Caso Clínico: Isoimunização Rh

1. Caso Clínico: Isoimunização Rh Internato em GO – Junho de 2008 HRAS Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Apresentadoras: Andresa Lima Melo e Cynthia Bettini L. de C. Monteiro Coordenador: Dr. Paulo Sérgio França www.paulomargotto.com.br

2. Caso Clínico Identificação: APC, feminina, parda, 42 anos, natural de Arinos-MG, residente em Arinos, 2º grau completo, diretora de escola, solteira com união estável, católica QP:encaminhada de Unaí por isoimunização HDA: Iniciou pré-natal em dez/07, quando foi observado resultado de TS: A (-) e Coombs indireto (-). Em abr/08, Coombs indireto: 1:64.

3. Caso Clínico • Antecedentes ginecológicos: • Menarca – 13 anos. Ciclos regulares (28/3) • Vida sexual ativa. Nega anticoncepção e DST. • Antecedentes obstétricos: G4C2A1 • G1 (1983): cesárea por DCP. S/ intercorrências. RN= 3250g – boa evolução. • G2 (1985): cesárea por DCP. S/ intercorrências. RN= 3650g – boa evolução. • G3 (2000): aborto no 3° mês.

4. Caso Clínico • Gestação atual: DUM: 28/07/07 DPP: 05/07/08 • Ganho ponderal: 15 kg • ITU (2 episódios) – E. coli. Tto com nitrofurantoína e cefalexina • Hipertensão crônica (desde 24 anos): 1,5g/dia de metildopa antes da gravidez. Parecer da cardio: 2g/dia metildopa + 20mg/dia nifedipina durante a gravidez. • Diabetes gestacional – dieta p/ diabético

5. Caso Clínico • Antecedentes pessoais: • Nega alergias e uso de drogas ilícitas. • Refere cefaléia, astenia, insônia e edema de MMII. • Corrimento esbranquiçado sem cheiro - Colpistatin • Ex-tabagista há 1 ano. • Possui filhos (Rh+) de pais diferentes e não sabe informar o TS do pai. Nega uso de Rhogan. • Antecedentes familiares: • Mãe hipertensa. Irmã gemelar. Irmã diabética.

6. Caso Clínico • Exame físico:PA: 130x80 mmHg, FC: 100bpm, FR: 23 ipm • BEG, LOTE, normocorada, hidratada, calma • Exames da cabeça, das mamas, cardíaco, pulmonar, abdominal, vulvar e vaginal normais. • AFU: 31cm, BCF: 145bpm, DU: 0, mov. fetais + • MMII: edema bilateral, mais acentuado à E. Perfusão preservada.

11. Avaliação do feto

12. Avaliação do feto

13. Avaliação do feto

14. Dopplerfluxometria 21/5/8

15. Dopplerfluxometria 27/5/8

16. Dopplerfluxometria 4/6/8

17. Dopplerfluxometria 6/6/8

18. Dopplerfluxometria 14/6/8

19. Caso Clínico • Dados do Nascimento: • Chorou ao nascer, Apgar 8/9; • Peso: 2865g (AIG); Capurro: 38s + 5d; • Exame físico imediato normal; • Reanimação: O2 inalatório; • Exames maternos: • TS mãe: A-; Coombs indireto 1/64 no 3° trimestre (13/05/08); • VDRL NR (1°, 3° e após nascimento); HIV NR; • Comorbidades maternas: • Hipertensão arterial crônica e pré-eclâmpsia sobreposta; • DMG;

20. Evolução RN • 1° dia de vida (24h): • Icterícia +/4 até Zona II Kramer; • Exames: • Hemácias 4,02 x 106/mm³; • Hg 13,3; • Ht 41,4%; • Albumina: 3,7 mg/dl; • BT: 13,2 (BD 0,4); • Leucócitos: 32.200/mm³ • Conduta: observação. Relação BT/Albumina = 3,56 Predicção para aumento de bilirrubina livre = 7,2 Zonas de Kramer.

21. Evolução RN • 2° dia de vida (48h): • Icterícia +/4 até Zona III Kramer; • Exames: • Hemácias 3,42 x 106/mm3; • Hg 9,0; • Ht 35,9%; • Albumina: 3,8 mg/dl; • BT: 18,6 (BD 1,5); • Leucócitos: 6.300/mm³ • Conduta: Iniciada fototerapia com Bilitron (1 fonte) e feito gamaglobulina (2,5g EV em 2h). Colhido novo controle às 18h. Relação BT/Albumina = 4,89 Predicção para aumento de bilirrubina livre = 7,2 Velocidade de Hemólise = 0,2 mg%/h

22. Evolução RN • 2° dia de vida às 22h: • Icterícia Zona IV de Kramer; • Exame das 18h: • Hemácias 4,44 x 106/mm³; • Hg 14,2; • Ht 45,8%; • Albumina: 3,8 mg/dl; • BT: 22,7 (BD 1,7); • Leucócitos: 22.300/mm³ • Conduta: UTI. Apesar dos níveis, foi optada pela fototerapia com Bilitron (2 fontes). Relação BT/Albumina = 5,97 Predicção para aumento de bilirrubina livre = 7,2 Para RN com hemólise ou doente, atualmente, é indicada EXT se BT > 20 mg%. Condutas individualizadas.

23. Evolução RN • 3° dia de vida (72h): • Icterícia ++/4 até Zona III e +/4 em Zona IV de Kramer (Zona V livre); • Exames: • Hemácias 2,97 x 106/mm3; • Hg 14,5; • Ht 35,8%; • Albumina: 3,8 mg/dl; • BT: 20,4 (BD 0,2); • Leucócitos: 16.600/mm³ • Conduta: Mantida fototerapia com Bilitron (1 fonte).

24. Evolução RN • 3° dia de vida às 19h30: • RN praticamente anictérco. • Conduta: Mantida fototerapia com Bilitron (1 fonte). Alta para o ALCON. • 4° dia de vida: • Exame físico normal. RN pouco bronzeado. • Conduta mantida.

25. Evolução RN • 5° dia de vida: • Exame físico normal. • Exames: • Hemácias 3,85 x 106/mm3; • Hg 11,4; • Ht 38,7%; • Albumina: 3,5 mg/dl; • BT: 17 (BD 1,3); • Leucócitos: 10.900/mm³ • Conduta mantida. Relação BT/Albumina = 5,36 VR para EXT = 7,2

26. Evolução RN • 6° dia de vida: • Exame físico normal. RN pouco bronzeado. • Conduta mantida. • 7° dia de vida: • Exame físico normal. • Exames: • Hemácias 4,15 x 106/mm3; • Hg 15,5; • Ht 42,5%; • Albumina: 3,5 mg/dl; • BT: 19 (BD 0,7); • Leucócitos: 12.700/mm³ • Conduta mantida. Nível exsanguineotransfusão = 20mg/dl BT

27. Evolução RN • 8° dia de vida: • Exame físico normal. • Conduta mantida (fototerapia 1 fonte Bilitron). • 9° dia de vida: • Exame físico normal. • Conduta mantida.

28. Isoimunização RheEritroblastose Fetal

29. Isoimunização Rh • Doença Hemolítica Perinatal auto-imune (DHPN): • Cerca de 98% dos casos de isoimunização são decorrentes da incompatibilidade Rh (antígeno D); • Mais freqüente e mais grave. Hidropisia e morte fetal. • Incidência: 1-10% das gestações de mulheres Rh- • Risco de sensibilização: • Aumenta com a paridade; • Risco 1° gestação mãe Rh- e feto Rh+: 0,8% (0,3 a 5,6%).

30. Isoimunização Rh • Complexo Rh (3 pares de antígenos): Dd, Cc e Ee; • Ausência de D: Rh -;

31. Isoimunização Rh

32. Isoimunização Rh • Sensibilização: transfusões incompatíveis (1-2%), aborto, gravidez e parto; • Destaque: HMF* (65% de todas as gestantes); • 60% - vol<0,1mL • 1% - vol>5mL • 0,25% - vol>30mL. *hemorragia materno-fetal Aumento do risco: hemorragias anteparto, DHEG, Procedimentos invasivos, curagem, etc.

33. Isoimunização Rh • Aborto espontâneo: 3,5% HMF e provocado: 20% HMF; • Amniocentese: 1-5% HMF e cordocentese: até 50% de HMF grave;

34. Resposta primária Lenta: 8-9 sem a 6 m; Fraca; Ac IgM; Necessário vol>1mL p/ desencadear a resposta. Resposta secundária Rápida: 7 dias; Ac IgG – atravessa a placenta; Vol<0,1mL deflagra a resposta; Exposições subseqüentes têm maior magnitude. Isoimunização Rh

35. Anemia Fetal • IgG anti-D – destruição das céls fetais. • Aumento da eritropoietina e eritropoiese medular; • Eritropoiese extramedular (fígado, baço, supra-renais, intestinos, rins) • 50% RN – hg>12g% • 25% RN – 8<hg<12g% • 25% RN – hg<8g% (grave!)

36. Anemia Fetal Distorção nos cordões de hepatócitos Obstrução portal + aumento na resistência ao Fluxo na veia umbilical Ascite fetal Disfunção hepatocelular Hipoalbuminemia Hipóxia miocárdica ICC Anasarca fetal

37. Diagnóstico • Avaliação Rh materno e do parceiro. • Teste de Coombs indireto. • Falso-positivos: fármacos (ex. metildopa) e raras situações de sensibilização aos antígenos eritrocitários (ex. hemólise materna auto-imune); • Após confirmação: • Painel de hemácias identificação do antígeno específico (D, c, C, E, e).

38. Grau de Anemia Fetal • Determinação do grau de anemia fetal: • História obstétrica; • Titulação do teste de Coombs indireto; • Teste com sensibilidade de 65% para detectar fetos com anemia grave, geralmente com titulações ≥ 1/128. • Cordocentese; • Espectrofotometria do líquido Amniótico; • USG e Dopplervelocimetria;

39. Cordocentese • Cordocentese: • A melhor maneira de se avaliar a anemia fetal é a avaliação hematimétrica direta do concepto. • Método invasivo: • Procedimento de risco e que pode associar-se à piora da aloimunização maternal e à perda fetal. Riscos: HFM em 50% dos procedimentos e 1,5-5% de perdas fetais.

40. Espectrofotometria do LA • Espectrofotometria do Líquido Amniótico (Liley, 1961): • LA coletado por amniocentese guiada por USG (método invasivo). • Capaz de determinar a concentração de bilirrubina no LA de maneira indireta e avaliar o estado hemolítico e hematimétrico do concepto. • Por meio gráfico, calcula-se a diferença de densidade óptica a 450 µm (DO450) entre o líquido amniótico normal e aquele com bilirrubina. Riscos: Infecção, amniorrexe e aumento da sensibilização

41. Espectrofotometria do LA

42. Ultra-sonografia • Hidropsia Anemia grave; Transfusões intra-uterinas; • Avaliação do coração fetal: Aumento das câmaras ventriculares (Diâmetro biventricular do coração/fêmur > 0,6) Hemoglobina fetal < 10g/dl no sangue fetal. Outros parâmetros: alteração da ecogenicidade da placenta ou aumento de sua espessura, derrame pericárdico, cardiomegalia, redução da contratilidade cardíaca, ascite, aumento ou redução do LA.

43. Dopplervelocimetria • Dopplervelocimetria: • DHPN constitui um estado hiperdinâmico do fluxo sanguíneo fetal (anemia) Aumento do pico da velocidade sistólica nos territórios da aorta descendente e artéria cerebral média. • Contribui para o diagnóstico da anemia fetal em estágios iniciais melhor prognóstico; Artéria cerebral média com velocidade máx maior do que 2 desvios-padrão para a idade gestacional pela curva de Carmo.

44. Dopplervelocimetria Noninvasive Fetal Anemia Diagnosis by Middle Cerebral Artery Peak Systolic Velocity Waveform Measurement

45. Cardiotocografia • Padrão sinusoidal ou presença de desacelerações. Mobilograma • Redução dos movimentos fetais.

46. Conduta Títulos>ou=1:16 Títulos<1:16 S/ alterações Hidropsia

47. Acompanhamento – História Leve ou Moderada

48. Acompanhamento – História grave Após 35s de gestação, todas os que não necessitaram de TIU devem ser acompanhadas semanalmente.

49. Parto • Fetos tratados com TIU: interromper entre 35 e 37 sem; • Demais casos: interromper entre 37 e 40 semanas. • A via é de conduta obstétrica.

50. Gestantes não sensibilizadas na 28°semana; Pós-parto RN Rh+ ou DU+, até 72h; Abortamento; Gravidez molar; Prenhez ectópica; Óbito intra-uterino; Natimorto; Pós-procedimento invasivo; Sínd. Hemorrágicas durante a gestação; Trauma abdominal; Versão cefálica externa; Pós-transfusão de sangue incompatível. Prevenção Indicações de Rhogan em pacientes Rh- não sensibilizadas