Grup de recerca sobre infecció respiratòria

1. Grup de recerca sobre infecció respiratòria Membres: Miquel Falguera Sacrest. Medicina Interna Agustín Ruiz González. Medicina Interna Manel Vila Justribó. Pneumologia Ricard Pifarré Teixidó. Pneumologia Antoni Nogués Biau. Microbiologia Mercè García González. Microbiologia

2. Línies de recerca • Estudis sobre pneumònia comunitària • Estudis epidemiològics • Estudis sobre tècniques diagnòstiques • Estudis sobre factors pronòstics • Estudis sobre tractament • Estudis sobre altres infeccions respiratòries • Estudis diagnòstics en la MPOC • Estudis sobre factors pronòstics en la MPOC

3. Principals publicacions recents • Falguera M, et al. Etiology and outcome of community-acquired pneumonia in patients with diabetes mellitus. Chest 2005 • Falguera M, et al. Community-acquired pneumonia as the initial manifestation of serious underlying diseases. Am J Med 2005 • Ruiz-González A, Falguera M, et al. Opel-labed randomized comparison trial of long-term outcome of levofloxacin versus standard antibiotic therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Respirology 2007 • Pifarre R, Falguera M, et al. Characteristics of community-acquired pneumonia in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Resp Med 2007. • Porcel JM, Ruiz-González A, Falguera M, et al. Contribution of a pleural amtigen assay (Binax now) to the diagnosis of pneumococcal pneumonia. Chest 2007. • Chorda J, Pifarre R, Falguera M, et al. Nodulos pulmonares cavitados. Enf Infecc Microbiol Clin 2007.

4. Estudis actualment en curs • 1) Estudi sobre factors predictius de bacterièmia en malalts amb pneumònia adquirida a la comunitat • 2) Estudi prospectiu per avaluar la utilitat de la pràctica d´exploracions microbiològiques als pacients amb pneumònia d´ingrés hospitalari • 3) Colonización e infección bacteriana y viral del árbol bronquial en pacientes con EPOC. Implicación en las agudizaciones, en la inflamación local y sistémica y en el deterioro funcional (en projecte) • 4) Pneumònia adquirida a la comunidad. Utilitat de la PCR en el maneig del fracàs terapèutic

5. Factors predictius de bacterièmia en malalts amb pneumònia adquirida a la comunitat

6. Fonaments I • És útil conèixer l´etiologia de les infeccions • ens assegura que estem administrant un tractament adequat • permet fer tractaments d´aspectre més reduït (menor impacte sobre l´aparició de resistències), menys tòxics (redueix la incidència d´efectes secundaris medicamentosos) i més barats • ens dóna informació epidemiològica que ens facilitarà l´administració de tractaments empírics inicials més efectius (coneixement de l´espectre etiològic habitual)

7. Fonaments II • L´espectre etiològic de la pneumònia comunitària és ampli i variat

8. Fonaments III Les tècniques diagnòstiques disponibles tenen deficiències

9. Indicació dels hemocultius • Tendència clàssica: “sempre” • Evidència científica: “mai” • Per lògica: “en segons quins casos” Exemple:“Limited usefulness of initial blood cultures in community-acquired pneumonia”. Emerg Med J 2004; 21:446-8

10. Fonaments IV Es recomana obtenir hemocultius a tots els malalts que ingressen a l´hospital Criteris d´ingrés: Criteris mèdics: gravetat clínica Criteris no mèdics: vòmits, no suport familiar, patologia psiquiàtrica o social, … No hi ha evidències científiques que suportin aquesta recomanació Els estudis mostren poca correlació entre gravetat clínica i positivitat dels hemocultius

11. Estudis previs: “Predicting bacteremia in patients with community-acquired pneumonia” Metersky et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169:342-7.

12. “Predicting bacteremia in patients with community-acquired pneumonia”LIMITACIONS • Estudi basat en informació recollida amb altres finalitats • Població seleccionada: només gent gran • Estudi de variables limitat (quasi només inclou les variables pronòstiques de Fine) • Inclusió de paràmetres analítics • Dubtes raonables sobre la població estudiada i el diagnòstic real (S. aureus 17%, E. coli 12%; en canvi, S. pneumoniae només 36%) Tots els malalts tenien pneumònia?

13. Factors predictius de bacterièmia en malalts amb pneumònia adquirida a la comunitatMaterial i mètodes

14. Fases de l´estudi • Fase de derivació • Base de dades H. U. Arnau de Vilanova • Pacients immunodeprimits inclosos • Pacients immunodeprimits exclosos • Base de dades H. U. Bellvitge • Fase de validació • Validació interna: H. U. Arnau de Vilanova • Validació externa: Grup d´infecció respiratòria de la Societat Espanyola de Patologia Respiratoria (SEPAR)

15. Base de dades:Hospital Universitari Arnau de Vilanova de lleida

16. Factors de risc de bacterièmia en la pneumònia comunitària.Estudi H. Arnau de Vilanova • Periode: 5 anys (2000 – 2004) • Població: 707 malalts adults amb pneumònia comunitària atesos a Urgències (ingressats i no ingressats) • Variables: recollida prospectiva de variables en una base de dades • Criteris d´exclusió: tuberculosi, microorganismes oportunistes, pacients sense hemocultius previs a l´inici del tractament antibiòtic hospitalari

17. Comparació de malalts amb/sense bacterièmia.Variables analitzades: 44 • Epidemiològiques • Clíniques • Constants vitals • Radiològiques • Analítiques • Pronòstiques

18. Variables epidemiològiques • Edat i sexe • Presència de malaltia de base • Presència de: MPOC, diabetis mellitus, neoplàssia (<5 anys), infecció VIH, hepatopatia crònica, insuficiència renal crònica, insuficiència cardiaca • Presència d´immunodepressió: infecció VIH, neoplàssia hematològica, tractament immunosupressor, esplenectomia, hipogammaglobulinèmia • Fumador / enolisme (>60 g/día) / drogaaddicció activa • Tractament antibiòtic previ (oral o sistèmic en les 24 hores previes a l´extracció dels hemocultius)

19. Variables clíniques • Quadre clínic típic/atípic • Inici brusc • Febre • Esgarrifances • Durada de la malaltia (dies) • Tos • Expectoració • Dolor pleurític • Semiologia de condensació • Disminució de consciència • Xoc sèptic

20. Constants vitals (en el moment de l´extracció dels hemocultius) • TA màxima • TA mínima • Temperatura axil.lar • Freqüència cardiaca • Freqüència respiratòria • Saturació d´oxígen (pulsioximetria)

21. Variables analítiques • Leucòcits i neutròfils / mm3 • Hematòcrit (%) • Glucosa (mg/dL) • Urea (mg/dL) • Sodi (mEq/L) • pH • pCO2 (mm Hg) • pO2 (mm Hg)

22. Variables radiológiques i pronòstiques • Infiltrat lobar/multilobar • Presència d´embassament pleural • Empiema • Classe pronòstica de Fine • Resultat dels hemocultius

23. Estudi microbiològic • Dos parells d´hemocultius (previs a l´inici del tractament antibiòtic) • Gram i cultiu d´esput (si és possible) • Serologies (inicial i a les 4-6 setmanes) • Examen del líquid pleural (si n´hi ha) • Antígens a orina (pneumococ i legionella)

24. Anàlisi estadística.Comparació de pacients amb/sense bacterièmia • Anàlisi univariant: selecció de variables associades • Anàlisi multivariant: selecció de variables associades de forma independent • Assignació de punts (score) de forma proporcional a la “odds ratio” de les variables significatives en l´anàlisi multivariant • Elaboració d´una escala predictiva de bacterièmia per a cada pacient segons la seva puntuació

25. RESULTATS I:ANÀLISI DEL GRUP COMPLET DE PACIENTS

26. Bacterièmia detectada en 80 pacients (11%) 2 microganismes aïllats d´un pacient

27. 20/44 variables s´associen estadísticament a la presència de bacterièmia en l´anàlisi univariant

28. 16/36 variables (no analítiques) s´associen esta-dísticament a bacterièmia en l´anàlisi univariant Per què?

29. 6/16 variables es mantenen associades a bacterièmia en l´anàlisi multivariant (646 pacients vàlids)

30. De forma proporcional al significat estadístic de cada variable s´assigna una puntuació (OR de la variable / OR més baix, el qual pren el valor 1)

31. Es calcula la probabilitat de bacterièmia per a cada pacient en funció de l´assignació de punts (646 pacients vàlids) ?

32. CONCLUSIONS D´AQUESTA PRIMERA ANÀLISI • En la pneumònia comunitària, el risc de bacterièmia és previsible. • Immunodepressió i xoc sèptic són factors de gran importància. • Taquicàrdia, absència de tractament antibiòtic previ, durada curta de la malaltia (<3 dies) i dolor pleurític també tenen un valor predictiu, però menor.

33. RESULTATS II:QUINS RESULTATS OBTENIM SI EXCLUÏM ELS PACIENTS IMMUNODEPRIMITS?

34. 15/42 variables s´associen estadísticament a la presència de bacterièmia en l´anàlisi univariant Variables excloses:presència de malaltia de base, immunodepressió, infecció VIH, temperatura >38.3º, pO2<60 i saturació O2. Variable inclosa: hepatopatia crònica

35. 11/34 variables (no analítiques) s´associen estadísticament a la presència de bacterièmia en l´anàlisi univariant

36. 7/11 variables (sense considerar dades analítiques) es mantenen significatives en l´anàlisi multivariant (590 pacients vàlids) Variables excloses: immunodepressió. Variables incloses: hepatopatia crònica, freqüència respiratòria > 30

37. De forma proporcional al significat estadístic de cada variable s´assigna una puntuació (OR de la variable / OR més baix, el qual se li dóna valor 1)

38. Es pot calcular la probabilitat de bacterièmia per a cada pacient en funció de l´assignació de punts (590 pacients vàlids)

39. CONCLUSIONS D´AQUESTES ANÀLISIS • Variables epidemiològiques, clíniques i determinades constants vitals permeten seleccionar els malalts amb alt risc de bacterièmia • Són necessaris estudis de validació: • Intern • Extern

40. Base de dades:Hospital de Bellvitge

41. Factores de risc de bacterièmia en la pneumònia comunitària.Estudi retrospectiu de la sèrie de l´Hospital Bellvitge • Periode: 10 anys (1996-2005) • Població: 2159 pacients adults amb pneumònia comunitària atesos a Urgències. • Tipus d´estudi: retrospectiu • Variables, criteris d´inclusió i d´exclusió, estudi microbiològic i estudi estadístic: els mateixos que a la sèrie de Lleida

42. Bacterièmia detectada en 281 pacients (13%) 2 microganismes aïllats d´un mateix malalt en 7 casos

43. 16/36 variables (excloses les dades analítiques) s´associen estadísticament a la presència de bacterièmia en l´anàlisi univariant

44. Comparació de les variables significatives en les dues anàlisis estadístiques univariants

45. Variables significatives en l´anàlisi multivariant, excluint les dades analítiques (sèrie de l´Hospital de Bellvitge)

46. Estudi comparatiu de les variables significatives en les dues anàlisis estadístiques multivariants (Lleida / Bellvitge)

47. Estudis prospectius de validació en curs:Estudi intern: H. U. Arnau VilanovaEstudi extern: Grup TIR (SEPAR)

48. Estudi de validació intern • Inclusió de dades dels malalts a l´ingrés (previament al coneixement del resultat de l´hemocultiu) • Periode: 3 anys (2005 – 2007) • Nombre previsible de malalts: 400 • Variable a avaluar: aplicació de l´score predictiu de bacterièmia (càlcul de la fiabilitat)

49. Estudi de validació extern • Participació de 15 hospitals espanyols Hospital Universitari La Fe (València)  Hospital Clínic (Barcelona)  Hospital Cruces (Bilbao)  Hospital Central de Asturias  Hospital San Jorge (Huesca)  Hospital de Valme (Sevilla)  Hospital Joan XXIII (Tarragona)  Hospital Miguel Servet (Zaragoza)  Hospital de Galdakao  Hospital de la princesa (Madrid)  Hospital Carlos Haya (Málaga)  Hospital de Germans trials i pujol (Badalona)  Hospital Doctor Negrín (Las Palmas de Gran Canaria) Hospital de Bellvitge (Barcelona) Hospital Clínic (València)

50. Estudi de validació extern • Inclusió de dades dels malalts a l´ingrés (previament al coneixement del resultat de l´hemocultiu) • Periode: 2 anys (2006 – 2007) • Nombre previsible de malalts: 2000 • Variable a avaluar: aplicació de l´score predictiu de bacterièmia (càlcul de la fiabilitat)