IMAGING DEL PANCREAS

1. IMAGING DEL PANCREAS Romeo Canini Alberto Bazzocchi Dipartimento Clinico di Scienze Radiologiche e Istocitopatologiche Sezione Diagnostica per Immagini Università di Bologna

2. ANATOMIA • Organo ghiandolare multilobulare, non capsulato, provvisto di funzione esocrina ed endocrina • Forma grossolanamente ad uncino • Posizionato trasversalmente al rachide a livello di L1-L2,

3. ANATOMIA • Situato nello spazio retroperitoneale ai limiti fra il piano sovramesocolico e quello sottomesocolico • Esteso dalla “C” duodenale fino all’ilo splenico, con asse maggiore obliquo dal basso verso l’alto e da dx verso sn

4. ANATOMIA Retroperitoneo Lo spazio retroperitoneale è localizzato tra la cavità peritoneale, rivestita dal peritoneo parietale, anteriormente e dalla parete addominale posteriore, rivestita dalla fascia trasversalis, posteriormente. • Spazio pararenale anteriore • Spazio perirenale • Spazio pararenale posteriore

5. ANATOMIA “anatomia in vivo”

6. ANATOMIA Anatomia “in vivo” Tripode celiaco vena lienale Arteria Mesenterica superiore Vena porta vena Mesenterica superiore

7. Le caratteristiche anatomiche e topografiche del pancreas lo rendono scarsamente accessibile alla radiologia tradizionale • I sintomi che caratterizzano la patologia pancreatica sono mal definiti e poco specifici • La diagnosi è spesso tardiva e formulata solo tramite ecografia e TC

8. ITER DIAGNOSTICO RADIOLOGICO • Ecografia(I° istanza) • TC multidetettore(II°istanza) • RM(III°istanza) La radiologia tradizionalenon consente la visualizzazione diretta dell’organo ma i segni indiretti di patologia pancreatica, in particolare le modificazioni indotte sugli organi limitrofi

9. ECOGRAFIA • Metodica di prima istanza nel sospetto di patologia pancreatica • Limiti: • Meteorismo intestinale • Obesità • Metodica operatore dipendente • Scarsa efficacia diagnostica nelle lesioni del corpo e della coda • Difficile valutazione delle alterazioni peripancreatiche

10. ECOGRAFIA • Sonde convex da 3.5mhz a 5mhz • Scansioni trasversali e longitudinali epigastriche • Permette una valutazione volumetrica e strutturale ghiandola • Ecostruttura omogenea variabile in rapporto all’età, al grado di infiltrazione adiposa ed al grado di atrofia della componente ghiandolare.

11. ECOGRAFIA • Il pancreas si studia mediante tagli longitudinali e trasversali, dall’epigastrio all’ipocondrio sn, con paziente in decubito supino • Mediante inspirazione profonda il lobo sn del fegato discende e si colloca anteriormente al pancreas, creando una finestraacustica e facilitando lòa sua visualizzazione

13. ECOGRAFIA • Identifica la presenza di calcificazioni intraparenchimali, raccolte flogistiche intra-peripancreatiche, lesioni espansive • Fornisce informazioni diagnostiche nei casi di: pancreatite acuta e cronica, cisti e pseudocisti, neoplasie • Dotto di Wirsung:apprezzabile come sottile linea anecogena a contorni netti nel 82-86% dei pazienti normali. Aspetto come sottile immagine “a binario”(Ø < 2mm) a livello corpo-coda. • Tecnica Eco-color-Doppler: complementare nello studio del flusso arterioso e venoso peripancreatico.

14. TC multidetettore • Esame di seconda istanza • Tecnica più sensibile e specifica per la stadiazione delle pancreatiti, valutazione delle complicanze e delle possibili cause • Consente di differenziare lesioni pancreatiche o extrapancreatiche e di distinguerne la struttura (solida, liquida, adiposa, calcifica) • Tecnica di esame: addome completo in singola apnea, prima e dopo somministrazione di m.d.c iodato ev : 150 ml a 3ml/sec.

15. Scansioni in fase pancreatografica

16. TC multidetettore • Rapida acquisizione delle scansioni s/c mdc e.v. • Elevata risoluzione spaziale grazie alla collimazione sottile • Post-processing: MPR (multiplanar reformations) MIP ( maximum intensity projections) VR ( volume rendering) CPR ( curved planar reconstructions)

17. CPR CPR MIP VR

18. MDCT Curved

19. RM Allo stato dell’arte non offre vantaggi superiori alla TC nello studio del pancreas se non in casi selezionati: • complementare alla MDTC per una migliore caratterizzazione di reperti TC dubbi • controindicazioni assolute all’impiego diiodato(insufficienza renale, allergie severe al mdc) • non espone alle radiazioni ionizzanti

20. sequenze T1w GR: il pancreas appare tenuemente iperintenso ed è circondato da tessuto adiposo che presenta un segnale più intenso sequenze T1wFAT-SAT il pancreas appare iperintenso sequenze T2w FSE: il pancreas appare lievemente ipointenso

21. COLANGIO-PANCREATOGRAFIA-RM(MRCP) • Tecnica non invasiva che consente la diretta visualizzazionedell’albero biliare e dei dotti pancreatici senza ricorrere all’impiego del mdc • E’ l’esame di prima scelta per lo screening della patologia biliare e dei dotti pancreatici; rappresenta una valida alternativa all’ERCP • Si utilizzano sequenze fortemente T2w per saturare il segnale dei tessuti circostanti • I fluidi pancreatici e biliari appaiono iperintensi rispetto allo sfondo che appare invece ipointenso per la soppressione del segnale dei piani adiposi

23. MRCP DINAMICA CON SECRETINA • Iniezione e.v. di secretina: - distensione del dotto pancreatico (4-10’) - incremento temporaneo del tono dello sfintere di Oddi - effetti di minore entità sull’albero biliare • Maggiore definizione anatomica dei dotti pancreatici • Valutazione della funzione esocrina della ghiandola

24. 3 minuto 5 minuti 10 minuti 15 minuti

25. Patologia Pancreatica Neoplastica Flogistica Pancreatite Acuta Pancreatite Cronica

26. Pancreatite Acuta • Patologia infiammatoria complessa a patogenesi incerta che rappresenta una delle più frequenti cause di dolore addominale acuto • Determinata dall’autodigestione del parenchima pancreaticoesocrino per azione degli stessi enzimi ghiandolari ( meccanismo di automantenimento)

27. EPIDEMIOLOGIA Incidenza: 10-20 nuovi casi/100.000 ab. Sesso: rapporto M/F= 1 Età: 40 % tra la IV^ - V^ decade 25 % tra la VI^ - VII^ decade EZIOLOGIA - Patologie delle vie biliari 40% - Abuso di alcool 30% - Cause varie 10% (P.O. - ERCP - Traumi - Farmaci - Infezioni) - Idiopatiche 20%

28. Pancreatite acuta lieve (Edematosa) 75-85% • Flogosi diffusa, con aumento di volume del pancreas, essudato intraparenchimale; • acini e dotti rimangono indenni. • No complicanze, • Minima disfunzione d’organo, • Guarigione rapida, restututio ad integrum del parenchima • Pancreatite acuta severa (Necrotizzante)15-25% • Flogosi più accentuata che coinvolge le strutture acino-duttali, necrosi focali, • Emorragie intraparenchimali, • Raccolte fluide intra-peripancreatiche. • Insufficienza multiorgano associata a complicanze locali e/o sistemiche Si distinguono due forme anatomo-cliniche:

29. PANCREATITE ACUTA esordio pancreatite edematosa pancreatite necrotizzante 1-4 gg necrosi sterile necrosi infetta 6-21 gg risoluzione senza complicanze ? pseudocisti postacuta ascesso pancreatico 4-7 sett

30. Complicanze Pancreatite Acuta LOCALI Raccolte fluide acute, necrosi pancreatica, Ascesso e pseudocisti(complicanze tardive) complicanze vascolari (occlusione, trombosi della v.splenica, erosione diretta di una arteria, formazione di pseudoaneurismi, più frequentemente arteria splenica e gastroduodenale) complicanze gastrointestinali (edema, necrosi, perforazione della parete gastrica o dell’intestino tenue) complicanze delle vie biliari ( compressione del dotto biliare comune ) SISTEMICHE Ards, insufficienza renale acuta, shock, CID, iperglicemia

31. Diagnosi Pancreatite Acuta valutazionecombinata di elementi clinici (sintomi e segni, fattori favorenti), laboratoristici e morfologici (ecografia e TC) nessuno degli elementi diagnostici (Imaging incluso) possiede un valore predittivo assoluto!

32. Che ruolo ha l’imaging? Diagnosi differenziale in caso di dubbio diagnostico (US,TC) Identificazione dell’eziologia (US,TC) Valutazione prognosi ed eventuali complicanze Monitoraggio dei pazienti Circa 20% di pazienti ha evoluzione severa, con mortalità che in questo gruppo raggiunge il 20-30%

33. Algoritmo diagnostico Pancreatite Acuta ESORDIO Pancreatite acuta lieve-moderata Rx torace + dosaggio creatinina + ecografia Clinica + amilasi/lipasi Peggioramento quadro clinico MDTC ( paziente molto idratato!!) DOPO 48-72ore:necrosi o ischemia? Pancreatite acuta Severa? Prognosi? Complicanze? MONITORAGGIO MRI + US

34. Quadro clinico • Amilasi+++ • Lipasi++ Valutazione clinica Forma lieve • Criteri clinico-laboratoristici • - criteri di Ranson • Criteri laboratoristici (PCR,IL-6,IL-8,CAPAP) • Criteri radiologici • -Balthazar • - Mortele 79% Valutazione di gravità Forma severa Valutazione morfologica Metodiche di imaging (US e TC) 21%

35. Score di Mortele Pancreatite Acuta

36. Radiologia tradizionale Pancreatite Acuta

37. Ecografia Pancreatite Acuta • Forma edematosa: • Aumemto di volume del pancreas, ipoecogeno, omogeneo • Forma necrotico-emorragica: Aree disomogenee ipo-anecogene (raccolte liquide) ed iperecogene (raccolte organizzate e con componente emorragica) • Puo’ essere negativa in caso di pancreatite iniziale! • Permette di escludere altre cause di dolore addominale (es.colelitiasi,coledocolitiasi)!

38. MDTC Pancreatite Acuta • ingrandimento del pancreas con diminuzione della sua densità • sfumatura dei suoi contorni • aree di ipodensità intraparenchimali dovute ad edema focale • Segni di flogosi del cellulare adiposo peripancreatico • Ispessimento reattivo del piano peritoneale parietale. Ispessimento della fascia di Gerota.

39. MDTC Pancreatite Acuta • Ingrandimento del pancreas diffuso o localizzato • Sfumatura dei suoi contorni • Ipodensità globale omogenea nelle forme di lieve entità • Densità disomogenea nelle forme più gravi per la presenza di complicanze • Valuta la gravità della malattia (buona correlazione con gli indici di Ranson) • Diffusione a distanza • Interessamento retroperitoneale E

40. RM e follow-up forme severe Pancreatite Acuta MRCP

41. Pancreatite Acuta Pseudocisti Raccolta uniloculare con basso indice di attenuazione e sepimentata da un sottile setto captante il contrasto

42. Pancreatite Acuta Caso n°1 ghiandola pancreatica diffusamente aumentata di volume per fenomeni edematosi con soffusione del tessuto adiposo peripancreatico, moderata quota di versamento fluido peripancreatico

43. Pancreatite Acuta Caso n°2

44. Pancreatite Cronica • L’eziopatogenesi non è chiara (probabile predisposizione genetica associata ad abuso di alcool) • È caratterizzata da una progressiva ostruzione del sistema duttale che provoca proporzionali lesioni degli acini e dei dotti con conseguente insorgenza di pancreatite cronica zonale e successivamente diffusa • Determina calcificazioni nei dotti e nel parenchima ed involuzione fibrotica del viscere

45. Pancreatite Cronica Ecografia • Aumento disomogeneo ecogenicità parenchimale • Calcificazioni • Possibili dilatazioni del Wirsung

46. Pancreatite Cronica MDTC • Wirsung fortemente dilatato • Calcificazioni parenchimali ed intraduttali • Atrofia parenchimale

47. Pancreatite Cronica MRCP Forma lieve-moderata Forma severa Con secretina dopo 7 min

48. Patologia Pancreatica Neoplastica Flogistica

49. Neoplasie epiteliali esocrine • Solide (90%) • Cistiche (10%) • Adenocarcinoma duttale • Carcinoma a cellule acinari • Pancreatoblastoma • Tumore solido psuedopapillare

50. 2007 Estimated US Cancer Deaths* Men289,550 Women270,100 Lung & bronchus 31% Prostate 9% Colon & rectum 9% Pancreas 6% Leukemia 4% Liver & intrahepatic 4%bile duct Esophagus 4% Urinary bladder 3% Non-Hodgkin 3% lymphoma Kidney 3% All other sites 24% 26% Lung & bronchus 15% Breast 10% Colon & rectum 6% Pancreas 6% Ovary 4% Leukemia 3% Non-Hodgkin lymphoma 3% Uterine corpus 2% Brain/ONS 2% Liver & intrahepatic bile duct 23% All other sites ONS=Other nervous system. Source: American Cancer Society, 2007.