DİĞER RİSKLİ GEBELİKLER

1. DİĞER RİSKLİ GEBELİKLER

2. Gebelik ve solunum sistemi hastalıkları • Pnömoni • Tüberküloz • Astım • Gebelik ve nörolojik hastalıklar • Epilepsi • Migren • Gebelik ve hematolojik hastalıklar • Gebelik ve hemoglobinopatiler

3. SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI Pnömoni Tüberküloz Astım

4. PNÖMONİ • Toplumda kazanılmış Metisiline dirençli Staf. aureus gebelik ve postpartumnekrotizanpnömoni yapar. • HIV ile enfekte hastada sık (7-8 defa sık), • Kistikfibrozis gibi durumlar, • Streptokok pnömoni, hemofilusenf. en sık, • Klebsiella, staf.aureus, • Kabakulak, İnf.Mono., varisella, domuz gribi, İnf.A, • Koksidiomikoz, diğer mantarlar,

5. Ventilatörrezervin kaybı İmmünosupresyon • Mortalite riski yüksek, • Agressivyönetilmelidir, • Mutlaka hastane tedavisi, • Yüksek ateş, hipotansiyon, hemoptizi, septik şok, • Ventilatörihtiyacı, • Lökopeni olumsuz sonuç için ön haberci, • Erken doğum, IUGR, perinatal kayıp.

6. Antibiyotik (hafifse makrolid, şiddetliyse β-laktam ekle) • İlk doz hastaneye varışın 4 saati içinde, ampirik, Gebelikte kinolonlardan kaçınmak gerekir, Penisiline dirençli S. pnömoniyeetkilidir, Lejionellave diğer atipikpulmoner patojenlere aktiftir. CA-MRSA’danşüphe varsa vankomisin veya Linezolid,

7. Yüksek riskli gebelere pnömokok aşısı önerilir, gebelikte güvenlidir. • Domuz gribi için gebeler yüksek risklidir, • Grip mevsiminde (Ekim-Mart) İnflüenza ve domuz gribi aşısı yapılmalıdır.

8. TÜBERKÜLOZ TÜBERKÜLOZ 1984’den itibaren tekrar artmaya başladı, % 16 ekstrapulmonertbc.(gebelikte nadir) Nadiren uteroplasentalinvazyon ve konj.tbc.olur, LatentTbcenf.tanımak önemlidir, Ppd önerilir, > 5 mm (*), > 10 mm., > 15 mm.

10. Tbcİçİnrİsklİ hastalar • Tbc.lu olduğu bilinen kişiyle temasta olanlar, • Medikal risk faktörü olanlar, • Yüksek Tbcprevalansı olan ülkede doğum, • Tıbbi olarak yetersiz bakım almak, • Düşük gelir, • Alkol bağımlılığı, • IV ilaç kullanımı, • Uzun süreli bakımevlerinde kalanlar, • Yüksek riskli sağlık kuruluşlarında çalışan sağlık profesyonelleri.

11. Önleme • INH başlanır ve 6-9 ay (300 mg/gün) (> 35 y. önerilmez) • KC fonk.testleri ile izlenmelidir, Tedavi • INH+RIF verilmeli, • INH’a direnç varsa Etambutol (hayvanda teratojenik), • Tedavi edilmeyen olgular yüksek mortalite ve morbidite ile beraberdirler, • Tedavi alanlar bebeği emzirebilir.

12. GebelİkteastIm % 8 görülür, Havayolu obstrüksiyonu veya çeşitli havayolu stimuluslarına artan havayolu yanıtı olarak kronik havayolu enflamasyonuile karakterizedir, Medikal yönetim havayolu yanıtını azaltmayı esas alarak enflamasyonu tedavi etmeyi amaçlar, Gebede astım semptomlarına sahip olmaktansa astımı tedavi etmek daha güvenlidir. Aktif olarak yönetilmesi sonucu daha başarılı kılar,

13. Genişleyen uterusdiafragmayı 4 cm. yükseltir, • Fonk. rezidüelkapasite azalır, • Buna rağmen: • Vitalkapasite, • Pik ekspirasyon akım hızı veya • Bir saniyede zorlanmış ekspirasyon volümü • [forced expiratory volume in 1 second (FEV1)]değişmez. • Hırıltı, öksürük, nefesin daralması, göğüs darlığı, dalgalanan yoğunluk, gece kötüleşmesi, • Tetikleyiciler: Allerjenler, eksersiz, enf.lar.

14. GEBELİKTE Preeklampsi, Erken doğum, Düşük doğum ağırlıklı bebek, IUGR, C/S oranı artabilir, Perinatalmortalite, 1.trimestrde alevlenmelerle birlikte artan konj. malf.

15. ASTIM YÖNETİMİ • İnflüenza aşısı yapılmalıdır, • Amaç annede hipoksikepisodların önlenmesidir, • Astım ortaya çıkışını engelleyenler: • İnhalekortikosteroidler (ClasB-C), • Uzun etkili Beta agonistleri, • Lökotrienler, • Teofilin, • Semptomatiktedavi: (Albuterol) • Oral kortikosteroidler, • Bronkospazmı önlemek için sıvı ve analjezik verilmeli, • Alevlenme varsa elektif doğum ertelenmeli, • Alevlenme sırasında C/S nadiren gerekir.

16. GEBELİK VE NÖROLOJİK HASTALIKLAR • Gebelik ve epilepsi • Migren • Serebrovasküler hastalıklar • Multipl skleroz • Karpaltunel sendromu • İdyopatikintrakranial HT (pseudotumorserebri)

17. EPİLEPSİNİN GEBELİĞE ETKİSİ • Nöbeti olmayan ebeveynlerin çocuklarında • % 0.5-% 1 epilepsi gelişme riski vardır, • Nöbet varsa epilepsi gelişme riski 4 mislidir, • ONTD ve diğer malf. (4 mg/gün), • Fetal ölüm riski, • Fetusların kafa çevresi daha küçük, • İntrauterin büyüme geriliği • Annede preeklampsi riski. • FenitoinD vit.eksikliğine yol açabilir, • Antikonvülzanlarfetusa: • Hafif düşük IQ, psikomotor gecikme, davranış problemlerinde artış, • Valproat hariç herhangi bir ilaç bundan fazla bir riske sebep olmuyor.

18. Gebelİk VE DOĞUMDA • Antikonvülzan düzeyi izlenmelidir, • Tarama testleri, gerekirse A/S, ayrıntılı USG, ONTD, eko, • Pretermtravay ve preterm doğum için izle, • IUGR aranmalı, ölü doğum için izlenmeli (eski), • Tek ilaç ve nöbetsiz en az doz uygun olur. • Vajinal doğum tercih edilir, • Nöbetler devam ederse fetalbradikardi ve C/S gerekli olabilir, • Nöbetler ilk defa gebelikte ortaya çıkabilir, 3.trimestrde görülürse aksi kanıtlanmadıkça eklampsi olarak kabul edilip tedavi edilmelidir, • Erken gebelikte olursa iyi değerlendirip ilaç başlanmalıdır.

19. MİGREN • Auralı-aurasız, • Gebelikte azalmaya eğilimlidir, % 4-8 kötüleşir, • Asetaminofen, narkotik analjezikler, • NSAID >24H.kaçınmak gerekir, • Beta blokörler kullanılabilir, • Ergotamin’den kaçınmak gerekir, • Gebelikte Sumatriptan kullanan 658 gebe çalışmasında prematürite ve düşük doğum ağırlığında fark bulunmadı, • 1.trimestrde sumatriptan kullanımının yeteri kadar güvenli olduğuna dair veriler mevcuttur.

20. SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR • İskemik (Arteriyel) oklüzyon • Serebralvenöztrombozis • İntraserebral kanama • Subaraknoid kanama

21. Acil olarak nöroloji konsültasyonu • Gereken tetkiklerin yapılması, • Gerekirse cerrahinin yapılması • Cerrahi geçirmişlerde normal doğum olabilir, • Cerrahi yapılmamışse C/S önerilir.

22. GEBELİK VE HEMOGLOBİNOPATİLER • 30 y. Sickle Cell anemili gebe, • 2005’te ilk gebelik sırasında anemisi ortaya çıkmış, fazla sorun yaşamamış, C/S, çocuk sağ ve sağlıklı, • 2. gebelik: gebelikte 3 kez Sağlık Ocağına gitmiş, (12, 20 ve 30. Haftalarda), sadece Folik asit kullanmış, • 14 H. ağrılı kriz, hastane: 2Ü kan verilmiş, • 37 H. ağrı nedeniyle 2.düzey Hast. 2Ü kan, taburcu, • 38 H. “Orak hücre krizi + ateş+ disüri” nedeniyle 3. düzey Hastaneye başvurmuş, OLGU

23. DahiliyeHematolojiKliniğineyatış, • Kan transfüzyonuplanlanmış, crossuygunkan bulunmayıncaverilememiş, • Ateşyüksekliği:kültür veantibiyoterapi, • NST bozuk, «Fetaldistres»: Acil C/S, • PreopHtc%17, postopHtc% 11,acil 3 ünite RBC transfüzyonuplanlanmış, • Coombstesti 3 + olanhastayaCross uyguntransfüzyonöncesi 60 mg prednolönerilmiş, • Takipne, taşikardi, iktergelişenhastaDahiliyeYoğunBakımkliniğinedevredilmiş.

24. Premedikasyonla1 üniteRBC, • Takiplerindehemoliz: Htc% 11, • Sağkalpboşluklarıdilatevehipoksiolmasıüzerinehastadapulmonerembolidüşünülmüş, DMAHbaşlandı, • Takiplerindesolunumsıkıntısıartan, solunumarrestivekardiakarrestgelişenhastaya CPR uygulanıyor,müdahalelere rağmen yanıt vermeyen hasta eksitus, • Ölümnedeni: «SickleCellAnemi+ Gebelik+ Vazookluzivkriz+ Pulmoner Emboli» olarak rapor ediliyor.

25. Ne yapılmalıydı ? • Ne yapılmamalıydı ?

26. HEMOGLOBİNOPATİ

27. ORAK HÜCRE HASTALIĞI • Hb yapısını etkileyen “Sickle geni” tarafından meydana getirilen, • Vazookluziv fenomen ve hemoliz, • Ağrılı krizler, • Organ sistem komplikasyonları,

28. ORAK HÜCRE ANEMİSİ VE GEBELİK

29. GEBELİK ÖNCESİ PLANLAMA • Ayrıntılı öykü ve laboratuvar: • Eko, kardiyak MR, • Biyokimya, hepatit, eritrosit genotipleme, antikor., • KC ve böbrek fonk.ları, • Retinal tarama, • Demir aşırı yükü: • Önceden çok trans. yapılan, • Yüksek Ferritin düzeyi olan, • Hidroksiüre, demir şelasyon tedavisi stop, • Folik asit başla (4 mg/gün) • Aşıları yapılsın (Pnömokok, meningekok, inflüenza..) • Aspirin, Heparin ? • Kriz tetikleyicilerinden sakın.

30. MATERNAL KOMPLİKASYONLAR • Mortalite (% 2), • Akut göğüs sendromu, • Serebralventrombozu, • Piyelonefrit, endometrit, • Preeklampsi, • Tromboembolik olaylar, • Preterm eylem, • EMR, • Plasentalabrupsiyon, • Antepartum kanama, • Hastaneye yatış, • Sezaryen doğum, • Kan transfüzyonu gereği, • Bakteriüri, ÜTİ, • Pnömoni, • Sepsis, • Postpartum enfeksiyon, • Pulmonar hipertansiyon, • Sistemik enflamatuvar cevap sendromu (SIRS).

31. FETAL KOMPLİKASYONLAR • Azalan plasental kan akımı: • Spontanabortus • IUGR • IUFÖ • Preterm doğum (% 30-50’si <36 H.) • Preeklampsi.

32. GEBELİKTE • % 48 ağrı krizleri: • İV hidrasyon, O2, Ağrı kontrolu: Parasetamol, Opioidler, • NSAID tercih edilmez, Pethidine verilmemeli (nöbet) • Hastaneye yatana tromboprofilaksi, • KB ve idrar tetkiki her kontrolda, kültür aylık, idrar yolu enf., • Tam kan sayımı, retikülosit sayımı, • PE sık görüldüğü için dikkatli olunmalı, • Dehidrasyonun önlenmesi ve bulantının kontrolu ağrılı krizlerin önlenmesine yarar, • Yakın izlem: • > 24 H. USG ile büyüme izlemi, • 24 H. da Uterin arter Doppler, • Antepartum • Alloimmunizasyon (% 18-36) İzlem Fetal anemi

33. PROFİLAKTİK KAN TRANSFÜZYONU ? • Rutin prof.transfüzyon önerilmez (RCOG)(A), • Hb < 6gr/dL ise kan verilir veya değişim transfüzyonu, • Verilecek kan C,D,E ve Kell ant. için araştırılmalı (A) • Ağır anemi, • Önceki fetalmortalite, • Preeklampsi, • Akut göğüs sendromu, • Nörolojik olay, • Cerrahi müdahaleye hazırlık, • İnme (Stroke).

34. Doğum 38-40 H. arasında olmalı, • 40 H. geçmemeli, Sezaryen obstetrikendikasyonlarla • Doğum indüksiyonu • PG kullanımı • kriz başlatabilir, • İyi oksijene olmalı, sıcak tutulmalı, • Hidrasyon, • Analjezi veya rejyonel anestezi

35. DOĞUMDA • İntrapartum periyodda kriz ve ACS görülebilir, • Uzamış travayla (>12 saat) ağrılı kriz riski artar, S/C, • Sürekli pulseoksimetri, elektronik monitorizasyon, • Pl.rezerv azalması: • Rejyonel analjezi, genel anesteziden sakın, • Rutin tromboprofilaksi başlanmalı. Ölü doğum

37. TALASEMİ SENDROMLARI • “Thalassemi” bir veya daha fazla globin zincirinin üretiminin azalması veya hiç olmaması ile karakterize hastalıklar spektrumudur. • Mikrositik, hipokromanemi, • Anormal globinsubünitlerinin birikimi etkisiz eritropoez ve hemolitik anemiye yol açar.

39. BETA TALASEMİ MAJOR

40. Hb üretimi mikrositik, hipokrom anemi, Anormal globinsubünitlerinin birikimi etkisiz eritropoez ve hemolitik anemi, • Demir aşırı yükü Siroz, kardiyomiyopati, • Şiddetli hastalıkta fenotip değişiktir, biriken αglobin inkluzyonlarınınyüküne bağlıdır. • Solukluk, irritabilite, büyüme geriliği, karında şişme, sarılık (hepatosplenomegali) • Etkisiz eritropoezkemik anomalileri, anormal iskelet gelişimi • Tedavisiz çocukların % 80’i ilk 5 yılda ölür.

41. Prekonsepsiyonel değerlendirme Transfüzyon sıklığı, Şelasyon tedavisi, major kemik deformitelerinin varlığı, Talassemi ve diğer hemoglobinopatiler için partner tarama, Kardiyak öykü, Fizik muayene, EKG, istirahat ekosu. AKŞ, HbA1c, Gerekirse OGTT TSH, Serbest tiroksin, Triiyodotironine Elektrolitler, BUN,kreatinin, TİT, idrar kültürü, protein elektroforezi Total protein, AST, ALT, Alkalin fosfataz, PTZ, KC/Safra kesesi/Dalak USG Rubella, Sifilizserolojisi, Hepatit B, Hepatitis C, HIV, Hbdüzeyi, CBC, Ferritin, IndirektCoombs. • Öykü ve fizik muayene • Genetik danışma • Kardiyak değerlendirme • Endokrin • Diyabet • Tiroid • Böbrekler • Karaciğer • Enfeksiyon • Hematolojik

42. TALASEMİ HASTASINDA GEBELİK • ONTD riski artmaktadır, • Demir şelasyonu, C vit., Bifosfonatlar kesilir, • Folik asit önceden başlanır ve gebelikte devam, • Asplenik aşılanmalı, • Kalp, endokrin ve KC değerlendirmeleri: • Başlangıçta, • İkinci, • 3.trimestrde yapılmalıdır, • Ferritin düzeyleri ve kan sayımı, Ca ve D vit., • Fetal büyüme ve iyilik hali, • Tromboz riski artar, Postpartumtromboprofilaksi gereklidir (Heparin veya DMAH)

43. Spontan düşük • IUGR • Erken doğum • Preeklampsi, gestasyonel HT • Gestasyonel diyabet • Ölü doğum • Plasental abrupsiyon, • İdrar yolu enfeksiyonu, • Sezaryen • Kalp yetmezliği (% 1.1-15.6)

44. KAN TRANSFÜZYONU ? • Ancak demir eksikliği varsa demir verilir, • Gebelikte transfüzyon gereksinimi artar, • Regüler kan transfüzyonları, • Transfüzyonlar 2-3 haftada bir tekrarlanır, Hb seviyesi 10 mg/dL.de tutulmalıdır. • Myokard hastalığı olmayanlar vaginal doğurabilir, • C/S obstetrik nedenlerle yapılır, • Hemodinamikstabilitesiyoksa C/S daha uygundur.

45. SONUÇLAR • Gebelik izni gerekli uzman tarafından verilmelidir, • İzlemler gebelik öncesinden başlamalı, • Gebelik uygun ekip tarafından yakından izlenmeli, • Antenatalfetal izlemler yapılmalı, • Hasta ve ailesi gebelik öncesinden itibaren her aşamada bilgilendirilmelidir. • Tüm gebeliklerin riskli olabileceği unutulmamalıdır.