Caso Clínico: Síndrome Nefrótica

1. Caso Clínico: Síndrome Nefrótica Pedriatria - HRAS Coordenadora: Dr. Luciana Sugai Interna: Susanne de Oliveira Martins ESCS - 6° série www.paulomargotto.com.br Brasília, 24 de abril de 2010

2. Identificação: • MVAS, sexo masculino, pardo, 12 anos, natural de Brasília, reside em Planaltina de Goiás, estudante cursando a 5ª série. • Queixa principal • “Olhos inchados” há 5 dias

3. História da Doença Atual: • Pai refere que há 15 dias a criança iniciou quadro de adinamia e sonolência (dormia durante toda a tarde), e associado notou que a criança apresentava edema bipalpebral 3+/4+ e edema MMII 2+/4+, que eram mais intensos pela manhã. • Refere que a criança queixou-se de disúria e oligúria associada a urina concentrada e espumosa. • Refere 2 episódios de febre não aferida neste período. • Procurou o hospital de Planaltina onde foi diagnosticado “infecção nos rins” SIC e iniciado cefalexina. • Refere que fez uso da medicação por 2 dias, sem melhora dos sintomas. • Procurou o PS-HRAS no dia 19/03/10 apresentando piora do edema e inicio de quadro de vômitos 3 episódios com restos alimentares e de diarréia liquida 4 episódios, sem muco ou sangue. Sendo internado para investigação diagnóstica.

4. Antecedentes pessoais: • Mãe G2Pc2A0, nasceu de parto cesárea por DCP, gestação a termo e sem intercorrências. • Refere desenvolvimento neuropsicomotor adequado para idade e sexo. • Antecedentes patológicos • Refere varicela aos 4 anos, nega outras patologias previas como PNM, ITU, Asma. • Nega internações previas, cirurgias e transfusão sanguinea. • Vacinação atualizada.

5. Hábitos de vida • Reside com a família em casa de alvenaria, com 7 cômodos, 7 moradores, com água tratada e fossa séptica. • Refere alimentação com carnes, frutas e verduras. • Nega tabagismo e etilismo na família • Nega pratica de atividade física • Antecedentes familiares • Avó paterna com DM • Nega casos de HAS, neoplasias, TB, doenças cardíacas e renais na família.

6. Exame Físico • BEG, corado, hidratado, eupnéico, afebril, acianótico, anictérico, eutrófico. • AR: MVF s/ RA FR: 16 rpm • ACV: RCR 2T BNF Sopro sistólico 2+/6+ • Abdome: Plano, flácido, indolor a palpação, RHA+, s/ VMG • Extrem.: edema de face 2+/4+, e de MMII +/4+

7. Hemograma Eletrólitos EAS Função Renal VHS e PCR Complemento Proteínas totais e frações Colesterol total e frações Proteinúria de 24 horas Clearence de creatinina US de rins e vias urinárias Exames solicitados

8. Exames Laboratoriais

9. Exames laboratoriais

10. Proteínas totais e frações: Proteínas totais: 4,6 Albumina: 2,4 Colesterol total e frações: Colesterol: 235 HDL: 39 LDL: 144 VLDL: 53 Triglicerídeos: 263 Complemento C3: 95,90 C4: 23,50 Clearence de creatinina 11,3 ml/mim Proteinúria de 24h 163,18 mg/Kg/dia PCR 2,52 US de rins e vias urinárias: Rins tópicos, de tamanho aumentados e ecogênicos. Exames laboratoriais

11. Hipóteses Diagnósticas?

12. Síndrome Nefrítica X Síndrome Nefrótica Hematúria Oligúria Hipertensão arterial Edema Proteinúria Hipoalbuminemia Edema Hiperlipidemia

13. Síndrome Nefrítica X Síndrome Nefrótica Os glomérulos são acometidos por um infiltrado inflamatório com neutrófilos e células mononucleares invadindo e destruindo a arquitetura glomerular Ocorre uma elevação exagerada da permeabilidade dos glomérulos renais às proteínas, ocasionando proteinúria maciça.

14. Síndrome Nefrítica X Síndrome Nefrótica

15. Síndrome Nefrótica

16. Síndrome Nefrótica • É um conjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais que se desenvolvem quando ocorre uma elevação exagerada da permeabilidade dos glomérulos renais às proteínas, ocasionando proteinúria maciça. • Proteinúria é superior a 3,5g/1,73m2/24h. Na criança a taxa de 50 mg/Kg/24h.

17. Outros achados decorrentes da proteinúria elevada são: • Edema em graus variados • Hipoalbuminemia (< 2,5g/dl) • Hipercolesterolemia (acima de 200mg%)

18. Edema • Pressão oncótica • Extravasamento de líquido para o 3° espaço • Edema • Volemia ativação SRAA retenção salina

19. Hipoalbuminemia • Pressão oncótica • Pressão intravascular • Pressão arterial • Outra proteínas perdidas • Antitrombina III (anticoagulante) trombose • Imunoglobulina IgG risco de infecção • Transferrina (transportador de ferro) anemia ferropriva

20. Hipercolesterolemia • Albumina • Estimulo hepático para produção de proteínas • Produção de lipídios

21. Epidemiologia • A síndrome nefrótica pode ocorrer em qualquer idade. • Nas crianças, ela é mais comum entre os 18 meses e 6 anos de idade. • Os meninos são mais freqüentemente afetados que as meninas.

22. Mecanismos de defesa – impedem a passagem de proteínas • Fendas de filtração • Barreira de tamanho (proteinúria não seletiva) • Carga negativa da membrana basal • Barreira de carga (proteinúria seletiva – albumina )

23. Sintomas Inapetência, Sensação de mal-estar generalizado, Edema palpebral, Dor abdominal, Perda de massa muscular, Urina espumosa, Diminuição do débito urinário, O abdome pode estar distendido devido a ascite, Dificuldade respiratória devido ao derrame pleural Edema dos joelhos e da bolsa escrotal, Pressão arterial geralmente é baixa.

24. Classificação histológica

25. Lesão Mínima • Caracteriza-se por fusão e apagamento dos processos podocitários (perda da barreira de tamanho) e pelo ataque dos linfócitos a MBG neutralizando as cargas (perda da barreira de carga). • Origina uma proteinúria seletiva. • É responsável por 80% de todas as causas de síndrome nefrótica em crianças. • Pode ser idiopática ou estar associada a • Linfoma de Hodgkin • Uso de antiinflamatórios não esteróides - derivados do ácido propiônico. • Pode ser precedida por infecções de vias aéreas superiores, infecções virais e/ou quadros imuno-alérgicos.

26. Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial • Caracteriza-se pela proliferação celular no mesângio dos glomérulos. A proliferação está associada à depósitos esparsos de IgM e C3. • Corresponde à cerca de 5 a 10 % das causas de síndrome nefrótica. • Os níveis séricos de complemento quase sempre se encontram normais. A função renal costuma estar normal ou levemente alterada. • Condições associadas: • LES, Vasculites, Endocardite infecciosa e HIV

27. Glomeruloesclerose Focal e Segmentar • A lesão glomerular caracteriza-se pelo surgimento de esclerose com colapso capilar em menos de 50% dos glomérulos (lesão focal) e em parte das alças de cada glomérulo (lesão segmentar). • Mecanismos de lesão: • Seqüela de uma doença necrosante focal • Hiperfluxo • Sobrecarga por perda de tecido renal • Na GEFS a proteinúria é do tipo não-seletiva • Um grupo de pacientes revela já no momento da apresentação graus variáveis de insuficiência renal • É uma importante causa de hipertensão arterial secundária em adultos

28. Nefropatia Membranosa • Ocorre um espessamento da membrana basal glomerular, na ausência de proliferação celular. • Apresenta comprometimento uniforme dos glomérulos (padrão difuso e homogêneo) • Existem depósitos sub-epiteliais de IgG e C3 que interagem com a matriz da MBG espessando-a. A degradação da matriz leva a perda da barreira de tamanho. • Complicações: • Tromboembólicas Trombose de veia renal • Glomérulo Nefrite rapidamente progressiva, pela eventual superposição de nefrite por anti-MBG, com formação de crescentes.

29. Glomerulonefrite Membranoproliferativa • Ocorre um grande aumento da celularidade mesangial (proliferação mesangial), com intensa proeminência destas células por entre as alças capilares e o epitélio visceral (podócitos) • Está classicamente associada à síndrome nefrítica, nefrótica e hipocomplementemia persistente. • Atinge crianças e adultos jovens, sendo o mais importante diagnóstico diferencial com a GNPE • Está claramente associada a doenças crônicas sistêmicas por imunocomplexo, tais como: • LES, Hepatite C, crioglobulinemia. • Metade dos pacientes exibe redução da taxa de filtração glomerular com graus variáveis de insuficiência renal e 30-50% estão hipertensos.

30. Biopsia Renal • Há indicação para biópsia renal em crianças nefróticas nos seguintes casos: • Presença de síndrome nefrótica no primeiro ano de vida; • Resistência ao tratamento com corticosteróide; • Associação da síndrome nefrótica com insuficiência renal e/ou hipertensão arterial • Recidivas freqüentes após 2 primeiros anos da doença • Complemento sérico baixo • Hematúria persistente

31. Tratamento Inespecífico • Medidas gerais • Dieta hipossódica (1g/dia), normoprotéica e com ingesta hídrica normal • Repouso auto-regulado pelo paciente • Orientação aos familiares quanto a etiologia, evolução, tratamento e complicações • Sintomáticos • Diuréticos: furosemida 2 a 4mg/Kg/dia, 2 a 4x VO espironolactona 2 a 5mg/Kg/dia • Albumina: 0,5 a 1g/Kg/dose, EV, infusão em 1-2h (ao final ou na metade da infusão fazer furosemida EV).

32. Tratamento Específico • Tratamento específico: • Corticoterapia: Prednisona – 2mg/kg/dia • Dose máxima de 60 a 80mg por 4 semanas, seguido de 1 a 2mg/kg em dias alternados por 4 meses. A partir daí, o desmame é de 0,5mg/kg a cada 15 dias até a suspensão total do corticóide.

33. Conceitos • Córtico-sensível: proteinúria < 40mg/m2/h ou negativa ou traços por 3 dias consecutivos • Remissão: proteinúria negativa após 4 - 6 semanas de corticoterapia • Recidiva: proteinúria > 40mg/m2/h ou 2+ ou mais por 3 dias consecutivos, com remissão prévia.

34. Conceitos • Córtico-dependente: 2 recidivas consecutivas durante o desmame do corticóide ou recidiva dentro de 2 semanas após seu término • Córtico-resistente: não responde após 4 - 6 semanas de prednisona 60mg/m2/dia

35. Tratamento Específico • Tratamento da recidiva– repete-se o esquema de corticóide diário oral até que ocorra remissão por 3 dias consecutivos, passando então para 1mg/kg em dias alternados por 3 a 6 meses;

36. Tratamento Específico • Pulsoterapia com Metilprednisolona: • Dose: 30mg/Kg/dose (máximo = 1g), dias alternados, até 6 doses • Indicações: • Recidivas freqüentes • Córtico-dependentes • Córtico-resistentes

37. Complicações • Trombose venosa profunda • Trombose da veia renal • Clínica: dor lombar, varicocele à esquerda, hematúria macro, edema renal (assimétria do tamanho dos rins) e oligúria. • Causas: nefropatia membranosa, glomerulonefrite membranoproliferativa, amiloidose. • Aterogênese acelerada • Infecções

38. Obrigada!!!