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Insuficiência Mitral Isquêm ica

Insuficiência Mitral Isquêm ica. Daniel Oliveira De Conti Residente Cirurgia Cardiovascular InCor - FMUSP. Histórico. - The Johns Hopkins Hospital – 1935 – autópsia - 1948 - diagnóstico -Burch e cols 1963 – regurgitação mitral sem ruptura de papilar Disfunção músculo papilar

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Insuficiência Mitral Isquêm ica

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Presentation Transcript

  1. Insuficiência Mitral Isquêmica Daniel Oliveira De Conti Residente Cirurgia Cardiovascular InCor - FMUSP

  2. Histórico - The Johns Hopkins Hospital – 1935 – autópsia - 1948 - diagnóstico -Burch e cols 1963 – regurgitação mitral sem ruptura de papilar Disfunção músculo papilar - Austen e cols – Massachusetts General Hospital – 1965 Correção cirúrgica - ruptura de papilar

  3. Definição Insuficiência mitral causada por doença isquêmica cardíaca. Não deve ser confundida com regurgitação mitral de outras causas que coexistem com doença isquêmica.

  4. Ruptura do músculo papilar - Complicação aguda IAM - Prevalência entre pacientes com IMi na fase precoce IAM – incerta - 1/3 com ruptura – completa Papilar posteromedial 75% Papilar anterolateral 25%

  5. Ruptura do músculo papilar - IAM inferoposterior VE - Coma-Canella cols – IAM Ventrículo Direito IAM VE localizado inferoposterior x anterolateral – diferença circulação colateral das duas áreas

  6. Ruptura do músculo papilar - Tamanho e natureza IAM – variável – pequeno número de casos nas séries - Nishimura e cols – geralmente pequeno - Barbour e cols encontraram em mais de 20% da parede VE e septo na maioria dos pacientes

  7. Necrose Músculo papilar sem Ruptura - Metade pacientes que desenvolvem insuficiência mitral importante – não apresentam ruptura do papilar - Disfunção do musculo papilar

  8. Insuficiência Mitral Ecocardiografia - 39% dos pacientes após infarto Insuf. Mitral moderada ou importante - 3% a 19% Lamas GA, et al. Clinical significance of mitral regurgitation after acute myocardial infarction. Circulation 1997; 96:827. Causas: - Ruptura ou necrose do músculo papilar; - Mudanças configuração do VE; - Disfunção segmentar ou global do VE; - Mudanças da função da valva mitral resultante de prolapso da cúspide, fechamento anormal ou dilatação do anel Mortalidade

  9. Insuficiência Mitral - Disfunção músculo papilar tem sido implicada como causa de insuf. mitral isquêmica - Estudos empregando ecocardiografia bidimensional tem demonstrado raramente como fator causal Dent JM, Spotnitz WD, Kaul S. Echocardiographic evaluation of the mechanisms of ischemic mitral regurgitation. Coron Artery Dis 1996;7:188 Van Dantzig JM, et al. Pathogenesis of mitral regurgitation in acute myocardial infarctation: importance of changes in left ventricular shape and regional function. Am Heart J 1996;131:865 • Principais Fatores Determinantes: • Disfunção sistólica VE; • Esferecidade aumentada da camara VE; • - Assinergia regional da parede inferoposterolateral

  10. Insuficiência Mitral Crônica - Cerca de metade dos pacientes com cardiopatia isquêmica e insuf. Mitral crônica - febre reumática, degeneração mixomatosa ou outras condições Bolling SF, Deeb GM, Bach DS. Mitral valve reconstruction in elderly, ischemic patients. Chest 1996;109:35 Cirurgia Cicatriz ou fibrose do papilar – nem sempre é resultado de necrose precoce ou IAM adjacente Insuf Mitral Coexistindo Doença isquêmica Insuf Mitral Causada Doença Isquêmica

  11. Insuficiência Mitral Crônica - Pode ocorrer – parte central da valva • Izumi S, et al. Mechanism of mitral regurgitation in patients with myocardial infarction: a study using real-time two-dimensional Doppler flow imaging and echocardiography. Circulation 1987;76:777. - Resulta dilatação do anel, secundária a disfunção isquêmica do VE - A intensidade e grau de disfunção dependerá do remodelamento (↑ esferecidade)

  12. Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic Mitral Regurgitation on the Threshold of a Solution – From Paradoxes to Unifying Concepts. Circulation. 2005; 112: 745-758.

  13. Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic Mitral Regurgitation on the Threshold of a Solution – From Paradoxes to Unifying Concepts. Circulation. 2005; 112: 745-758.

  14. Birnbaum Y, et al. Mitral regurgitation following acutemyocardial infarction. Coronary Artery Disease 2002;13(6)

  15. Achados ClínicosCritérios Diagnósticos

  16. Insuficiência Mitral Aguda - Ruptura do papilar – poucas horas a 14 dias pós IAM Edema Pulmonar Hipotensão - Ruptura – piora condição clínica - Choque – insuf importante - Sopro sistólico apical novo (ausente na ruptura total) - B3 apical - edema pulmonar na radiografia tórax - Swan-Ganz – excluir shunt E-D, Onda v proeminente 2 a 7 dias

  17. Ecocardiografia Ruptura papilar Disfunção VE cúspides átrio esquerdo na sístoleAnormalidades parede massa separada fixado a uma corda

  18. - Ventriculografia – pode confirmar - desnecessária pacientes críticos (coronárias) - Balão intra-aórtico - CPB técnica percutânea – suporte cirurgia

  19. Insuficiência Mitral Crônica - ↑gradual insuf mitral - Sopro a partir IAM - etiologia isquêmica - ↑área cardíaca, ↑AE, hipocinesia e acinesia - Aneurisma

  20. História Natural

  21. Insuficiência Mitral Aguda - Ruptura complicação incomun - Apenas 25% ruptura total tratado sem cirurgia sobreviveram mais 24horas Vlodaver Z, Edwards JE. Rupture of ventricular septum or papillary muscle complicating myocardial infarction. Circulation 1977; 55:815 - Ruptura parcial – mais de 70% sobrevivem primeiras 24h - 50% > 1 mês (insuf. crônica) - Papilar permanece intacto – menos bem definida - Insuf. moderada ou importante – 3 a 19% precocemente pós IAM – preditor de mortalidade

  22. Insuficiência Mitral Aguda - Lehmann e cols – regurgitação mitral qualquer grau (ventriculografia) – preditor mortalidade em 1 ano (RR 7.5; p=.0008) - Lamas e cols - mortalidade cardiovascular – 3 ½ anos de acompanhamento foi maior em pacientes que desenvolveram insuf. mitral precocemente pós IAM (29% x 12%; p<.001)

  23. Insuficiência Mitral Crônica - Insuf. mitral importante causada pela cardiopatia isquêmica - relativamente incomun – 3% cardiopatia isquêmica crônica Hickey MS, et al. Current prognosis of ischemic mitral regurgitation: implications for future management. Circulation 1988;78:151. - Regurgitação importante e persistente, associada com disfunção moderada ou importante, piora o prognóstico para pacientes com baixa função ventricular

  24. Técnica Cirúrgica

  25. Insuficiência Mitral Aguda - Retroplegia – parte da cardioplegia - Anastomoses distais – prevenindo possível ruptura da área infartada - Anastomoses proximais – antes abrir AE ou depois fechar AE - Ruptura total papilar – troca valvar - tecido anel não esta espessado - friável

  26. Insuficiência Mitral Aguda Rankin JS, et al. Current management of mitral valve incompetence associated with coronary artery disease. J Card Surg 1989;4:25. Ruptura de uma cabeça e há dilatação do anel Não há ruptura do papilar e corda esta intacta Técnicas reparativas Anuloplastia com ou sem anel

  27. Insuficiência Mitral Aguda ruptura cabeça papilar músculo ao redor – sem infarto extenso - Infarto extenso da parede ventricular ou papilar – troca valvar Birnbaum Y, et al. Mitral regurgitation following acutemyocardial infarction. Coronary Artery Disease 2002;13(6) Suturar cabeça papilar (pledged) Implantar cordas artificiais (Gortex) Transferência corda

  28. Insuficiência Mitral Crônica Dificuldades intraoperatórias: - variabilidade tempo-relacionada da magnitude da regurgitação causada pela cardiopatia isquêmica - incerteza a respeito da base morfológica da regurgitação - frequência com a qual a regurgitação esta associada com baixa função ventricular - Avaliação ecocardiográfica

  29. Insuficiência Mitral Crônica - Regurgitação é importante tanto pré quanto no intraoperatório – reparo ou troca é realizada - Severidade da regurgitação é variável no préoperatório, e variável (não maior que moderada) no intraoperatório, principalmente menor após revascularização, e sinais e sintomas de isquemia miocárdica são dominantes, pode-se não realizar intervenção na valva Aklog L, et al. Does coronary artery bypass grafting alone correct moderate ischemic mitral regurgitation? Circulation 2001; 104-168

  30. Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic Mitral Regurgitation on the Threshold of a Solution – From Paradoxes to Unifying Concepts. Circulation. 2005; 112: 745-758.

  31. Tanemoto K. Surgical Treatment of Ischemic Mitral Valve Regurgitation. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2005; 11(4): 228-31.

  32. Indicações

  33. Hemodinamicamente estável retardar cirurgia entre 2 sem a 2 meses - Nishimura e cols relataram rápida deterioração seguida de morte em 5 pacientes os quais inicialmente foram estabilizados clinicamente Investigado e operado IAM + Insuf mitral aguda Cirurgia = recomendada Mortalidade Hospitalar >=30% Ruptura papilar como compliacação de IAM

  34. - Efeito Revasc isolada – regurgitação crônica reparo ou troca é indicada troca valvar – indicada mortalidade precoce e tardia Regurgitação mitral - moderada Regurgitação importante FE (10 a 20%)

  35. Resultados

  36. - Insuf Mitral Aguda: - Pacientes sem ruptura papilar, mortalidade substancial (maior 67%), principalmente naqueles com choque cardiogênico TepeNA, Edmunds LH Jr. Operation for acute postinfarction mitral insufficiency and cardiogenic shock. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;89:525 - Insuf Mitral Crônica: - Mortalidade 9 a 15% - reparo ou troca valvar associado a CABG, sem choque cardiogênico Cohn LH et al. The effect of pathophysiology on the surgical treatment of ischemic mitral regurgitation: operative and late risks of repair versus replacement. Eur J Cardiothorac Surg 1995;9:568 Baixa FE (<30 a 35%) Infarto anterior prévio Doença coronária extensa Idade avançada

  37. - Mortalidade – pacientes revascularizados com regurgitação mitral isquêmica X sem - Revasc + reparo ou troca valvar – é menor – quando a regurgitação é isquêmica (reumática ou degenerativa) Galloway AC et al. Operative therapy for mitral insufficiency from coronary artery disease. Semin Thoracic Cardiovasc Surg 1995;7:227 - Aneurismectomia VE associada afeta a sobrevida a longo prazo. Miller e cols 35% sobreviventes após 3 anos. - Hickey e cols reparo valvar foi associado com uma sobrevida melhor em relação a troca valvar - Gillinov e cols observaram que em pacientes que não estão em alto risco (idade jovem, NYHA baixa, déficit contratilidade baixa, sem disfunção renal) o reparo valvar estava associado com maior sobrevivência em 5 anos em relação a troca.

  38. Conclusões - Maioria – regurgitação mitral e doença coronariana (degenerativa ou reumática) - Minoria – insuf mitral isquêmica – apresentam alterações patológicas do papilar - Maioria – insuf mitral isquêmica funcional jato usualmente central (excêntrico) - Termo disfunção papilar - contribuir insuf transitória - Mecanismo – mudanças anel, geometria e função papilar e ventricular

  39. - Gorman – IAM posterior extenso causa dilatação anel assimétrica e mudanças geometria papilar Gorman JH, et al. Distortions of the mitral valve in acute ischemic mitral regurgitation. Ann Thorac Surg. 1997;64:1026-31 -Fatores risco: idade avançada; classe funcional (NYHA); disfunção ventricular importante; FA pré operatória; disfunção renal - Pacientes submetidos a reparo valvar - ↑sobrevida – enxerto ITA e anuloplastia (banda ou anel) - Ruptura – reimplante papilar ou ocasionalmente pela ressecção da porção prolapsada da cúspide posterior - Infarto m papilar – encurtamento papilar - Regurgitação funcional – anuloplastia isolada (30mm ou menor) - Banda Cosgrove-Edwards – anel Carpentier-Edwards – sobrevida similar

  40. Calafiore AM, et al. Mitral valve repair in ischemic mitral regurgitation. Multimedia Nanual of Cardiothoracic Surgery

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