Dr. Fulvio Glisenti Manager Regionale di progetto

1. Il disease management delle grandi sindromi cliniche tra ospedale e territorio: sindrome coronarica acuta e scompenso cardiaco. Firenze – 13 giugno 2009 LA TELECARDIOLOGIA COME STRUMENTO D’INTEGRAZIONE OSPEDALE-TERRITORIO Dr. Fulvio Glisenti Manager Regionale di progetto TELEMACO – Telemedicina ai piccoli comuni lombardi Direzione Generale – Regione Lombardia

2. …Telecardiologia? non è una nuova branca della cardiologia… è solamente una pratica di interscambio remoto di: • informazioni in voce (opinioni-pareri) • segnali biologici • dati • immagini/suoni

3. …Telecardiologia? …può servire a creare,con le tecnologie dell’ICT,un network di comunicazione in tempo reale: • tra ospedale e territorio (quindi tra MMG, specialisti ospedalieri, pazienti, strutture protette)

4. …Telecardiologia? …come pratica di interscambio remoto diinformazioni mediante un network di comunicazione… si genera un “ingente e continuo”flusso di dati in entrata. Chi provvede alla gestione dei flussi?

5. La storia ci insegna... Un Centro Servizi può espletare questo compito curando gliaspetti: • Organizzativi • corretta gestione del flusso-dati in entrata • formazione del personale dedicato 2. Tecnologici • realizzazione-organizzazione-gestione di network di comunicazione • gestione di piattaforme informatiche dedicate

6. L’esperienza di CO.ME.TE. Consorzio no-profit per la Ricerca, Sviluppo e Sperimentazione di sistemi di TelemedicinaBrescia

7. Aspetti organizzativi: il centro servizi come hub • Un Centro Servizi è nel contempo: • un call-center (servizi principalmente in voce) • un contact center (con web-services multimediali fax, e-mail, video). La centrale operativa è assimilabile ad unASP, Application Service Provider in grado di supportare, in tempo reale e per via telematica, flussi di informazioni sanitarie (in voce, dati, immagini).

8. Il centro servizi… le prestazioni • Un centro servizi deve poter offrire: • teleconsulti e videoconsulti specialistici • second opinion, teleriabilitazione • telenursing e triage infermieristico • refertazione di prestazioni strumentali (online, store and forward).

9. Il progetto di ricerca “ Boario Homecare “ telecardiologia e territorio (1998) • Scopo del progetto: realizzare un centro servizi di telecardiologia per effettuare prestazioni diagnostiche clinico-strumentali in tempo reale in favore di MMG . • La telecardiologia in questo caso veniva sviluppata • ed applicata come uno strumento complementare e • supplementare all’attività quotidiana del medico • di medicina generale. • …i riconoscimenti ottenuti:

10. Esecuzione di un tracciato ecgrafico

11. Teleconsulto al MMG: flow chart MMG Centro Servizi Specialista

12. Teleconsulto tra MMG e specialisti • Condivisione di percorsi diagnostico-terapeutici in tempo reale • Appropiatezza dell’invio alle strutture di emergenza • Appropriatezza della richiesta di esami diagnostici

13. Telecardiology community: a new approach to take care of cardiac patients Soluzione in tempo reale dell’88% delle problematiche poste dai Medici di Medicina Generale. Cardiologia 1999; Vol 44, n 10: 921-24

14. Appropriatezza dell’invio in Pronto Soccorso mediante un servizio di telecardiologia sul territorio 3456 pazienti arruolati; in 2452 pz (71%) soluzione del problema con ecg e teleconsulto; 142 (4%) inviati in Pronto Soccorso; 862 (25%) richiesta di ulteriori indagini; 5 pz inviati in PS nelle 48 ore successive al teleconsulto. Sensibilità: 95% Specificità: 99% Appropriatezza diagnostica: 94% Italian Heart Journal Suppl 2000; 1 (7): 905-909

15. Appropriatezza dell’invio in Pronto Soccorso mediante un servizio di telecardiologia sul territorio Age and Ageing: 2002; vol.31, N2:153 In un gruppo di 311 pazienti anziani, vi è stata una riduzione del 37% degli accessi in Pronto Soccorso e del 94% delle richieste di consulenze cardiologiche.

16. Chest pain prehospital assessment with a telecardiology service 952 pazienti arruolati con dolore toracico; in 700 pz (74%) soluzione del problema con ecg e teleconsulto; 83 (9%) inviati in Pronto Soccorso; 162 (17%) richiesta di ulteriori indagini; 7 pz inviati in PS nelle 48 ore successive al teleconsulto. Sensibilità: 97.4% Specificità: 89.5% Appropriatezza diagnostica:86.9% Journal of Telemedicine and Telecare 2002; 8: 231-236

17. International Journal of Cardiology98 (2005) 215-220. Incidence of Atrial Fibrillation in an Italian population followed by their GPs through a telecardiology service Popolazione di 704 pazienti: 448 seguiti per fibrillazione atriale cronica e 259 con un primo episodio diagnosticato. FC non controllata nel 29% dei casi e terapia anticoagulante/antiaggregante nel 46.2%. Il teleconsulto ha risolto le problematiche nel 77.6% dei casi; Nei pazienti con primo riscontro di FA il 46.9% è stato inviato al PS mentre il 53.1% è stato trattato al domicilio.

18. Azioni intraprese su 13177 pazienti • Nessuna azione intrapresa in 8717 pazienti • Inizio/modifica terapia in 1889 pazienti • Solving problems durante la telefonata in 10606 pz (80.4%) • Invio in Pronto Soccorso in 653 pazienti (5.0%) • Ulteriori accertamenti diagnostici in 2427 (14.7%)

19. Potenziale riduzione dei costi per il Servizio Sanitario Nazionale mediante un servizio di telecardiologia dedicato ai medici di medicina generale. Italian Heart Journal 2001; 2 (10): 1091-1097 In un gruppo di 891 pz vi è stata una riduzione del 47% degli accessi al Pronto Soccorso e del 95 % delle consulenze cardiologiche richieste, attraverso un servizio di telecardiologia, rispetto al normale iter seguito dai MMG.

20. Second opinion Unificata per Medici di Medicina Generale associati e valore aggiunto delle nuove forme organizzative (2003-2005) IRCCS Fondazione Salvatore Maugeri-Gussago (BS), Co.Me.Te (BS), ASL Monza, Istituto di Igiene Università di Milano, Cefriel (MI), DG Sanità Regione Lombardia Regioni: Lombardia, Valle d’Aosta, Molise

21. Numero totale dei contatti 1395 • Pneumologia 12 • Reumatologia 22 • Diabetolgia 32 • Dermatologia 65 • Cardiologia 1264

22. Analisi della variazione decisionale Modifica dell’operatività pre-post Cardiologia

23. Questionario MMG Nella maggior parte dei casi (≥70%), quale esito del teleconsulto, tenendo conto delle indicazioni dello specialista, ha provveduto a: • Nella maggior parte dei casi (≥70%), quale esito del teleconsulto:

25. PATTO (2007) Progettosull’Appropriatezzadelle prestazioni di Telecardiologiagenerate traTerritorio e Ospedale Dipartimento di Scienze Cardiovascolari e Respiratorie del Policlinico Umberto1° Università Sapienza Roma Prof. Francesco Fedele

26. Data-base a maggio 2009: 141.724 pazienti Medici di MedicinaGenerale: 1224

27. Sperimentazione e valutazione del rapporto costo/beneficio di sistemi di teleassistenza nel cardiopatico cronico ad alto rischio (120 pt) Ministero della SaluteRicerca Finalizzata 2001-2003 Responsabile:Dr.A.Giordano, I.R.C.C.S. Fondazione S. Maugeri Istituto Scientifico di Gussago (BS)

28. Telesorveglianza domiciliare Scompenso Cardiaco Cronico • Il Servizio prevedeva una telesorveglianza domiciliare con possibilità di usufruire di: • un teleconsulto specialistico Cardiologico 24/24ore • un infermiere tutor di riferimento Il percorso si intende vasperimentale e della durata massima di sei mesi Lo scopo era attuare percorsi diagnostico/terapeutici extraospedalieri che offrissero continuità assistenziale nelle varie fasi della malattia

29. Telesorveglianza domiciliare Scompenso Cardiaco Cronico Criteri di inclusione • Scompenso cardiaco cronico (III-IV Classe NYHA), con disfunzione sistolica ventricolare sx (FE < 40%) • Scompenso cardiaco cronico con disfunzione diastolica • Almeno un episodio di ospedalizzazione per scompenso nei sei mesi precedenti Criteri di esclusione • Pazienti che partecipano ad altri protocolli standardizzati • Pazienti non deospedalizzabili, in attesa di rivascolarizzazione miocardica, con angina instabile, in lista di trapianto cardiaco urgente • Pazienti con altra patologia a prognosi infausta, con scarse aspettative di vita (<12 mesi) o con deficit cognitivo grave • Sono arruolati pazienti senza limiti di età, di entrambi i sessi: • dimessi dalle divisioni ospedaliere di riferimento • su proposta del Medico di Medicina Generale

30. Nurse Tutor : esperto nella materia Infermiere dedicato alla gestione generale del follow-up telematico del paziente con patologia cronica. Viene formato attraverso corsi di specializzazione nella materia. Utilizza strumenti informatici ed esegue interventi specifici, autonomi e complementari, di natura tecnica, relazionale ed educativa.

31. Compiti della figura infermieristica specialistica Educazione sanitaria al paziente e familiare Insegnamento, stimolo e verifica dell’aderenza del paziente Precoce riconoscimento delle instabilizzazioni e/o eventi significativi Programmazione visite mediche e/o controlli strumentali Raccolta dati follow-up Monitorizzazione esami ematochimici Aspetti organizzativi

32. Compiti di progetto della nurse tutor • arruolamento pazienti • educazione sanitaria • compilazione e aggiornamenti della scheda informatizzata • affidamento devices ai pazienti con istruzioni sull’utilizzo

33. Telesorveglianza domiciliarePrestazioni • Telemonitoraggio (contatto telefonico programmato dall’infermiere e/o specialista) per invio di dati clinici, esami ematochimici, elettrocardiogramma, tracciato saturimetrico) • Teleassistenza (contatto telefonico occasionale da parte del paziente per insorgenza di sintomi, councelling o altro) • Teleconsulto : contatto telefonico con l’intervento dello specialista cardiologo per sintomi, modifica terapia.

34. ROMA CITTA’ DEL CUORE (2002-2004) • Home monitoring for Chronic Heart Failure • 4 Hospitals in Rome (Umberto I, San Filippo Neri, San Giovanni, Tor Vergata) • Hospital care discharge with devices as ecg, saturimetry and DAE • 400 pts

35. Percorso Telesorveglianza scompensocardiaco cronico in regione Lombardia PIANO URBANO - concluso 3 strutture di Milano Città (AO Niguarda, AO Sacco, AO San Carlo) - TELEMACO - in corso 5 stutture in distretti con piccoli Comuni - NRS – Nuove Reti Sanitarie - PTS– in corso 27 strutture già attive su tutta la Lombardia - CRITERIA - concluso 3 strutture (2 IRCCS (S. Maugeri, Cardiologico Monzino), 1 AO Busto Arsizio) - 2004 2003 2006 2008 35 08 aprile 2008

36. C.R.I.TE.RI.A. Confronto fra Reti Integrate TEcnologiche per gestire al domicilio pazienti post-acuti e cronici-RIcerca Applicata Ricerca Finalizzata Ministero della Salute 2002-2004 Responsabile: D.G. Sanità Regione Lombardia

37. Il servizio fornito in CRITERIA per l’Ospedalizzazione Domiciliare Riabilitativa Postchirurgica di pazienti cardiop atici verrà attuato suambiti territoriali diversi. ASL di riferimento Struttura di gestione del Strutturaper acuti di N° servizio di OD riferimento pazienti coinvolti · AO Spedali Civi li . - 2° Cardiochirurgia Brescia Fondazione Salvatore · Bergamo 100 Poliambulanza Maugeri Gussago OD ValleCamonica · A.O. Spedali Riuniti di Bergamo Città diMilano Fondazione Centro Centro Cardiologico Monzino 100 CardiologicoMonzino OD Milano2 Milano3 Si tratterà di pazienti operati di bypass aorto - coronarico e/o di correzio ne di patologia valvolare. I Destinatari del servizio

38. Il servizio fornito in CRITERIA per la Telesorveglianza Domiciliare è rivolto a pazienti con scompenso cardiaco cronico e verrà attuato su ambiti territoriali diversi. Struttura di gestione del ASL di riferimento servizio di Struttura di riferimento N° pazienti coinvolti Telesorveglianza Brescia IRCCS Fondazione S. IRCCS Fondazione S. Bergamo 100 MaugeriGussago Maugeri Gussago ValleCamonica ASL Varese A.O. Busto Arsizio AO Busto Arsizio 100 IRCCS Fondazione Centro Centro Cardiologico Città di Milano 100 Cardiologico Monzino Monzino Il progetto si propone di valutare in tali pazienti l’efficacia clinica, gestional e ed economica di un modello assistenziale centrato su una strategia di Teleassistenza cardiologica nei confronti dell’attuale modalità assistenziale a lungo termine. Sono considerati eleggibili tutti i pazienti (residenti in lombardia) affetti da scompens o cardiaco cronico in II - IV classe NYHA. I pazienti saranno arruolati dai centri specialistici partecipanti al progetto: (IRCCS Fondazione S. Maugeri - Gussago; IRCCS Monzino - Milano; Ospedale di Busto Arsizio) • I destinatari del servizio di Telesorveglianza

39. Il Percorso Domiciliare

40. “Exercise rehabilitation following cardiac surgery: an home-based program with telemedicine”S Scalvini et al, in press JTT, 2009 • Studio di fattibilità volto a sviluppare un programma di riabilitazione post-cardiochirurgica a domicilio attraverso la telemedicina (TM) • Il periodo di riabilitazione domiciliare era mediamente di 22.2±8.2 giorni; 47 pazienti (41 M, 6 F) di età media 64±11.2 anni, Euroscore 0-10 (media 3.68±2.43) e frequenza cardiaca (79±11.2 bpm) dimessi in 4a giornata da una struttura ospedaliera • Proposto programma educazionale e terapia fisiokinetica con esercizi calistenici e test ergometrici. La supervisione del programma è mediata da un fisioterapista della riabilitazione e dall’infermiere tutor (IT) • Valutati soddisfazione del paziente e costi diretti

41. Risultati (1) CHIAMATE: 99% programmate, 1% a richiesta del paziente. Il 95% delle chiamate NON prevedeva nessun ulteriore intervento, nel 3.8% dei casi si cambiava la terapia, nello 0.1%-1% si consigliavano nuove valutazioni e consulenze cardiologiche. SOLO lo 0.03% inviato al PS. • FKT: 18.5±8.4 sedute calisteniche e 21.7±10.4 esercizi/paziente: 208 visite domiciliari (109 FKT, 99 IT) • COSTI DIRETTI: 123,00 €/giorno/paz di cui circa un terzo per i farmaci. La retta giornaliera di un ricovero in regime di degenza riabilitativa è attualmente di 470,00 €/giorno/paz • SODDISFAZIONE GLOBALE DEL PAZIENTE:90±9.1.

42. Percorso Telesorveglianza scompensocardiaco cronico in regione Lombardia PIANO URBANO - concluso 3 strutture di Milano Città (AO Niguarda, AO Sacco, AO San Carlo) - TELEMACO - in corso 5 stutture in distretti con piccoli Comuni - NRS – Nuove Reti Sanitarie - PTS– in corso 27 strutture già attive su tutta la Lombardia - CRITERIA - concluso 3 strutture (2 IRCCS (S. Maugeri, Cardiologico Monzino), 1 AO Busto Arsizio) - 2004 2003 2006 2008 42 08 aprile 2008

44. Percorso Telesorveglianza scompensocardiaco cronico in regione Lombardia PIANO URBANO - concluso 3 strutture di Milano Città (AO Niguarda, AO Sacco, AO San Carlo) - TELEMACO - in corso 5 stutture in distretti con piccoli Comuni - NRS – Nuove Reti Sanitarie - PTS– in corso 27 strutture già attive su tutta la Lombardia - CRITERIA - concluso 3 strutture (2 IRCCS (S. Maugeri, Cardiologico Monzino), 1 AO Busto Arsizio) - 2004 2003 2006 2008 44 08 aprile 2008

45. TELEMACO TELEMedicina Ai piccoli COmuni lombardi Dr. Fulvio Glisenti Manager Regionale di Progetto Gruppo di Indirizzo Regionale

46. Servizi forniti Teleconsulto su immagini: servizi a supporto dell’integrazione fra ospedali a livello diverso (second opinion su pazienti con ictus e trauma cranico). Teleconsulto in emergenza cardiologica: gestione tecnologica innovativa della sindrome coronarica acuta dal territorio fino all’ospedale Teleconsulto per percorsi di telesorveglianza domiciliare: servizi sanitari forniti direttamente al domicilio del paziente per patologie croniche a stadio medio/grave (scompenso cardiaco, BPCO) Teleconsulto specialistico al medico di medicina generale:servizi in rete offerti ai Medici di Medicina Generale (MMG)

47. Il progetto: territori coinvolti Territorio Distretto ASL di Bergamo Alta Valle Seriana e Val di Scalve Distretti partecipanti a Telemaco ASL di Lecco Bellano (Valsassina) ASL di Pavia Oltrepo (Casteggio) ASL di Sondrio Bormio ASL di Vallecamonica Intera ASL ASL di Varese Arcisate, Cittiglio e Luino

48. Telesorveglianza domiciliareScompenso Cardiaco Cronico Il modello organizzativo prevede il coinvolgimento di: pazienti eligibili al progetto il medico di medicina generale (che valuta e dà l’assenso) le strutture ospedaliere che attuano la sperimentazione come responsabili dell’erogazione delle prestazioni sanitarie il centro servizi che offre il supporto tecnologico ed organizzativo, coordina e gestisce la documentazione clinica di base e fornisce la strumentazione biomedicale; offre inoltre un servizio di call center “clinico” nei festivi e nelle ore serali e notturne.

49. Servizi forniti Teleconsulto su immagini: servizi a supporto dell’integrazione fra ospedali a livello diverso (second opinion su pazienti con ictus e trauma cranico). Teleconsulto in emergenza cardiologica: gestione tecnologica innovativa della sindrome coronarica acuta dal territorio fino all’ospedale Teleconsulto per percorsi di telesorveglianza domiciliare: servizi sanitari forniti direttamente al domicilio del paziente per patologie croniche a stadio medio/grave (scompenso cardiaco, BPCO) Teleconsulto specialistico al medico di medicina generale:servizi in rete offerti ai Medici di Medicina Generale (MMG)

50. Teleconsulto specialistico al medico di medicina generale Agli MMG vengono forniti: • un dispositivo 12 dd per l’esecuzione dell’ecg in qualunque punto del territorio sia in elezione che in urgenza • un Event Recorder da affidare ai pazienti per documentare le aritmie.