaar relevant geachte verduidelijkingen, desgevallend met inbegrip van de wettelijke bepalingen die met betrekking tot een tussenkomst dienen te worden nageleefd.”

5. Welke risico’s? Relevante risico’s Wat maakt een risico relevant? Frequentie van het risico Ernst van het risico Persoon van de patiënt Moet ook een zeldzaam risico meegedeeld worden? -> Cfr. Cass. 26 juni 2009

6. Doos van pandora of lege doos? Bewijslast rust op patiënt -> Diegene die beweert, moet bewijzen Bewijslast = loodzwaar Bewijs van negatief feit Bewijs causaal verband = doodsteek Recht op informed consent: lege doos of dan toch niet? -> Cfr.Cass. fr. 3 juni 2010

7. Vertegenwoordiging

8. Wie beslist? Patiënt is wilsbekwaam: Oefent rechten zelf uit Eventueel bijstand vertrouwenspersoon en/of andere naasten naar keuze Patiënt is wilsonbekwaam: Uitoefening door vertegenwoordiger Toch nog plicht om patiënt te betrekken bij uitoefening (artt. 12- 15 WPR) Onderscheid met vertrouwenspersoon!

9. Belang van wilsbekwaamheid • Bepaalt wie rechten uitoefent: patiënt of vertegenwoordiger • Beoordeling komt toe aan arts • Desgevallend multidisciplinair overleg • Moeilijk thema: verschillende standaarden, definities, criteria en testen

10. Belang van wilsbekwaamheid • Criteria die vaak terug komen: • Begripsvermogen • Redeneervermogen • Vrijheid van de wil • Maken en uitdrukken van een keuze • Vermoeden van wilsbekwaamheid • Enkel twijfelen indien aanwijzingen van tegendeel • Vaak twijfel bij weigering van voorgestelde behandeling • Taakspecifiek karakter

11. 2 essentiële vragen 1° Wie is de vertegenwoordiger? -> Zie artt. 12-14 Wet Patiëntenrechten 2° Hoe moet die beslissen? -> Wil patiënt en, indien niet bekend, belang patiënt -> Cfr. Escape-clausule in art. 15 § 2 Wet Patiëntenrechten

12. Casus Bart is 15 jaar en consulteert U voor een bloedonderzoek. De resultaten van dit bloedonderzoek tonen aan dat Bart hiv-positief is. U stelt daarop een behandeling voor met de nodige medicatie. Bart weigert echter deze behandeling. Moet U dit zomaar aanvaarden? Mag U de ouders van Bart inlichten om U ter hulp te schieten?

13. Minderjarige - ouders beslissen • Handelingsonbekwaam tot 18 jaar -> Ze mogen zelf niet handelen • Ouders als vertegenwoordigers -> Oefenen rechten minderjarige uit • Arts moet verplichtingen voldoen tegenover ouders en niet tegenover minderjarige

14. Minderjarige - ouderlijk gezag • Principe van co-ouderschap -> Beide ouders oefenen ouderlijk gezag gezamenlijk uit, ongeacht of zij samenwonen of gehuwd zijn • Werkbaar systeem -> Vermoeden van instemming andere ouder • Betwistingen tussen ouders: 1° akkoord bewerkstelligen 2° jeugdrechtbank (ouderlijk gezag geheel of gedeeltelijk toekennen aan één ouder)

15. Minderjarige - functioneel ouderlijk gezag • In belang kind beslissen • Macht ouders dus niet oneindig • Controleverplichting arts: • Arts moet afwijken indien beslissing ouders leven kind in gevaar brengt of indien ernstige bedreiging gezondheidstoestand kind • Dringende tegenover niet-dringende situaties • Bv. getuigen van Jehova die bloed weigeren voor hun kind

16. Minderjarige - kind groeit… • Kind wordt ouder: • Capaciteiten stijgen • Ouderlijk gezag neemt af • Wet Patiëntenrechten erkent ontwikkelingsfasen kind • Betrokkenheid kind indien mogelijk • Wilsbekwame minderjarige beslist zelf! • Kan tot discussie leiden, vgl. Giel, 15 jaar, wil monnik worden, in India nota bene

17. Minderjarige - ontvoogding • Hoe? 1° Huwelijk, van rechtswege 2° Vanaf 15 jaar, jeugdrechtbank, belang minderjarige • Ontheven van ouderlijk gezag • Oefent rechten alleen uit • Regeling volwassenen, incl. vermoeden wilsbekwaamheid

18. Casus U wordt geconfronteerd met een patiënt die onder voorlopig bewind geplaatst werd. Tussen de familie van de patiënt en de voorlopig bewindvoerder bestaat al snel discussie over wie nu precies mag beslissen voor de patiënt. De bewindvoerder denkt dat hij deze bevoegdheid heeft, omdat hij per slot van rekening aangewezen werd door de rechter. De familie gaat hier niet mee akkoord. Het is hun familielid en zij kennen hem het best. Wat doet U?

19. Meerderjarige handelingsonbekwamen -Wat? Wie? Hoe? • Juridische bekwaamheid i.t.t. feitelijke bekwaamheid • Precieze draagwijdte statuut van belang • Enkel goederen • Goederen én persoon • Gerechtelijk onbekwaamverklaarden en verlengd minderjarigen • Rechter duidt vertegenwoordiger aan die rechten uitoefent en beslist • Onbekwame moet steeds betrokken worden • Weldra nieuwe regeling!

20. Meerderjarige wilsonbekwamen - cascaderegeling 1° Door patiënt gemachtigde vertegenwoordiger 2° Samenwonende echtgeno(o)t(e), wettelijk of feitelijk samenwonende partner 3° Meerderjarig kind 4° Ouder 5° Meerderjarige broer of zus 6° Betrokken beroepsbeoefenaar

21. Meerderjarige wilsonbekwamen - beslissingsstandaarden 1° Wil patiënt • Schriftelijke en mondelinge wilsverklaringen • Algemene waarden en overtuigingen, bv. religie, manier hoe in het verleden beslissingen werden genomen 2° Objectief medisch belang • Voordelen afwegen tegenover nadelen • Bv. pijn en lijden • Bv. risico’s en nevenwerkingen ingreep • Bv. aard en draagwijdte ingreep

22. Conflict arts- vertegenwoordiger • Arts wijkt af van beslissing vertegenwoordiger • Bedreiging leven of ernstige aantasting gezondheid patiënt • Multidisciplinair overleg • Enkele uitzondering: • Door patiënt benoemde vertegenwoordiger kan zich beroepen op wil patiënt • Cfr. casus UZ Gent

23. Patiëntendossier

24. Casus • Een patiënt vraagt U om zijn patiëntendossier in te kijken en om een kopie. Moet U hierop ingaan? Zo ja, binnen welke termijn? Zo ja, welke kost mag U voor een kopie aanrekenen? • Hoe lang moet U een patiëntendossier bewaren? • U wordt geconfronteerd met ouders die ervan verdacht worden om hun kind mishandeld te hebben. De ouders vragen U om de inzage van het patiëntendossier van hun kind. Moet U deze inzage toestaan?

25. Wie? Wat? Hoe? • Elke beroepsbeoefenaar • Specifieke wet • Algemene zorgvuldigheidsnorm • Doel • Geheugensteun voor arts • Continuïteit/kwaliteit verzorging • Transparantie • Wat moet erin staan? -> Een “zorgvuldig” bijgehouden patiëntendossier • Verschillende soorten • Bv. medisch dossier in ziekenhuisverband, verpleegkundig dossier in ziekenhuisverband, algemeen medisch dossier van huisarts

26. Inzage • Rechtstreeks inzagerecht • Binnen 15 dagen • Geen inzage in persoonlijke notities en gegevens m.b.t. derden • Vertrouwenspersoon -> Indien beroepsbeoefenaar ook inzage in persoonlijke notities • Vertegenwoordiger • Arts kan inzage weigeren ter bescherming persoonlijke levenssfeer patiënt • Bv. kindermishandeling • Recht op toevoeging, maar geen recht op verwijdering • Recht op verbetering van onjuiste gegevens

27. Afschrift • Recht op afschrift of kopie • Binnen 15 dagen? • Geen persoonlijke notities of gegevens m.b.t. derden • Vertrouwenspersoon (indien beroepsbeoefenaar, ook persoonlijke notities) • Geen afschrift in geval van druk • Maximumprijs • Papieren drager: max. € 0,10 per gekopieerde • Medische beeldvorming: max. € 5 per gekopieerd beeld • Digitale drager: max. € 10 in totaal voor alle gekopieerde pagina’s op digitale dragers • Max. € 25 per opvraging van een afschrift

28. Bewaartermijn • Wet Patiëntenrechten bepaalt niets • Geen algemene bewaartermijn • Bv. medisch dossier in ziekenhuisverband: 30 jaar • Bv. verpleegkundig dossier in ziekenhuisverband: 20 jaar • Bv. verpleegkundig dossier buiten ziekenhuisverband: 5 jaar (op grond van nomenclatuur) • Bv. Code: 30 jaar sedert laatste contact • 30 jaar overdreven?

29. Beroepsgeheim U wordt geconfronteerd met een patiënt die het slachtoffer is van een misdrijf. Mag U dit melden aan de politie?

30. Casus • U wordt geconfronteerd met een patiënt die het slachtoffer is van een misdrijf. Mag U dit melden aan de politie? • U wordt geconfronteerd met een patiënt die de dader is van een misdrijf. Mag U dit melden aan de politie?

31. Grondslag en belang • Art. 458 Sw. “Geneesheren, heelkundigen, officieren van gezondheid, apothekers, vroedvrouwen en alle andere personen die uit hoofde van hun staat of beroep kennis dragen van geheimen die hun zijn toevertrouwd, en deze bekendmaken buiten het geval dat zij geroepen worden om in rechte of voor een parlementaire onderzoekscommissie getuigenis af te leggen en buiten het geval dat de wet hen verplicht die geheimen bekend te maken, worden gestraft met een gevangenisstraf van 8 dagen tot 6 maanden en een geldboete van 100 euro tot 500 euro.”

32. Wie? • Noodzakelijke vertrouwenspersoon -> O.m. behandelend arts, arts van wacht, spoedarts, verpleegkundige, verzorgend personeel, kinesitherapeut, ambulancier, paramedici, ombuds, hoofdgeneesheer, ziekenhuisdirecteurs/directiepersoneel, admin. personeel ziekenhuis, admin. personeel ziekenfonds/OCMW, verzekeraar, leden Orde, maatsch. assistent • Niet (misschien wel discretieplicht): -> expert binnen grenzen opdracht (aan rechter en procespartijen), raadgevend arts verzekeraar, controlearts arbeidsongeschiktheid, poetspersoneel, familie/partner

33. Wanneer schending? • Bekendmaking -> Ongeacht de vorm • Toevertrouwd geheim • Vertrouwelijke, geheime, niet-openbare informatie • Van patiënt, derde of zelf vastgesteld • Naar aanleiding van uitoefening beroep • Opzettelijk -> Wetens en willens

34. Hele resem uitzonderingen • Getuigenis in rechte • Wettelijke toelating/verplichting • Noodtoestand • Gedeeld beroepsgeheim • Belang patiënt • Toestemming patiënt op zichzelf voldoende?

35. Opvordering

36. Casus U wordt gecontacteerd door de echtgenote van één van Uw patiënten die al jaren sukkelt met psychologische problemen. U wordt gevraagd om een omstandige medisch verslag op te stellen met het oog op de dwangopneming van Uw patiënt. Gaat U hierop indien? Wat moet U precies doen? Kan U weigeren? Wat indien U gecontacteerd wordt door de PK met de vraag om een advies op te stellen?

37. Wet Bescherming Persoon Geesteszieke • Normale procedure • Omstandig medisch verslag • Uitsluiting van behandelende (huis)arts als opsteller • Daarbuiten geen verplichting • Beroepsgeheim? • Spoedprocedure • Advies op vraag PK • Spoed attesteren • Verplichting om hierop in te gaan? • Behandelende (huis)arts? • Beroepsgeheim?

38. Casus U bent van wacht. Omstreeks middernacht wordt U opgebeld door de politie met de vraag om een bloedafname te verrichten bij een persoon die betrapt werd op dronken rijden. Moet U op dit verzoek van de politie ingaan of kan U Uw wachtverplichtingen inroepen om dit te weigeren?

39. Wachtverplichting • Wettelijke en deontologische verplichting • Wet • Art. 9 KB nr. 78 • Art. 5, 4° KB 8 juli 2002 (absoluut minimum van 1 huisarts per 100.000 inwoners tussen 8u en 23u – tussen 23u en 8u 1 huisarts per 300.000 inwoners) • Deontologie - Artt. 117 en 118 Code

40. Bloedafnameplicht • KB 10 juni 1959: alcohol • Opvordering • Verplichting tot bloedafname + opmaak klinisch verslag • Sanctie: € 50,- tot € 500,- (nog afdwingbaar?) • Escape-mogelijkheid: formele contra-indicatie of gegronde weigeringsreden -> verslag • Beroepsgeheim? • Bloedafnamesysteem van politie, geen eigen materiaal! • Belangrijk: geen dwang op persoon mogelijk • KB 4 juni 1999: andere stoffen dan alcohol • Idem

41. Bloedafnameplicht • Art. 131 Code • Verplichting • Niet indien formele contra-indicatie • Niet indien gegronde weigeringsreden • Niet indien betrokkene weigert • Niet indien betrokkene een eigen patiënt is (<-> KB) -> voorwaarde: opvorderende overheid moet beroep kunnen doen op andere arts -> altijd weigeren om klinisch formulier in te vullen of klinisch oordeel te vellen over staat van dronkenschap

42. Andere wachtissues • Oproep van de 112-centrale tijdens de wacht… • Onveilige/aggressieve patiënten…

43. De rechten van de patiënt… need-to-knows voor elke arts Christophe Lemmens Advocaat Dewallens & partners Onderzoeker UA-VUB Christophe.Lemmens@dewallens-partners.be