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Étude de cas nº 4 : M. JM

Étude de cas nº 4 : M. JM. Lignes directrices 2010. Présentation de cas. Pompier de 64 ans à la retraite A pris sa retraite il y a neuf ans; travaille à présent à contrats comme menuisier Consulte pour un examen physique, se plaint que son dos est « pire que d’habitude » depuis trois semaines

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Étude de cas nº 4 : M. JM

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  1. Étude de cas nº 4 :M. JM

  2. Lignes directrices 2010 Présentation de cas • Pompier de 64 ans à la retraite • A pris sa retraite il y a neuf ans; travaille à présent à contrats comme menuisier • Consulte pour un examen physique, se plaint que son dos est « pire que d’habitude » depuis trois semaines • Ne prend aucun médicament • Ex-fumeur (45 paquets/an) • A cessé de fumer il y a un an

  3. Examen physique • Taille : 180 cm (5'11") • Le patient se rappelle avoir déjà mesuré 185,5 cm (6'1") • Poids : 80 kg (prise de 5 kg par rapport à l’année précédente) • Indice de masse corporelle (IMC) : 24,7 kg/m2 • Les changements de taille et de poids peuvent être des signes de fractures vertébrales • Autres indicateurs de fractures vertébrales lors de l’examen physique : distance côte-bassin et distance occiput-mur

  4. Évaluation des facteurs de risque • Antécédents familiaux : sans particularités • Aucun antécédent de corticothérapie systémique ou de traitement androgénosuppressif • Aucun antécédent de cause secondaire d’ostéoporose • Perte de taille historique • Aucun antécédent de traumatisme • Consommation d’alcool : environ deux consommations par semaine Cliquer ici pour une discussion sur les facteurs reconnus pour accroître le risque de fracture chez les hommes.

  5. Pourquoi sous-estime-t-on l’ostéoporose chez l’homme? • Les hommes ont une masse osseuse maximale plus élevée • Leur perte osseuse est plus lente • Leur espérance de vie est plus courte • Ils présentent une ostéogenèse périostée plus marquée (diamètre plus grand de l’os en coupe transversale et avantage biomécanique puisque des os plus volumineux sont exposés à un moins grand risque de fracture) Khan AA et coll. CMAJ 2007;176(3):345-348.

  6. Question • Quelles épreuves diagnostiques demanderiez-vous?

  7. M. JM : Épreuves diagnostiques • Selon les critères des lignes directrices 2010, un dépistage de l’ostéoporose par absorptiométrie biphotonique (DXA) est indiqué • T-score -1,9 au col fémoral • On demande une radiographie latérale de la colonne thoracolombaire pour écarter les déformations vertébrales par compression • Le radiologiste note deux vertèbres en biseau répondant à peine aux critères de fracture vertébrale par compression

  8. Question • Compte tenu de la présence de fractures vertébrales, est-il nécessaire de poursuivre l’évaluation du risque avant d’instaurer un traitement pharmacologique?

  9. Enjeux du traitement • Les lignes directrices recommandent de fonder le diagnostic et les décisions thérapeutiques sur un outil d’évaluation des risques sur 10 ans validé (p. ex., CAROC ou FRAX) • FRAX évalue le risque à 12 % (risque modéré)1 • Toutefois, dans ce cas-ci, la présence de plus d’une fracture vertébrale place M. JM dans la catégorie à risque élevé • En fait, les outils d’évaluation sur 10 ans sous-estiment le risque chez les patients porteurs de fractures vertébrales • 1. Leslie WD et coll. Osteoporos Int; sous presse.

  10. Question • Comment procéderiez-vous pour le traitement de M. JM?

  11. Considérations thérapeutiques • Analyses sanguines pour écarter les causes secondaires de l’ostéoporose • Présumer que le taux de vitamine Dest bas et instaurer des suppléments(avec calcium) • Selon les Lignes directrices d’OC 2010 : • La pharmacothérapie est indiquée chez les patients à risque élevé (voir Modèle intégratif de prise en charge) • Le traitement par testostérone n’est pas recommandé

  12. M. JM : Conclusions • M. JM est exposé à un risque élevé en raison de ses fractures vertébrales • Dans ce cas, les outils d’évaluation sur 10 ans sous-estiment le risque • Les patients à risque élevé tirent avantage du traitement pharmacologique • Agents recommandés en première intention chez les hommes : alendronate, risédronate ou acide zolédronique

  13. Documentation additionnelle On peut accéder à d’autres diapositives en utilisant les hyperliens présents dans les diapositives des histoires de cas Cas nº 4 – M. JM

  14. Lignes directrices 2010 Importance du poids • Chez les hommes de > 50 ans et les femmes postménopausées, les éléments suivants sont associés à une DMO basse et à des fractures • Faible poids corporel (< 60 kg) • Perte de poids majeure (> 10 % du poids à l’âge de 25 ans) 1. Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2009; 20(5):703-715. 2. Waugh EJ et coll. Osteoporos Int 2009; 20:1-21. 3. Cummings SR et coll. N Engl J Med 1995; 332(12):767-773. 4. Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2005; 16(5):568-578. 5. Kanis J et coll. Osteoporos Int 1999; 9:45-54. 6. Morin S et coll. Osteoporos Int 2009; 20(3):363-70. Retour au cas

  15. Lignes directrices 2010 Importance de la perte de taille • Risque accru de fracture vertébrale • Perte de taille historique(> 6 cm)1,2 • Perte de taille mesurée (> 2 cm)3-5 • Une perte de taille significative justifie des examens plus approfondis au moyen d’une radiographie latérale de la colonne thoracique et lombaire 1. Siminoski K et coll. Osteoporos Int 2006; 17(2):290-296. 2. Briot K et coll. CMAJ 2010; 182(6):558-562. 3. Moayyeri A et coll. J Bone Miner Res 2008; 23:425-432. 4. Siminoski K et coll. Osteoporos Int 2005; 16(4):403-410. 5. Kaptoge S et coll. J Bone Miner Res 2004; 19:1982-1993. Retour au cas

  16. Lignes directrices 2010 Tests additionnels de dépistage clinique des fractures vertébrales 1. Olszynski WP et coll. BMC Musculoskeletal Disorders 2002; 3:22. 2. Green AD et coll. JAMA 2004; 292(23):2890-2900. 3. Siminoski K et coll. J Bone Miner Res 2001; 16(Suppl):S274.

  17. Perte de taille 4 cm 3 cm 8 cm 12 cm 8 cm 3 traversde doigts 2 traversde doigts Lignes directrices 2010 Distances côte-bassin et occiput-mur Retour au cas

  18. Facteurs de risque avec preuves solidesde DMO basse chez les hommes • Vieillissement • Entre 50 et 80 ans, les hommes connaissent un déclin de 1,5 % à 2,5 % par année de leur DMO au niveau de la hanche • La DMO de la colonne lombo-sacrée augmente avec l’âge (fausse élévation due à la formation d’ostéophytes) • Tabagisme • Les fumeurs actifs sont exposés à un risque plus grand de DMO basse au niveau de la hanche comparativement aux ex-fumeurs • Sous-groupes à risque le plus élevé • Hommes > 20 paquets/an • Fumeurs actifs dont le poids corporel est bas (< 75 kg) Papaioannou A et coll. Osteoporosis Int 2009;20:507-518.

  19. Facteurs de risque avec preuves solides de DMO basse chez les hommes • Poids faible/perte de poids • La DMO à la hanche augmente d’environ 3 % à 7 % avec chaque tranche de 10 kg de gain pondéral • Un poids/IMC bas au départ est prédicteur d’une perte osseuse subséquente au niveau de la hanche • Restrictions physiques • Les hommes qui peuvent se lever d’une chaise sans utiliser les accoudoirs ont une DMO au niveau de la hanche de 2 % à 4 % plus élevée que les hommes qui en sont incapables • Fracture prévalente après l’âge de 50 ans Retour au cas Papaioannou A et coll. Osteoporosis Int 2009;20:507-518.

  20. Indications de l’évaluation de la DMO • Toutes les femmes et tous les hommes âgés de > 65 ans • Femmes postménopausées et hommes âgés de 50 à64 ans présentant des facteurs de risque clinique de fracture : • Fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans • Emploi prolongé de corticostéroïdes† • Emploi d’autres médicaments comportant un risque* • Fracture de la hanche chez un parent • Fracture vertébrale ou ostéopénie à laradiographie • Tabagisme actif • Forte consommation d’alcool • Faible poids corporel (< 60 kg) ou perte de poids majeure (> 10 % du poids à l’âge de 25 ans) • Polyarthrite rhumatoïde • Autres problèmes de santé liés à l’ostéoporose † > 3 mois de l’année écoulée sous traitement à une dose équivalant à > 7,5 mg de prednisone par jour * p. ex., inhibiteurs de l’aromatase, traitement androgénosuppressif Retour au cas

  21. Lignes directrices 2010 Radiographies simples de la colonne

  22. Lignes directrices 2010 Autres radiographiesde la colonne vertébrale Retour au cas

  23. Évaluation du risque sur 10 ans : CAROC • Méthode semi-quantitative d’estimation du risque absolu sur 10 ans à l’égard d’une fracture ostéoporotique majeure* chez les femmes postménopausées et les hommes de plus de 50 ans • Stratification en trois catégories (risque faible : < 10 %, modéré : 10 % - 20 %, élevé : > 20 %) • La catégorie de risque de base est établie selon l’âge, le sexe et le T-score au col fémoral • Les autres fractures attribuables à l’ostéoporose n’y sont pas représentées; le fardeau total des fractures ostéoporotiques se trouve donc sous-estimé • * Risque combiné de fracture du fémur proximal, des vertèbres (clinique), de l’avant-bras et de l’humérus proximal • * Risque combiné de fracture du fémur proximal, des vertèbres (clinique), de l’avant-bras et de l’humérus proximal • Siminoski K et coll. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3):178-188.

  24. Lignes directrices 2010 Évaluation du risque de fracture sur 10 ans pour les hommes (risque CAROC de base) Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

  25. Évaluation du risque de fracture sur 10 ans chez l’homme (risque CAROC de base) Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

  26. Évaluation du risque CAROC : Importants facteurs de risque additionnels • Facteurs qui font passer le risque CAROC de base d’une catégorie à la suivante(c.-à-d., de faible à modéré ou demodéré à élevé) • Fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans*1,2 • Utilisation récente et prolongée de corticostéroïdes systémiques**2 * Une fracture de la hanche, une fracture vertébrale ou de multiples fractures correspondent à un risque élevé. ** > 3 mois d’utilisation durant l’année précédente à une dose équivalent à > 7,5 mg de prednisone par jour. • 1. Siminoski K et coll.Can Assoc Radiol J 2005; 56(3):178-188. • 2. Kanis JA et coll.J Bone Miner Res 2004; 19(6):893-899. Retour au cas

  27. Évaluation du risque FRAX • Repose sur l’âge, le sexe, la DMO et les facteurs de risque cliniques pour calculer le risque de fracture sur 10 ans* • La DMO doit être celle du col fémoral • FRAX calcule aussi la probabilité de fracture de la hanche seule sur 10 ans • Ce système a été validé au Canada1 • On peut accéder au calculateur FRAX en ligne et à des instructions détaillées à l’adresse : www.shef.ac.uk/FRAX • * risque mixte, hanche, vertèbres, avant-bras et humérus • * risque mixte, hanche, vertèbres, avant-bras et humérus • 1. Leslie WD et coll. Osteoporos Int; sous presse.

  28. Lignes directrices 2010 Système FRAX : Outil de calcul en ligne • www.shef.ac.uk/FRAX. • www.shef.ac.uk/FRAX.

  29. Facteurs de risque cliniques FRAX • Fracture de la hanche chez un parent • Antécédents de fracture • Emploi de corticostéroïdes • Tabagisme actif • Forte consommation d’alcool • Polyarthrite rhumatoïde Retour au cas

  30. Lignes directrices 2010 Analyses biochimiques recommandées chez les patients évalués pour ostéoporose • Calcémie, corrigée pour l’albumine • Hémogramme complet • Créatinine • Phosphatase alcaline • Thyréostimuline (TSH) • Électrophorèse des protéines sériques chez les patients présentant des fractures vertébrales • 25-hydroxy vitamine D (25-OH-D)* * La mesurer après trois à quatre mois d’un traitement supplétif adéquat et ne pas répéter si on obtient un taux optimal > 75 nmol/L .

  31. Lignes directrices 2010 Dépistage des causes secondaires potentielles Retour au cas

  32. Lignes directrices 2010 Suppléments de vitamine D recommandés Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618.

  33. Lignes directrices 2010 Vitamine D : Taux optimaux • Pour améliorer avec le plus de constance les résultats cliniques, par exemple, le risque de fracture, un taux optimal de 25-hydroxy vitamine D sérique se situerait probablement à > 75 nmol/L • Pour la plupart des Canadiens, il faut des suppléments pour atteindre ce niveau Vitamine D Vitamine D Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618.

  34. Lignes directrices 2010 Quand faut-il mesurer la 25-OH-D sérique? • Lorsqu’on soupçonne un déficit ou lorsque les taux risquent d’affecter la réponse au traitement • Personnes souffrant de malabsorption intestinale • Patients ostéoporotiques nécessitant une pharmacothérapie • À vérifier au moins trois mois après l’instauration d’un traitement supplétif à dose standard dans l’ostéoporose • Il n’est pas nécessaire de procéder à une surveillance de l’utilisation régulière des suppléments ni à un dépistage de routine chez les personnes par ailleurs en bonne santé Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618.

  35. Lignes directrices 2010 Apport calcique recommandé • Provenant de l’alimentation et desuppléments : 1 200 mg par jour • Il existe plusieurs types différentsde suppléments calciques • Les preuves attestent des bienfaitsdu calcium sur la réductiondu risque de fracture1 • On peut s’inquiéter des réactions indésirables graves aux suppléments à fortes doses2-4 1. Tang BM et coll. Lancet 2007; 370(9588):657-666. 2. Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3):1174-1181. 3. Bolland MJ et coll. BMJ 2008; 336(7638):262-266. 4 Reid IR et coll. Osteoporos Int 2008; 19(8):1119-1123. Retour au cas

  36. Agents recommandés en première intention pour la prévention des fractures chez les hommes • Alendronate • Risédronate • Acide zolédronique Retour au cas

  37. Lignes directrices 2010 Modèle intégratif de prise en chargedes patients à risque de fractures Promouvoir une bonne santé osseuse de base pour toutes les personnes de plus de 50 ans, incluant : pratique régulière d’exercices avec mise en charge, apport quotidien de 1 200 mg de calcium (alimentation et suppléments), apport quotidien de 800 à 2 000 IU (20 à 50 mcg) de vitamine D et stratégies de prévention des chutes Âge < 50 ans Âge 50 – 64 ans Âge > 65 ans • Fractures de fragilisation • Emploi de médicaments comportant un risque élevé • Hypogonadisme • Syndromes de malabsorption • Maladies inflammatoires chroniques • Hyperparathyroïdie primaire • Autres problèmes de santé étroitement liés à une perte osseuse rapide et/ou à des fractures • Fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans • Emploi prolongé de corticostéroïdes ou autres médicaments comportant un risque élevé • Fracture de la hanche chez un parent • Fracture vertébrale ou ostéopénie à la radiographie • Forte consommation d’alcool ou tabagisme actif • Faible poids corporel (< 60 kg) ou perte de poids majeure (> 10 % du poids à l’âge de 25 ans) • Autres problèmes de santé liés à l’ostéoporose • Tous les hommes et toutes les femmes Épreuve de DMO initiale

  38. Modèle intégratif de prise en charge (suite) Lignes directrices 2010 Épreuve de DMO initiale Évaluation du risque de fracture Risque faible (Risque de fracture sur 10 ans < 10 %) Risque modéré (Risque de fracturesur 10 ans 10 % - 20 %) Risque élevé (Risque de fracture sur 10 ans > 20 % ou antécédents de fracture de fragilisation de la hanche ou de la colonne ou plus d’une fracture de fragilisation) Il est peu probable que ces patients bénéficieraient de la pharmacothérapie Réévaluer le risque dans 5 ans La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Toujours tenir compte de la préférence des patients Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie… Résultats probants avec la pharmacothérapie

  39. Modèle intégratif de prise en charge (suite) Lignes directrices 2010 Épreuve de DMO initiale Évaluation du risque de fracture Risque faible (Risque de fracture sur 10 ans < 10 %) Risque modéré (Risque de fracturesur 10 ans 10 % - 20 %) Risque élevé (Risque de fracture sur 10 ans > 20 % ou antécédents de fracture de fragilisation de la hanche ou de la colonne ou plus d’une fracture de fragilisation) Il est peu probable que ces patients bénéficieraient de la pharmacothérapie Réévaluer le risque dans 5 ans La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Toujours tenir compte de la préférence des patients Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie… Résultats probants avec la pharmacothérapie

  40. Modèle intégratif de prise en charge (suite) Lignes directrices 2010 Épreuve de DMO initiale Évaluation du risque de fracture Risque faible (Risque de fracture sur 10 ans < 10 %) Risque modéré (Risque de fracturesur 10 ans 10 % - 20 %) Risque élevé (Risque de fracture sur 10 ans > 20 % ou antécédents de fracture de fragilisation de la hanche ou de la colonne ou plus d’une fracture de fragilisation) Il est peu probable que ces patients bénéficieraient de la pharmacothérapie Réévaluer le risque dans 5 ans La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Toujours tenir compte de la préférence des patients Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie… Résultats probants avec la pharmacothérapie

  41. Risque modéré (Risque de fracturesur 10 ans 10 % - 20 %) Modèle intégratif de prise en charge (suite) La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales • Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie : • Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) observée(s) à l’AFV ou à la radiographie latérale de la colonne vertébrale • Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de plus de 65 ans ou dont le T-score est < -2,5 • T-score de la colonne lombaire de loin inférieur au T-score du col fémoral • Perte osseuse rapide • Hommes sous traitement androgénosuppressif pour un cancer de la prostate • Femmes sous traitement par inhibiteur de l’aromatase pour un cancer du sein • Emploi à long terme ou répété de corticostéroïdes systémiques (par voie orale ou parentérale) ne répondant pas aux critères classiques d’emploi de corticostéroïdes systémiques récent ou prolongé • Chutes récurrentes définies par 2 chutes ou plus au cours des 12 derniers mois • Autres problèmes de santé étroitement liés à l’ostéoporose, à la perte osseuse rapide ou aux fractures Résultats probants avec la pharmaco-thérapie Répéter la DMO après 1 à 3 ans et réévaluer le risque

  42. Risque modéré (Risque de fracturesur 10 ans 10 % - 20 %) Modèle intégratif de prise en charge (suite) La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’AFV peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales • Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie : • Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) observée(s) à l’AFV ou à la radiographie latérale de la colonne vertébrale • Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de plus de 65 ans ou dont le T-score est < -2,5 • T-score de la colonne lombaire de loin inférieur au T-score du col fémoral • Perte osseuse rapide • Hommes sous traitement androgénosuppressif pour un cancer de la prostate • Femmes sous traitement par inhibiteur de l’aromatase pour un cancer du sein • Emploi à long terme ou répété de corticostéroïdes systémiques (par voie orale ou parentérale) ne répondant pas aux critères classiques d’emploi de corticostéroïdes systémiques récent ou prolongé • Chutes récurrentes définies par 2 chutes ou plus au cours des 12 derniers mois • Autres problèmes de santé étroitement liés à l’ostéoporose, à la perte osseuse rapide ou aux fractures Résultats probants avec la pharmaco-thérapie Répéter la DMO après 1 à 3 ans et réévaluer le risque Retour au cas

  43. Lignes directrices 2010 Testostérone chez l’homme : Énoncé et recommandation - Sommaire Retour au cas

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