A.F.D. Anna Rita Sorrentino, Dr. M. Bevilacqua

1. LA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CON DOLORE A.F.D. Anna Rita Sorrentino, Dr. M. Bevilacqua U.O. di Neurologia e Terapia Antalgica O.C. Umberto I Mestre ASL 12 Veneziana Direttore: G.P. Pinato

2. IL DOLORE

3. TERAPIA Anti-dolore in Italia 300.000malati cronici ogni anno che necessitano di terapia anti-dolore 140.000malati terminali di tumore 46le dosi di oppioidi prescritte in Italia in un anno ogni milione di abitanti 1462 le dosi prescritte in Francia Fonte La Repubblica 11 maggio 2003

4. CONSUMODI OPPIOIDI Anti-dolore in Italia 12volte inferiori a quelle dei tedeschi 32volte inferiori a quelle dei francesi 110volte inferiori a quelle dei danesi Ultimo posto in Europa insieme alla Grecia Fonte La Repubblica 11 maggio 2003

5. EFFETTI AVVERSI DEL DOLORE NON TRATTATO • Aumento del catabolismo muscolare • Debolezza • Lentezza nella guarigione • Ridotta forza respiratoria • Ridotti movimenti degli arti • Rischio di eventi tromoembolici • Inibizione della motilità gastrica

6. EFFETTI AVVERSI DEL DOLORE NON TRATTATO • Ritenzione idrica • Ipertensione, tachicardia e tachipnea (acute) • Emozioni negative • ansia • depressione • Privazione di sonno • Sofferenza esistenziale • Indebolita risposta immunitaria (< cellule NK)

7. American Pain Society (2001) REQUISITI DI UNA EFFICACE TERAPIA ANALGESICA: GLI OBIETTIVI • Alleviare il dolore a riposo • Alleviare il dolore in posizione eretta e durante le attività • Aumentare le ore di sonno • Migliorare la qualità di vita

8. American Pain Society (2001) REQUISITI DI UNA EFFICACE TERAPIA ANALGESICA: LA VALUTAZIONE • Nocicettivo • Neuropatico • Misto 1]TIPO DI DOLORE 2]CARATTERE DEL DOLORE • Incident • Non incident • Breakthrough pain 3] DISTRIBUZIONEDEL DOLORE 4]CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE

9. American Pain Society (2001) REQUISITI DI UNA EFFICACE TERAPIA ANALGESICA: LE REGOLE • Personalizzare per ciascun paziente la via, il dosaggio e gli intervalli di • somministrazione • 2 . Somministrare gli analgesici con regolarità se il dolore è presente per • la maggior parte del giorno • 3. Acquisire familiarità con la dose e i tempi di somministrazione dei vari • oppioidi • 4. Seguire attentamente i pazienti, in particolare quando si inizia o si • modifica un regime analgesico

10. American Pain Society (2001) REQUISITI DI UNA EFFICACE TERAPIA ANALGESICA 5. Quando si passa ad un nuovo analgesico o ad una diversa via di somministrazione, usare dapprima le dosi equianalgesiche, poi modificare in base alla situazione clinica ed al farmaco specifico 6. Riconoscere e trattare gli effetti collaterali 7. Non usare placebo per determinare la natura del dolore 8. Fare attenzione allo stato psicologico del paziente

11. Definizione di dolore Complessa e spiacevole esperienza soggettiva che deriva da stimoli sensoriali, modulabile dalle emozioni e dalla memoria L’ International Association for the Study of Pain definisce il dolore come “una esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata con un danno tissutale reale o potenziale o descritta come se tale danno ci fosse”. Pain, 1986; Suppl. 3: 51-226

12. Fisiologia del dolore Tipo Esempio Meccanismo Nocicettivo Artrite, metastasi ossee, Attivazione frattura nocicettori Viscerale Pancreatite, infarto Attivazione nocicettori Neuropatico Herpes Zoster, nevralgia Scariche ectopiche, del trigemino, neuropatia diabetica attività spontanea nervi Oxford Textbook of Palliative Medicine, 1998

13. Il “quinto segno vitale” Il Dipartimento del Veterans Affairs (USA) ha intrapreso una attività di formazione per i medici e gli operatori sanitari per quanto riguarda il problema del dolore, definendolo come “quinto segno vitale”; questo “segno” deve essere routinariamente valutato al pari della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca, della temperatura corporea e del respiro. JAMA, 1999;281(11):978 Quando un paziente entra in contatto con un operatore sanitario è necessario che lo si interroghi circa la presenza o meno di dolore … se è presente un “segno” di dolore questo deve essere accuratamente registrato nella documentazione clinica e dovrebbe essere considerato al pari di un problema cardiaco acuto … Journal of Gerontology 2001;56:M397-9

14. Conseguenze del dolore ANSIA Paura ospedalizzazione Preoccupazione per i familiari Problemi burocratici Dubbi spirituali Paura di morire DOLORE DEPRESSIONE Perdita posizione sociale e ruolo familiare Insonnia Astenia Senso di solitudine Minimi contatti sociali PROBLEMI FISICI Perdita autonomia

15. Il Dolore "IL DOLORE È UNA SPIACEVOLE ESPERIENZA SENSORIALE ED EMOZIONALE ASSOCIATA AD UN DANNO ATTUALE O POTENZIALE DEI TESSUTI" Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore

16. Dolore Cronico Acuto La differenza tra dolore acuto e cronico non è quindi stabilita da un dato temporale, ma è bensì collegata alla capacità o meno dell’organismo di guarire la lesione traumatica e di riportare alla norma le afferenze sensoriali e gli eventi scatenati nel sistema nervoso centrale.

17. DOLORE ACUTO Esordio improvviso. Si presenta pungente, localizzato, può irradiarsi. Esempi: Fratture Dolore post-partum Dolore post-chirurgico DOLORE CRONICO Non chiaramente definito. Sordo, dolente, persistente, diffuso. Permane per almeno sei mesi. Spesso assenza di risposta fisiologica, il paziente può presentare segni di depressione, è chiuso in sè, fiacco, sfinito. Classificazione del dolore

18. Tipo di dolore rispetto al tempo Continuo Intermittente

19. Viscerale Poco localizzabile Tipo di dolore rispetto alla sede Neuropatico Trafitture di spilli, dolore diffuso, sindrome post erpetica, arto fantasma Somatico Cute, apparato vascolare, ben localizzabile

20. Dolore Viscerale • Determinato da stimolazione di terminazioni nervose libere di organi interni (nocicettori). • Distribuzione vaga. • Profondo, sordo e dolente. • Spesso associato a nausea, vomito, alterazione della pressione e del battito cardiaco. • Esempi: crampi intestinali, dolore mestruale.

21. Dolore Somatico • Determinato da stimolazione di terminazioni nervose libere cutanee o superficiali (nocicettori) • Lo stimolo che produce il dolore e’ evidente (trauma) • Il dolore e’ localizzato. • Tende ad essere responsivo agli analgesici. • Può essere anche dovuto a un organo viscerale affetto da patologia. • Dolore riferito; braccio sinistro- infarto è un classico esempio di dolore somatico.

22. Dolore Neuropatico • E’ causato da un danno al sistema nervoso periferico o centrale. • Assenza di stimolo evidente. • Il dolore e’ insolito, dissimile dal dolore somatico. • Può persistere malgrado la terapia antalgica. • Sindrome dell’arto fantasma, è un esempio di dolore neuropatico.

23. DOLORE TOTALE DOLORE FISICO + DOLORE EMOZIONALE + DOLORE SPIRITUALE

24. Ansia Paura Spossatezza Terrore Isolamento Sofferenza Insonnia Rabbia Depressione Dolore Aspetti psicologici che influenzano la percezione e la soglia del dolore Sonno Riposo Distrazioni Empatia Solidarieta’

25. non neoplastico neoplastico TIPOLOGIA DEL DOLORE cronico

26. correlato alla diagnosi Il dolore e’ spesso sopportabile e trattabile. correlato al trattamento La recidiva del dolore provoca il timore di recidiva della patologia. Dolore oncologico acuto

27. Dolore oncologico cronico • Si presenta in modo persistente • Correlato al tipo di tumore • associato al trattamento anti-neoplastico • associato alla progressione della malattia • Il paziente può disperarsi e temere la morte.

28. 5% Leucemia 20% Linfomi 65% Stomaco Utero, laringe 70% 75% Prostata, urinario 80% Vie biliari, cavo or. 95% Colon, retto, mamm. 100% Ovaio, cervice, pancr. Prevalenza del dolore correlato al cancro

29. Il 19% ha un solo dolore Il 75% dei pazienti ha dolore Il 61% ha da 2 a 4 sedi di dolore Il 25% dei pazienti non ha dolore Il 20% ha più di 4 sedi di dolore Dolori coesistenti

30. 50% 30% 20% severo lieve moderato Entità del dolore da cancro

31. ASPETTI EPIDEMIOLOGICI (I) • Il dolore è presente nel 30% dei pazienti alla diagnosi di neoplasia, nel 55% dei pazienti in trattamento chemioterapico ambulatoriale (di intensità severa in un terzo dei casi), e nel 90% dei pazienti con malattia avanzata e metastatica. • In Italia si può calcolare che il dolore affligga da 30.000 a 70.000 pazienti oncologici/anno all’epoca della diagnosi e 100.000 nella fase avanzata e terminale. • I’85% delle sindromi dolorose è causato dal tumore primitivo e dalla sua evoluzione, il 17% da trattamenti chirurgici, radianti, chemioterapici e da procedure diagnostiche invasive, il 9% è correlato alla neoplasia, il 9% ha un’origine indeterminata.

32. ASPETTI EPIDEMIOLOGICI (II) • Il dolore oncologico è di tipo nocicettivo nel 30-70% dei casi, di tipo neuropatico nel 34%, nei rimanenti casi ha un’origine psicogena o indeterminata. • L’incidenza di “breakthrough pain” varia dal 52 al 64% in pazienti ricoverati ed è presente nel 67% dei pazienti in trattamento ambulatoriale • Il 30% dei pazienti oncologici presenta una sindrome dolorosa, il 39% ne presenta due, il 31% ne presenta tre o più tipi distinti.

33. OSPEDALE SENZA DOLORE Le prospettive nel paziente oncologico • Numerosi studi di validazione delle linee guida OMS per il trattamento del dolore hanno dimostrato che è possibile ottenere un controllo del dolore oncologico in più del 80% dei casi con la sola terapia medica. • Un ulteriore 10% di pazienti otterrebbe un adeguato controllo antalgico con procedure terapeutiche invasive. • Oltre il 90% dei pazienti oncologici si gioverebbe di un efficace controllo della sintomatologia dolorosa

34. OSPEDALE SENZA DOLORE La realtà nel paziente oncologico • Di fatto circa il 42-51% dei pazienti con dolore oncologico non riceve un’adeguata analgesia ed il 30% non riceve nessun tipo di farmaco per il dolore. • Stime approssimative indicano che: - Il 20-30% (20.000) dei pazienti oncologici in trattamento chemioterapico attivo non ricevono un adeguato controllo del dolore - Oltre il 50% (>60.000) dei pazienti in fase terminale di malattia non ricevono un adeguato controllo del dolore

35. OSPEDALE SENZA DOLORE Le prospettive nel paziente oncologico • Radioterapista • Applicazioni antalgiche • Anestesista • Blocchi neurolitici • Procedure invasive Oncologo medico • Neurochirurgo • Interventi maggiori • Medico nucleare • Terapia radiometabolica

36. VALUTAZIONE DEL DOLORE È un fattore cruciale che determina il sottotrattamento e coinvolge sia il medico che il paziente. Dovrebbe avvenire: ad intervalli regolari dopo l’inizio del trattamento ogni qualvolta il paziente riferisce dolore ad intervelli appropriati dopo gli interventi farmacologici e non (es. dopo 15-30 min dall’inizio della parenterale, dopo 1 ora dalla somministrazione per os.)

37. VALUTAZIONE DEL DOLORE L’identificazione della causa del dolore è essenziale per la definizione di un trattamento farmacologico . Una pronta diagnosi e il trattamento conseguente possono ridurre la morbidità associata alla mancanza di soppressione del dolore.

38. VALUTAZIONE DEL DOLOREValutazione iniziale Lo scopo di questa consiste nel classificare il dolore in base alla sua localizzazione, intensità etiologia. Sono necessari: l’anamnesi dettagliata l’esame obiettivo la valutazione psicosociale la valutazione diagnostica

39. VALUTAZIONE DEL DOLORERacconto del paziente Il medico dovrebbe aiutare il paziente a descrivere: dolore (scale descrittive, numeriche, visive) localizzazione intensità (tenere un promemoria) fattori aggravanti ed allevianti reazioni coscienti al dolore goal del controllo del dolore

40. VALUTAZIONE DEL DOLOREValutazione del follow-up I cambiamenti nelle caratteristiche del dolore o l’insorgenza di un nuovo tipo di dolore dovrebbero indurre il medico ad eseguire una nuova valutazione diagnostica ed a modificare lo schema terapeutico. La persistenza del dolore indica che è necessario considerare altre cause (progressione della malattia, trattamento) e trattamenti alternativi.

41. Scala¹ di intensità del dolore a descrizione semplificata Nessun dolore Dolore lieve Dolore moderato Dolore severo Dolore urente Scala¹ di intensità del dolore numerica da 0-10 0 Nessun dolore 1 2 3 4 5 Dolore moderato 6 7 8 9 Scala² analogica visiva (VAS) Nessun dolore Scale di intensità del dolore Dolore gravissimo 10 Dolore gravissimo Dolore gravissimo 1.    Se usata come scala grafica, è consigliata una linea di base di 100 mm (= 10 cm). 2. Per le scale VAS , si consiglia una linea di base di 100 mm (= 10 cm).

42. Dott. Quirino PIACEVOLI Breve questionario sul dolore(forma ridotta) 2) Sul diagramma, colora le aree in cui senti dolore. Metti una X sull’area che ti disturba di più. Destra Sinistra Destra Sinistra 3) Annota l’intensità del dolore cerchiando il numero che meglio definisce l’intensità massima del dolore nelle ultime 24 ore. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nessun Il peggior doloredolore che senti

43. Trattamento farmacologico È la pietra miliare nella gestione del dolore neoplastico: efficace a basso rischio relativo poco costoso a rapido effetto

44. “IL DOLOREPUO’ ESSERE MISURATO ?” La valutazione del dolore costituisce parte integrante della strategia del trattamento antalgico in oncologia La misurazione dell’ intensità del dolore costituisce, a sua volta, una parte essenziale della valutazione La presenza di una misurazione del dolore su scale da 0 a 10 viene considerata un requisito standard per certificare la qualità di un intervento sanitario per il controllo del dolore [American Pain Society of Care Committee, 1995]

45. SCOPI DELLA MISURAZIONE DEL DOLORE • “Descrizione” del problema: • prevalenza, incidenza, impattosulla qualità di vita:  variabilità legata alla neoplasia e/o al paziente • verifica di adeguatezza della terapia antalgica • identificazione di un parametro clinico sensibile per la pratica oncologica

46. IMPARIAMO A MISURARE IL DOLORE • così come misuriamo la pressione • così come misuriamo il battito • così come misuriamo la temperatura

47. COME SI VALUTA IL DOLORE DA CANCRO ? Indagine sull’esistenza del dolore Valutazione delle caratteristiche del dolore Misurazione dell’intensità del dolore Valutazione dell’impatto che il dolore ha: sulla qualità di vita (capacità funzionale, stato dell’umore, interazione sociale) interferenzacon altri sintomi

48. 1.INDAGINE SULL’ESISTENZA DEL DOLORE • Punto chiave: “credere a ciò che dice il paziente” • Cercare sempre il sintomo anche nel paziente scarsamente collaborante per problemi cognitivi, scarsa alfabetizzazione, età, etc…  osservare segni indiretti: mimica facciale  vocalizzazione  variazione dei parametri

49. 2.CARATTERISTICHE DEL DOLORE • attraverso:  anamnesi oncologica precisa  esame obiettivo  esami strumentali “utili” • causato da: a) lesione diretta di tessuto nervoso (neuropatico) b) lesione di altri tessuti (nocicettivo: somatico, viscerale) c) misto • risultanza di:  percezione dolorosa  reazione emozionale individuale

50. QUALE DOLORE DEVE ESSERE MISURATO ?  dolore attuale  dolore medio (delle ultime 24 ore?)  dolore peggiore  dolore minimo  dolore abituale  breakthrough pain “dolorereale”