CÁLCIO – Necessidades Diárias

1. CÁLCIO – Necessidades Diárias Larissa de Oliveira Soares Nutricionista Disciplina de Gastroenterologia Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo

2. CÁLCIO CÁLCIO • Avaliação do consumo • Necessidades • Diagnóstico de deficiência • Tratamento: • Alimentar • Medicamentoso

3. CÁLCIO CÁLCIO • Cátion divalente: Ca2+ • É o mineral mais abundante em todo o corpo humano. • Corresponde de 1,5 a 2% do peso corporal total. • 99% deste total está presente nos ossos e nos dentes na forma de hidroxiapatita (Ca10(PO4)6(OH)2), uma estrutura cristalina que consiste de fosfato de cálcio, disposta ao redor de uma matriz orgânica de proteína colagenosa para fornecer força e rigidez. • Cerca de 1g está no plasma e no líquido extracelular. • 6 a 8g encontram-se nos tecidos, nas vesículas de armazenamento de cálcio dentro das células. • No sangue, a concentração de cálcio é de 2,25 a 2,5mmol: • 40 a 50% dissociado na forma de íons livres • 40 a 45% ligado a proteínas plasmáticas • 8 a 10% complexado com outros íons Shils, 2003; Cobayashi, 2004

4. CÁLCIO CÁLCIO • O cálcio se liga a um grande número de proteínas celulares e atua na regulação de diversos processos orgânicos, tais como: • Excitabilidade neuromuscular • Coagulação sanguínea • Processos secretórios • Integridade das membranas • Transporte celular • Reações enzimáticas • Liberação de hormônios e neurotransmissores • Formação e manutenção da matriz óssea • Na maioria destas situações o cálcio atua tanto como um transmissor de sinais de fora da célula para o seu interior, como um ativador das proteínas funcionais envolvidas. Shils, 2003

5. CÁLCIO Metabolismo • Quando a concentração plasmática de cálcio diminui, a glândula paratireóide libera o hormônio paratireóideo (PTH). • O PTH prontamente ativa a vitamina D para aumentar a absorção intestinal de cálcio. • A ativação da vitamina D ocorre em duas etapas: • Uma hidroxilação inicial pela enzima vitamina D 25-hidroxilase, no fígado. • E a segunda hidoxilação, pela 25-OH-D-1-α-hidroxilase, no rim, que converte a vitamina D na sua forma ativa: 1,25-diidroxi-Vitamina D3 (1,25[OH]2D3) ou Calcitriol. Shils, 2003; Krause, 2004

6. CÁLCIO Metabolismo • O PTH e a 1,25 (OH)2D3 atuam sinergicamente para intensificar a reabsorção tubular renal de cálcio e para mobilizar as reservas de cálcio do osso. • O PTH também aumenta a remoção renal de fosfato e a reabsorção tubular de cálcio. • E, em uma ação de feedback negativo, o PTH eleva a concentração de cálcio no líquido extracelular, que, quando normalizada, inibe a liberação de PTH. Shils, 2003; Krause, 2004

7. CÁLCIO Metabolismo ↓[Ca++] Ativação da Vitamina D ↑ PTH ↑ Liberação de cálcio dos ossos ↑ Reabsorção intestinal de cálcio ↑ Reabsorção renal de cálcio Guyton & Hall, 1996

8. CÁLCIO Absorção • A quantidade de cálcio absorvida é determinada pela ingestão e pela capacidade de absorção intestinal. • A absorção de cálcio tende a aumentar conforme sua ingestão diminui. • Trata-se de uma adaptação parcial à restrição de cálcio, resultando no aumento do transporte ativo mediado pelo calcitriol (1,25 [OH]2D3). • A absorção é dependente de pH ácido, por isso ocorre com maior intensidade no duodeno e vai diminuindo no restante do intestino, à medida que a alcalinidade aumenta. • O cálcio dos alimentos geralmente é liberado durante a digestão em uma forma solúvel e ionizada, para a absorção. Cobayashi, 2004; Pinheiro et al., 2009

9. CÁLCIO Absorção Pinheiro et al., 2009

10. CÁLCIO Absorção Fatores fisiológicos que afetam a absorção de cálcio: Shils, 2003

11. CÁLCIO Excreção URINA 100 – 200 mg/dia FEZES 100 – 200 mg/dia • Há perda de cálcio através da urina, das fezes, do suor e da pele: • Mais de 98 % do cálcio é reabsorvido pelo túbulo renal à medida que o filtrado passa através do néfron. • O cálcio fecal inclui o cálcio não absorvido da alimentação mais o cálcio que entra no tubo digestivo a partir de fontes endógenas, incluindo células descamadas da mucosa, saliva, suco gástrico, suco pancreático e bile. • As perdas fecais de cálcio são inversamente proporcionais à eficiência da absorção e estão diretamente relacionadas à área de superfície de absorção da mucosa intestinal. PELE, PELOS, UNHAS 16 mg/dia SUOR 16 – 24 mg/dia Shils, 2003

12. CÁLCIO CÁLCIO • Avaliação do consumo • Necessidades • Diagnóstico de deficiência • Tratamento: • Alimentar • Medicamentoso

13. CÁLCIO Avaliação do consumo • A avaliação do consumo de nutrientes é importante para a determinação do estado nutricional e para tirar conclusões sobre a relação entre alimentação, saúde e doença. • A ingestão alimentar pode ser avaliada por rememoração ou registro da dieta (Recordatório de 24 horas, Registro alimentar de 3 dias) ou questionários de frequência de consumo de alimentos fontes. • Entretanto, a avaliação do consumo habitual de nutrientes tem suas limitações. • Inquéritos dietéticos possuem erros inerentes aos indivíduos, ao método escolhido para a avaliação, bem como, na variabilidade da composição dos alimentos e nas tabelas de referência de composição destes, sendo, portanto, suscetíveis a sub ou superestimação. Bueno & Czepielewski, 2010

14. CÁLCIO Avaliação do consumo • Os questionários de frequência de consumo avaliam o cálcio melhor que outros nutrientes porque os laticínios são a principal fonte de cálcio e os indivíduos lembram-se do consumo destes com relativa facilidade. • Entretanto, o cálcio ‘oculto’, ingerido através de aditivos alimentares, água, alimentos enriquecidos ou medicamentos, podem facilmente passar despercebidos. • Múltiplos registros da alimentação podem melhorar a estimativa do consumo médio de cálcio de um indivíduo. • Porém, a variabilidade geralmente grande na ingestão de cálcio de uma dia para outro impede a confiança nas estimativas de consumo. Bueno & Czepielewski, 2010

15. CÁLCIO Avaliação do consumo

16. CÁLCIO CÁLCIO • Avaliação do consumo • Necessidades • Diagnóstico de deficiência • Tratamento: • Alimentar • Medicamentoso

17. CÁLCIO Necessidades • A necessidade de cálcio é a quantidade necessária para o acréscimo no osso durante períodos de crescimento e para reposição das perdas. • As quantidades de cálcio necessárias durante os diferentes períodos da vida não são uniformes devido às alterações no crescimento, na absorção e na excreção relacionadas à idade. • As recomendações nutricionais de cálcio são maiores durante períodos de rápido crescimento, como na infância e na adolescência, durante a gravidez, a lactação e na velhice. Bueno & Czepielewski, 2008

18. CÁLCIO Necessidades • A ingestão ideal de cálcio é aquela que conduza a um pico de massa óssea adequado na criança e no adolescente, mantenha-o no adulto e minimize a perda na senilidade. • Durante o primeiro ano de vida, a taxa de deposição de cálcio é maior, proporcionalmente em relação ao tamanho do corpo, e é mais alta que em qualquer outro período da vida. • O acréscimo de cálcio continua durante toda a infância e durante o estirão puberal. Shils, 2003

19. CÁLCIO Necessidades Pereira et al., 2009

20. CÁLCIO Necessidades • O Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes, o Food and Nutrition Board e o Institute of Medicine of the National Academy of Scienceestabeleceram recomendações de cálcio para os diversos grupos etários. • A Adequate Intake (AI) representa uma aproximação da ingestão de cálcio que, no entender do Comitê da DRI, parece ser suficiente para manter o estado nutricional de cálcio, embora reconhecendo que doses inferiores podem ser adequadas para alguns indivíduos. • Existem algumas restrições quanto a sua aplicação em países em desenvolvimento, como o Brasil, pois todas as tabelas são baseadas em dados sobre a população branca de países desenvolvidos, desconsiderando-se as diferenças de etnia, geográficas, de hábitos culturais e alimentares. Bueno & Czepielewski, 2008

21. CÁLCIO Necessidades DRI, 1997

22. CÁLCIO CÁLCIO • Avaliação do consumo • Necessidades • Diagnóstico de deficiência • Tratamento: • Alimentar • Medicamentoso

23. CÁLCIO Diagnóstico de deficiência • A história e o exame clínico são fundamentais para a condução do diagnóstico de uma suspeita de hipocalcemia. • Os sinais e sintomas clínicos descritos são sugestivos, sendo a comprovação laboratorial feita pela dosagem de cálcio sérica ou urinária. • O cálcio circula na forma de cálcio ionizado, ligado a proteínas ou complexado a íons. • O nível sérico de cálcio total reflete tanto a sua fração livre ou ionizada, quanto a fração ligada à albumina. Arioli & Corrêa, 1999

24. CÁLCIO Diagnóstico de deficiência • Por isso, qualquer alteração do nível das proteínas séricas, em especial a albumina, leva a uma alteração do conteúdo total de cálcio no soro, sem que isto implique em alteração da fração ionizada. • Outro fator que leva a alterações da concentração de cálcio é o pH, pois na acidose há uma menor tendência do cálcio a se ligar às proteínas. • Em vista disso, em uma série de circunstâncias clínicas, a dosagem de cálcio total não fornece informação fidedigna quanto à calcemia funcional. • A determinação do cálcio ionizado oferece sobre o cálcio total a vantagem de referir-se a fração fisiologicamente ativa, sendo o melhor método para o monitoramento da homeostase do cálcio. Arioli & Corrêa, 1999

25. CÁLCIO Diagnóstico de deficiência Cálcio ionizado • A dosagem de cálcio ionizado tem se mostrado útil, não só nos casos de hipercalcemia, como também de hipocalcemia. • Um aspecto adicional que merece cuidado é a definição de valores normais, em especial para os níveis de cálcio ionizado. • Crianças apresentam valores mais altos que adultos e as faixas de normalidade podem variar de acordo com a metodologia empregada. Arioli & Corrêa, 1999

26. CÁLCIO Diagnóstico de deficiência Cálcio urinário • A excreção urinária de cálcio é de grande importância no diagnóstico e no seguimento de inúmeras patologias ósteo-metabólicas. • Do ponto de vista prático, pode ser expressa como valor absoluto de 24 horas ou em relação ao filtrado glomerular, em amostra isolada. • As duas formas de dosagem da calciúria têm aplicações distintas. • A excreção de 24 horas reflete o equilíbrio entre a absorção do cálcio da alimentação e a perda ou retensão deste mineral. • No consumo adequado de cálcio, a calciúria de 24 horas tem como limite máximo 250mg para o sexo feminino e 300mg para o sexo masculino. • Já a calciúria em amostra isolada deve ser coletada pela manhã, após 12 horas de jejum. A princípio, esta dosagem não é influenciada pela alimentação, sendo uma representação bastante fidedigna da perda óssea de cálcio. • O valor de referência é muito discutido, mas o valor de 0,16mg/dL de filtrado glomerular é o mais aceito. Arioli & Corrêa, 1999

27. CÁLCIO Deficiência • As manifestações clínicas da hipocalcemia são relacionadas ao aumento da excitabilidade neuromuscular. • A hipocalcemia aguda caracteriza-se por crise de tetania. • Em geral, a tetania é precedida de formigamento e adormecimento perioral e das extremidades e de contrações tônicas dolorosas de músculos isolados ou de grupos musculares. • A crise pode ser acompanhada de sudorese, cólicas abdominais, vômitos e broncoespasmo devido, provavelmente, a disfunção do sistema nervoso autônomo. • Em crianças, o laringoespasmo pode ser a única manifestação. • As alterações dos dentes ou defeitos no esmalte podem orientar a época de aparecimento da hipocalcemia. • A intensidade dos sintomas varia entre indivíduos dependendo do grau de hipocalcemia e da velocidade da sua queda. Arioli & Corrêa, 1999

28. CÁLCIO Diagnóstico de deficiência • Em crianças, a deficiência crônica de cálcio pode acarretar problemas ósseos, causando raquitismo, caracterizado pelo crescimento ósseo anormal, além de deformidades das extremidades dos ossos longos. • A deficiência crônica deste mineral é uma das causas mais importantes da redução da densidade mineral óssea (DMO) e da osteoporose. • A densitometria óssea de dupla-emissão com fonte de raios X (DEXA) constitui o método mais apropriado para avaliação da DMO por permitir uma análise rápida, de alta reprodutibilidade e precisão do estado mineral ósseo, utilizando dose muito baixa de radiação. Carvalho et al., 2003; Martins et al., 2009

29. CÁLCIO

30. CÁLCIO CÁLCIO • Avaliação do consumo • Necessidades • Diagnóstico de deficiência • Tratamento: • Alimentar • Medicamentoso

31. CÁLCIO Tratamento alimentar • O consumo de cálcio pode ser otimizado pela ingestão de alimentos naturalmente ricos em cálcio ou de alimentos fortificados. • Como alimentos ricos em cálcio, destacam-se o leite e seus derivados (iogurte e queijo). • A alta biodisponibilidade do cálcio no leite está relacionada com o conteúdo de vitamina D e com a presença de lactose, que, provavelmente, aumentam a sua absorção no intestino. • Apesar dos queijos e dos iogurtes conterem pouca lactose, o cálcio está prontamente disponível nestes alimentos. Bueno & Czepielewski, 2008

32. CÁLCIO Quantidade de cálcio em alimentos Tabela Brasileira de Composição de Alimentos – TACO (2006)

33. CÁLCIO Quantidade de cálcio em alimentos industrializados Informação dos fabricantes

34. CÁLCIO Tratamento alimentar • Através da alimentação deve-se fornecer quantidades suficientes de cálcio, de modo a atingir as recomendações adequadas para a idade. 1 copo de 200 mL = 240 mg de cálcio DRI, 1997

35. CÁLCIO Tratamento alimentar • Os principais motivos para a baixa ingestão de cálcio na população brasileira devem-se, provavelmente, ao elevado custo e a hábitos culturais e alimentares. • A Pesquisa de Orçamento Familiar (POF) de 1974-2003 mostrou associação positiva entre o rendimento das famílias e o consumo de alimentos como leite e seus derivados, frutas, verduras e legumes, revelando que os alimentos ricos em cálcio podem onerar o orçamento das famílias de menor renda. • No Brasil, dentre as políticas públicas que contribuem para a otimização da ingestão de cálcio destacam-se: • Programa nacional de distribuição de leite • Merenda escolar • Inclusão do carbonato de cálcio na lista do RENAME (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais) de 2008, que norteia a oferta e a prescrição de medicamentos no Sistema Único de Saúde (SUS). Pereira et al., 2009

36. CÁLCIO Tratamento alimentar Biodisponibilidade • À parte do conteúdo bruto de cálcio, as fontes alimentares potenciais de cálcio devem ser avaliadas quanto a biodisponibilidade deste mineral. • Podem ocorrer interações entre o cálcio e outros nutrientes presentes no mesmo alimento ou em outros alimentos da refeição. • Diversos constituintes dos vegetais formam sais insolúveis com o cálcio diminuindo, deste modo, a absorção de cálcio. • Alguns medicamentos, como alginatos, antiácidos, bloqueadores da secreção ácida, corticóides, colestiramina e tetraciclina, também diminuem a absorção do cálcio por redução da solubilidade, por alteração do pH ou por formação de sais insolúveis.

37. CÁLCIO Biodisponibilidade Fatores que afetam o balanço de cálcio: Bueno & Czepielewski, 2008

38. CÁLCIO Biodisponibilidade Ácido fítico • O ácido fíticoé a forma de armazenamento de fósforo em vegetais. • Encontrado na casca de cereais, na aveia e na soja. • O conteúdo de ácido fítico depende do conteúdo de fósforo do solo no qual os vegetais são cultivados. • É um inibidor modesto da absorção de cálcio. • Combina-se com o cálcio formando fitato de cálcio, um complexo insolúvel que não é absorvido, sendo assim, eliminado pelas fezes. • Na fermentação, como ocorre durante a fabricação de pão, o ácido fítico é reduzido através da fitase presente no fermento, proporcionando uma melhor absorção de cálcio. • Somente fontes concentradas de fitatos reduzem substancialmente a absorção de cálcio. Guéguen et al., 2000; Shils, 2003

39. CÁLCIO Biodisponibilidade Ácido oxálico • É considerado um inibidor mais potente da absorção de cálcio. • Ao combinar-se com o cálcio forma oxalato de cálcio, que é insolúvel e eliminado nas fezes. • O ácido oxálico é encontrado no chocolate, na pimenta, em nozes; em alguns legumes e verduras como folhas de ruibarbo, folhas de beterraba, acelga, espinafre, cenoura, cebola verde; em algumas frutas como morango, laranja, figo e em bebidas, como chá, café e refrigerante tipo “cola”. • A absorção de cálcio do espinafre, por exemplo, é de apenas 5% em comparação com 27% do leite, quando ingerido em quantidade semelhante. Guéguen et al., 2000; Shils, 2003

40. CÁLCIO Biodisponibilidade • Vegetais do gênero Brassica, que inclui brócolis, couve, repolho, repolho chinês (bokchoy), folhas de mostarda e folhas de nabo, possuem boa disponibilidade de cálcio devido ao baixo teor de oxalato. Folha de nabo (190 mg*) Brócolis (47 mg*) Couve (145 mg*) Repolho (47 mg*) Repolho chinês (105 mg*) Folha de mostarda (103 mg*) *Em 100 g de alimento. Tabela de Composição Química dos Alimentos – UNIFESP

41. CÁLCIO Biodisponibilidade Ferro • A inibição da absorção de ferro pelo cálcio não parece ter efeito no tubo digestivo e pode envolver competição com o transporte de ferro na mucosa intestinal. • Apesar da maioria dos estudos ter evidenciado o potencial do cálcio em reduzir a absorção do ferro, o fato mais importante na interação entre estes dois minerais diz respeito aos efeitos sobre os níveis de ferro corporais. • Porém, suplementos de cálcio parecem não reduzir os estoques de ferro corporal, medidos pela concentração de ferritina plasmática. Lobo & Tramonte, 2004

42. CÁLCIO Biodisponibilidade Zinco • A interação entre cálcio e zinco tem mostrado resultados controversos. • A suplementação de 500mg de cálcio elementar (carbonato de cálcio e hidroxiapatita) sobre o zinco (3,62mg), não foi observada redução na absorção deste mineral. • A interação entre cálcio e zinco parece ser mais pronunciada na presença de fitato. • Na presença de cálcio, o complexo cálcio:fitato/zinco pode afetar adversamente o balanço de zinco em humanos, representando problemas em dietas vegetarianas. Lobo & Tramonte, 2004

43. CÁLCIO Biodisponibilidade Sódio • A ingestão elevada de sódio acarreta aumento da excreção renal de cálcio. • Alta ingestão de cloreto de sódio resulta em aumento do sódio urinário e obrigatoriamente perda de cálcio na urina, pois ambos dividem o mesmo sistema de transporte no túbulo proximal. • Entretanto, se a ingestão de sódio for inferior a 2.400 mg/dia, não haverá impacto negativo sobre a massa óssea. Pereira et al., 2009

44. CÁLCIO Biodisponibilidade Fósforo • O fósforo está intimamente associado ao cálcio no metabolismo. • Fatores que favorecem ou dificultam a absorção do fósforo são praticamente os mesmos do cálcio. • Para ajudar a manter o equilíbrio normal sérico cálcio-fósforo, suas quantidades na dieta devem ser equilibradas em 2:1. • Suplementos de cálcio ou mesmo consumo excessivo de cálcio podem comprometer este equilíbrio e alterar a absorção do fósforo. • O excesso de fosfato não reduz a absorção de cálcio, pelo menos se a ingestão de cálcio for adequada. • O excesso de fosfato em relação ao cálcio estimula o PTH e, se este padrão de consumo for crônico, segue-se a perda óssea. • A alimentação ocidental têm uma relação Cálcio/Fosfato inferior a 1, o que favorece a precipitação do cálcio. Lobo & Tramonte, 2004; Pereira etal, 2009

45. CÁLCIO CÁLCIO • Avaliação do consumo • Necessidades • Diagnóstico de deficiência • Tratamento: • Alimentar • Medicamentoso

46. CÁLCIO Suplementação Indicações • Consumo insuficiente • Estado de deficiência • Tratamento da hipocalcemia • Alimentação com restrição parcial ou total da ingestão de leite (Intolerância à lactose, alergia à proteína do leite de vaca) • Doenças que cursam com má absorção (doença celíaca, doença inflamatória intestinal) • Pacientes em uso crônico de corticosteróides • Indivíduos com osteopenia ou osteoporose • Mulheres perimenopausa e pós-menopáusicas • Vegetarianos Shilset al., 2003

47. CÁLCIO Alergia à proteína do leite de vaca • O tratamento da alergia à proteína do leite de vaca baseia-se na exclusão do leite de vaca e seus derivados, os quais são importantes fontes de nutrientes. • Essa terapêutica requer atenção quanto à introdução de uma alimentação substitutiva adequada, que atenda às necessidades nutricionais da criança. • O cálcio é um dos principais nutrientes passíveis de carência na dieta de exclusão, pois a principal fonte deste mineral na dieta é o leite de vaca e seus derivados. • Alguns estudos demonstraram menor ingestão de alguns nutrientes, além de diminuição da estatura entre crianças com dieta isenta de leite de vaca quando comparadas à crianças com dieta normal. Medeiros etal, 2004; Cortez etal, 2007

48. CÁLCIO Intolerância à Lactose • Com o diagnóstico mais frequente de intolerância à lactose, esta situação exige cuidado especial na manutenção da ingestão adequada de cálcio nestes pacientes. • Observando-se que nos leites com redução do conteúdo de lactose também há redução da quantidade de cálcio, deduz-se que a presença da lactose é importante para a manutenção do cálcio no leite. • Os indivíduos com intolerância à lactose podem apresentar baixa ingestão não só de cálcio, mas também de outros nutrientes, como vitaminas A e D, riboflavina e fósforo. Medeiros etal, 2003; Pereira et al., 2009

49. CÁLCIO Doença Celíaca • Estudos realizados em crianças com doença celíaca (DC) demonstraram que a densidade mineral óssea (DMO) destes pacientes encontra-se reduzida e que a dieta isenta de glúten promove recuperação desta. • Entretanto, ainda é discutível se há restituição completa da DMO com o tratamento dietético. • Embora a dieta isenta de glúten contribua para o aumento da absorção intestinal de cálcio nos pacientes com doença celíaca, os distúrbios do metabolismo ósseo podem persistir e impedir a completa restituição da DMO. • Na doença celíaca, o mecanismo de perda óssea parece estar relacionado com a má absorção de cálcio, com consequente hiperparatireoidismo secundário. • Diversos estudos com crianças e adolescentes portadoras de doença celíaca, em dieta isenta de glúten, verificaram peso, estatura e DMO inferiores aos controles. • Ressalta-se a importância do diagnóstico e do tratamento precoces, para prevenir a ocorrência de distúrbios ósseos neste pacientes. Leiva ,1996; De Lorenzo, 1999; Kalayci, 2001; Carvalho etal, 2003

50. CÁLCIO Bone mineral density and importance of strict gluten-free diet in children and adolescents with celiac disease.Blazina S; Bratanic N; Campa AS; Blagus R; Orel RBone;47(3):598-603, 2010 Sep. • Foram estudadas 55 crianças e adolescentes em dieta isenta de glúten, com anticorpos anti-endomísio negativo (EMA) e 19, em dieta isenta de glúten, porém, com transgressão e com EMA positivo no momento do estudo. • Foi realizada densitometria óssea (lombar e total) e avaliação da ingestão de cálcio da dieta e a quantidade de glúten consumido através de inquérito alimentar de 4 dias e dosagem de cálcio e vitamina D. • A densidade mineral óssea (DMO) dos pacientes com DC e em dieta isenta de glúten foi maior que a dos pacientes com DC e com transgressão (lombar p = 0,01; total corpo p = 0,005). • 71% dos pacientes do grupo de DC com transgressão apresentavam Z-score de DMO menor que -1,0, enquanto no grupo sem transgressões apenas 38% (p = 0,03). • Os níveis de ingestão de vitamina D e cálcio foram inferiores às recomendações em ambos os grupos. • Os níveis séricos de cálcio e vitamina D estavam normais em todos os pacientes. • Crianças e adolescentes com DC com transgressão da dieta tem maior risco de baixa DMO, sendo recomendada a realização de densitometria nestes pacientes.