Le nuove sfide organizzative e gestionali in ambito nefrologico: Make or buy

1. Le nuove sfide organizzative e gestionali in ambito nefrologico: Make or buy Gianni Conti A.O. San Gerardo di Monza Udine, 4 febbraio 2006

2. 4 Ospedali, 4 Poliambulatori, 14 Strutture residenziali e semir. Posti letto: 941 + 141 D.H. Personale: 3.441 Bilancio (2005): € 283 mil Facoltà Medicina Milano-Bicocca Contesto ambientale di fortissima concorrenza: Pubblico – Privato, Privato – Privato, PUBBLICO – PUBBLICO. A.O. SAN GERARDO di Monzawww.hsgerardo.org

3. Nefrologia-Dialisi P.O. San Gerardo Monza Personale: n. 10 medici + n. 40 infer. Beni e servizi: € 2.100.000 Dializzati: n. 110 + n. 20 domiciliari Reni artificiali: n. 20 Università Milano Bicocca (+ 3 medici) Nefrologia-Dialisi P.O. Bassini Cinisello B. Personale: n. 8 medici + n. 37 infer. Beni e servizi: € 1.500.000 Dializzati: n. 74 + n. 35 domiciliari Reni artificiali: n. 18 Convenzione Ist. Farmaceutico Università Milano: Centro di ricerca. Nefrologia-Dialisi all’A.O. San Gerardo di Monza

4. Schema • Quadro di riferimento • Make or buy • Una logica di processo • Conclusioni

5. 1. QUADRO DI RIFERIMENTO

6. Domanda di salute Diritto a salute percepito come credito nei confronti della società: ogni tentativo di limitarlo visto come regressione sociale. Evoluzione demografica: aumento età media popolazione (numero limitato di figli, progresso medicina, aumento tenore di vita); malattie dell’invecchiamento: cure sempre più costose. Patologie sempre più gravi con aspettativa d’esito favorevole: CURARE NON GUARIRE. Implicazioni sociali, etiche, economiche.

7. OSPEDALE = AZIENDA • combinazione fattori di produzione per produrre servizi, • quadro di concorrenza, • autonomia gestionale e imprenditoriale, • “Management” d’impresa, • relazione Cliente/Fornitore, • partecipazione medico a responsabilità gestionale. OSPEDALE AZIENDA • mercato NON classico: • malato non decide malattia, • non sempre sceglie tipo o luogo di cura, • obblighi di Servizio Pubblico, • standards produzione medica definiti all’esterno (ambiente scientifico, Università,…), • vincoli normativi: • Accreditamento, • pubblico impiego, • appalti pubblici…

8. Essere in dialisi • Condizione che accompagna il paziente sovente per tutta la vita. • Dipendenza dalla macchina e dall’ospedale. • Problematiche che riguardano ritmi e scelte di vita, relazioni interpersonali, dieta, gestione della sessualità. • Vivere una vita “normale”: • atteggiamenti di rinuncia, insofferenza, rabbia, preoccupazione e frustrazione, • che aumentano obiettive difficoltà dell'essere in dialisi e • diventano un ulteriore ostacolo a possibilità di affrontare positivamente sia la vita quotidiana, sia la malattia e la cura.

9. 40 MILA ITALIANI DIALIZZATIRaddoppiati in 15 anni - Ogni anno > 8 mila nuovi casi • Costi economici e sociali elevati, anche per famiglie dei malati. • Sopravvivenza maggioranza malati legata a trattamenti sostitutivi della funzione renale: • trapianto ancora riservato a pochi, data penuria di organi.

10. 2. MAKE OR BUY

11. Evoluzione organizzativa e gestionale in ambito nefrologico in Italia - 1964 • Entra nella pratica clinica la terapia dialitica sostitutiva della funzione renale. • Duplice intento del nefrologo: • alleviare sintomatologia e consentire sopravvivenza a lungo termine, • porre il paziente nelle migliori condizioni metaboliche per un eventuale trapianto. • Seduta dialitica 8 h. 2 volte settimana. • Approvvigionamenti: • limitate necessità = limitato dispendio di risorse, • centri dotati di 2/3 max apparecchiature per dialisi, • acquisti secondo necessità del momento.

12. 1970: introduzione della fistola artero venosa interna di Cimino – Brescia • Funzione venosa teoricamente illimitata, • 3 sedute a settimana della durata di 4 ore, • possibile raddoppiare o quadruplicare trattamento pazienti in costante aumento. • Approvvigionamenti (per tutti gli anni ’80): • Acquisti fatti in base a valutazione scorte, • senza visione globale di tutte le necessità che un programma di dialisi comportava. • nessuna percezione che il corretto acquisto poteva garantire: • un soddisfacente rifornimento, • ma anche migliori sicurezza e condizioni di vita di paziente e personale.

13. Anni ‘90 • Riflessione su problematiche organizzative per acquisto materiale per dialisi, • facilitata da ingresso del privato convenzionato che, con un ottica diversa dal pubblico, ricerca • un vantaggio tecnologico legato al miglioramento delle apparecchiature, • ma anche un abbattimento di alcuni costi in passato considerati in capitoli diversi di spesa.

14. OGGI Nessun senso acquistare, con procedure distinte: • apparecchiature (apparecchiature emodialisi, letti bilancia, HW,…), • beni e servizi collaterali: • Filtri, linee arterovenose, aghi fistola, cateteri venosi centrali,… • SW dedicati - cartelle cliniche informatizzate, trasmissione dati in tempo reale dall’apparecchio a centrale di comando,… • Necessaria valutazione con tutte le figure coinvolte per: • Individuare reali necessità, • migliorare efficacia, efficienza, sicurezza ed economicità, • valutare impatto su organizzazione.

15. Il concetto di “costo” di un bene • Da valutarsi nel suo insieme: • Gestione acquisto (gara, ordini, fatture, note accredito,...) • Trasporto (modi e tempi); • Stoccaggio (magazzino, scorte,...);  • Distribuzione; • Modalità di utilizzo utente finale; • Impatto su organizzazione. • Non sempre il prezzo costituisce elemento più significativo, anche da punto di vista economico.

16. Il concetto di costo:una visione più “profonda”(Stefano Baraldi) COSTO DI ACQUISTO Resi Accettazione Obsolescenza AmministrazioneTrasporto Stoccaggio Movimentazione On. finanziari COSTI TOTALI DI POSSESSO E UTILIZZO TempiQualità Risultati PERFORMANCE ATTUALI Innovazione Innovazionetecnologica gestionale PERFORMANCE POTENZIALI

17. Razionalità strutturale, organizzativa e clinica. • Metodiche innovative = • Impatto clinico, • ma anche innovazione processo. • Concorrenza pubblico – privato: • efficacia cure, • qualità cessione prodotto, • condizioni di lavoro, • razionale utilizzo risorse.

18. RIPENSAMENTO STRATEGICO DELLA STRUTTURA • Obbligo per aziende di rivedere la propria configurazione; • prodotto sempre più servizio; • servizio sempre più integrato; • molte funzioni interne possono essere fatte meglio da altri; • nuove opportunità.

19. Acquistare un servizio (outsourcing) • Affidare a fornitore esterno, in parte o totalmente, servizi attualmente direttamente gestiti. • Far fare agli altri ciò che fanno meglio di noi, • Per liberare risorse per sviluppo vera attività istituzionale.

20. 3. UNA LOGICA DI PROCESSO • Processi interconnessi: • clinici, • logistici, • amministrativi e contabili. • Catena approvvigionamento: complesso di relazioni interne ed esterne (utenti, enti istituzionali, fornitori).

21. Catena Approvvigionamenti Integrata(fornitore/ospedale) = strumento strategico per funzionamento A.S. Scenario competitivo richiede efficacia ed efficienza • Tutte le aziende inserite nella catena sostengono costi che concorrono a prezzo di cessione. • Sopravvivenza delle A.S. nel sistema condizionata da competitività di tutti i protagonisti della catena in cui sono inserite. • Azienda "perfetta”, ma collocata in una catena a basso valore aggiunto e con fornitori poco capaci = insuccesso, • azienda collocata nella catena giusta con fornitori "capaci” = successo.

22. Rapporto con le Imprese • Rafforzamento integrazione con fornitori: Fornitore coinvolto in rischi e opportunità potenziali del cliente. • Forte integrazione fra prodotto/servizio e processo • Buona parte delle tecnologie di un prodotto e delle competenze di un servizio appartengono ai fornitori. • Necessario coinvolgerli nello sviluppo del progetto e/o nell’utilizzo. • Implicazioni strategiche e operative: definizione di nuove regole di collaborazione.

23. Direttiva 2004/18/CE del 31 marzo 2004 • T.U. per appalti di lavori, servizi e beni. • Coordinamento regole nazionali. • Presa d’atto di: • evoluzione mercato, • nuovo contesto tecnologico. • Rilevanti novità con forte impatto a livello • strategico, • organizzativo, • tecnologico, • contrattuale.

24. Strumenti normativi • c) “Dialogo competitivo“ • Cui qualsiasi operatore economico può chiedere di partecipare, • nel caso in cui la P.A. non sia in grado di • definire i mezzi tecnici per soddisfare necessità e/o obiettivi, o • specificare impostazione giuridica e/o finanziaria del progetto • dialogo con i candidati ammessi a tale procedura per elaborare una o più soluzioni che soddisfino necessità. • Dialogo tecnico • Possibilità, prima dell’avvio di una procedura di aggiudicazione di un appalto, di sollecitare o accettare consulenze che possono essere utilizzate nella preparazione del capitolato d’oneri a condizioni che tali consulenze non abbiano l’effetto di ostacolare la concorrenza.

25. Dialogo tecnico • (8° considerando) Strumento diverso dal dialogo competitivo. • Possibilità, prima dell’avvio di una procedura di aggiudicazione di un appalto, di sollecitare o accettare consulenze che possono essere utilizzate nella preparazione del capitolato d’oneri a condizioni che tali consulenze non abbiano l’effetto di ostacolare la concorrenza.

26. S.S.R. lombardo 24.000 Km2 9,3 milioni abitanti Spesa sanitaria 2005: ~ € 14,5 mld OFFERTA PUBBLICA 29 Aziende Ospedaliere 5 IRCCS pubblici ~ 29.000 letti OFFERTA PRIVATA sempre più aggregata 52 Cliniche accreditate 13 IRCCS privati ~ 8.000 letti 30% valorizzazione DRG • 15 ASL (Soggetto pagatore) • Pagamento a prestazione + funzioni non tariffabili • Tetti per prestazioni • Abbattimenti tariffari in caso di esubero • REGIONE Graduale distinzione tra: • Regione = governo del sistema socio-sanitario • Regione proprietaria rete pubblica

27. Leggi Regione Lombardia – Disciplina attività contrattuale • L.R. 14/1997:“…, è consentito provvedere direttamente, nei casi di necessità ed urgenza e secondo gli usi del commercio, all’acquisizione di beni e servizi non previsti negli atti di programmazione di cui al comma 5 del successivo art. 4 fino ad un importo massimo di 20 mil. netto IVA, e sino a 100 mil. netto IVA per le forniture dei servizi del settore sanità”. • L.R. 15/1999: “Gli enti del settore sanità … possono, in via ordinaria, acquisire direttamente beni e servizi per importi non superiori a 200.000 ECU al netto di IVA”. • L.R. 3/2003: “… possono provvedere, secondo gli usi del commercio, all’acquisizione di beni e servizi nei casi indicati nei rispettivi regolamenti,… con le modalità (3 Ditte) ed entro il limite di valore di cui al comma 3 (€ 50.000)”. • L.R. 27/2003: “… possono provvedere, secondo gli usi del commercio, all’acquisizione di beni e servizi nei casi indicati nei rispettivi regolamenti,… con le modalità (3 Ditte < € 50.000 e 5 < € 130.000) ed entro il limite di cui al comma 3”. • L.R. 6/2005: “… i contratti di fornitura di beni e servizi di importo inferiore a soglia comunitaria sono negoziati secondo le norme di diritto privato…”.

28. GARE ASSOCIATE • Gara “centrale”, gestita e programmata da Regione e destinata a tutto il sistema (stile CONSIP). • Gara aggregata, coordinata e impostata da RL e attuata da un’azienda capofila. • Gara aziendale aperta ad adesioni successive. • Gara associata di un gruppo d’aziende, promossa da gruppi d’aziende eventualmente coordinata da RL e allargabile. • Varie combinazioni tra questi modelli.

29. 4. CONCLUSIONI

30. Make or buy: punti fermi • Avere chiari gli obiettivi (clinici, organizzativi, di sicurezza, economici). • Mantenere salda la padronanza dei processi, • controllare rigorosamente i processi di organizzazione e integrazione, • monitorare costantemente risultati e costi operativi, • non pensare di eliminare i problemi operativi solo con outsourcing.

31. Grazie per l’attenzione g.conti@hsgerardo.org