EDEMA CENTRALE vs EDEMA PERIFERICO

1. EDEMA CENTRALE vs EDEMA PERIFERICO Roma 26/05/2011 Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, Respiratorie, Nefrologiche e Geriatriche Unità Operativa Complessa di Angiologia Carlo Iacoboni

2. Oíδημα(gonfiore) Condizioneclinicacaratterizzatadaaccumulodiliquidoneitessutiinterstiziali e/o nellecavitàsierosesufficientedadivenireclinicamente manifesto

3. Il capillare

4. Fisiologia: dinamica capillare Funzione circolatoria capillare: scambio di sostanze nutritive e di escrezioni cellulari tra tessuti e sangue circolante. Diffusione: meccanismo più importante mediante il quale si attuano gli scambi nutritizi e di altre sostanze tra plasma e liquido interstiziale attraverso la membrana capillare - SOSTANZE IDROSOLUBILI/NON LIPOSOLUBILI (Na+, Cl-, glucosio) diffondono dal plasma agli spazi interstiziali e viceversa, attraverso i pori della membrana capillare (80-90 Anstroms) la cui permeabilità varia per le differenti sostanze in rapporto al diametromolecolare - SOSTANZE LIPOSOLUBILI (O2, CO) diffondono direttamente attraverso la membrana cellulare del capillare, oltre che attraverso i pori, con una maggiore velocità di diffusione

5. Fisiologia: dinamica capillare Filtrazionecapillare: è determinatadaforzeoperantisullaparetecapillarecheregolanoilpassaggiodiliquiditra plasma e liquidointerstiziale Equilibriodi Starling La pressioneidrostaticaall'estremoarteriolare del capillare è piùaltacheall'estremovenoso. A causadiquestadifferenzaunacertaquantitàdiliquidofiltradall'estremitàarteriolare e vieneriassorbitaall'estremovenulare per 9/10, la decima parte prende la via deivasilinfatici

6. Fisiologia: sistema linfatico La piccola quantità di liquido che ritorna nel circolo attraverso la via linfatica è di enorme importanza, dacchè le sostanze ad alto peso molecolare, come le proteine, non possono passare agevolmente attraverso i pori dei capillari venulari, mentre possono penetrare quasi senza difficoltà nei capillari linfatici

7. Edema: fisiopatologia La pressione interstiziale positiva costituisce la base fisica dell'edema PRESSIONE DEL LIQUIDO INTERSTIZIALE(mmHg)

8. Fisiologia: dinamica capillare Lo stato “asciutto” è fondamentale per l'ottimalità degli scambi nutritivi, dato che le sostanze nutritive passano dal sangue alle cellule per diffusione e dato che la velocità di diffusione è inversamente proporzionale alla distanza tra cellule e capillari. È perciò essenziale che tale distanza sia sempre la più piccola possibile, perchè il trofismo cellulare non abbia a risentirne sfavorevolmente

9. EDEMA GENERALIZZATO- insufficienzacardiaca- sindromenefrosica- glomerulonefriteacutaedaltreformedi IR- cirrosi- malnutrizione EDEMA DISTRETTUALE-infiammatorio o daipersensibilità- ostruzionevenosa (tromboflebite)- ostruzionelinfatica (linfangitecronica, post-linfoadenectomia, filariosi)- mixedema (dell'ipotiroidismo)delleregionipretibiali e periorbitali

10. Edema: fisiopatologia

11. Fisiopatologia • 1) EDEMA DA AUMENTATA PRESSIONE CAPILLARE • insufficienza renale acuta • patologie cardiovascolari • ostruzione o rallentamento del circolo venoso • - varici venose • - tromboflebiti • - flebotrombosi • - cirrosi epatica • iperaldosteronismo • (adenoma surrenalico, iperplasia surrenalica, raro carcinoma • surrenalico)

13. 2) EDEMA DA RIDOTTA PRESSIONE ONCOTICA PLASMATICA • Ipoalbuminemia: • Perdita delle proteine supera la capacità di sintesi: • - sindrome nefrosica • - enteropatie protidodisperdenti • Ridotta sintesi proteica: • -cirrosi epatica • - malnutrizione • - malassorbimento Fisiopatologia

14. 3) RIDOTTO DRENAGGIO LINFATICO congenito (malformazionevasilinfatici) acquisito (neoplasie, linfoadenectomia, infestazioniparassitarie) infiammatorio (linfangiti) Fisiopatologia

15. Fisiopatologia • 4) AUMENTO PERMEABILITA' PARETE CAPILLARE • ipossia (NO, bradichinina) • flogosi e sepsi(istamina, bradichinina, leucotrieni, sostanza P e successivamente IL1 e TNFalfa) • reazioni allergiche(bradichinina) • ustioni(danno endoteliale diretto) • traumi (danno endoteliale diretto) • infezioni batteriche(tossine batteriche + mediatori risposta immunitaria)

16. Edema centrale (?)

17. Edema polmonare - CARDIOGENO (emodinamico) secondario a squilibrio delle forze di Starling - NON CARDIOGENO secondario a danno della barriera alveolo-capillare

18. Edema polmonarenon cardiogeno: eziologia - dannopolmonarediretto-polmoniti - aspirazionecontenutogastrico - tossineinalate - contusionepolmonare - emboli grassosi - sanguinamento - dannopolmonareindiretto- sepsi - traumiextratoracici con shock - CID - polmonitedaipersensibilità - pancreatiteacuta - sostanzevasoattiveendogene (istamina, chinine)

19. Edema periferico (?)

21. Edema e diabete L’edemafavoriscel’evoluzionedellelesioni ulcerative neurotrofiche, tipicamentepresentineipzdiabetici in faseavanzata, attraversodiversimeccanismi : 1. aumentodistanzavasotissutale 2. compressionevascolareda parte dell’edemainterstiziale 3. reazioniinfiammatorielocali con conseguente -peggioramentodellelesioni - rallentamentoprocessodiguarigione

22. Edema e diabete La presenzadiliquidi a livellointerstizialeaumenta la distanzavasotissutalerendendopiùdifficoltosol’apportodiossigeno e la diffusionedisostanze nutritive. La stasiinfattiimpedisceche l’O2 e le sostanze nutritive possanolasciareilversantearterioso del capillare per entrareneglispaziinterstiziali e quindigiungereallepareticellulari per essereassorbite. La presenzadiliquidi a livellointerstizialeesercitaunaforzacompressiva a livellovascolarerealizzandocosìunasortadi ischemia cellularealla base dellelesioni ulcerative tissutali. L’insorgenzadireazioniinfiammatorielocali, chespessosopraggiungono a livellodelle zone cutanee ulcerate, contribuisconoallaformazionedi edema distrettualeinstaurando un circoloviziosochesiautomantiene.

23. Edema e diabete Nei pazienti diabetici la concomitante presenza di edema distrettuale ed ulcere cutanee crea un circolo vizioso che si autoalimenta e che deve essere interrotto con un’idonea terapia mirata non solo alla guarigione dell’ulcera in sé, ma anche alla risoluzione dell’edema eventualmente presente.