D. Franchin*, R. Paganoni*, B. Pesenti*, G.Luzzana*, E. Salamone**

1. SETTIMANA EUROPEA PER LA SICUREZZA E LA SALUTE SUL LAVORO 18-22 ottobre 2004 “Ambienti di lavoro liberi dal fumo…di tabacco”DESCRIZIONE E PRIMI RISULTATI DI UN PROGETTO PILOTA DELL’ASL DI BERGAMO D. Franchin*, R. Paganoni*, B. Pesenti*, G.Luzzana*, E. Salamone** *Dipartimento di Prevenzione, **Dipartimento delle Dipendenze,

2. elementi di novità • Inclusione in maniera organica della Promozione della Salute tra i compiti dei Servizi Sanitari Aziendali • La lotta al tabagismo come primo programma di promozione della salute • Formazione dei medici competenti sul minimal advice/counselling antifumo (secondo le linee guida ISS) • Offerta di corsi per smettere di fumare da parte dell’ASL alle Aziende (con costi a carico di quest’ultime) • Ruolo promozionale del Servizio di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro • Interdisciplinarietà dell’intervento “sanitario”

3. Aziende del progetto • ABB T&D, 600 dipendenti, ref. Sig. Bertoncello; • BREMBO, 2700 dipendenti, ref. -Ing. Signori; • TENARIS DALMINE, 3000 dipendenti, ref. Sig. Ferrari; • FONDERIE MAZZUCCONI, 400 dipendenti, ref. Ing. Rota; • SAME TRATTORI, 1350 dipendenti, ref. Sig. Giavarini;

4. Dato comune a tutte le aziende • Elevata numerosità degli addetti • Disponibilità a collaborare con l’ASL su specifici progetti • Costante (o molto frequente) presenza del medico competente nei luoghi di lavoro • Aziende leader per gestione prevenzione e sicurezza

5. Obbiettivi generali del progetto • Contribuire a formare una cultura aziendale che consideri il rischio “fumo di tabacco” alla stregua degli altri rischi “specifici” presenti nei luoghi di lavoro. • Ridurre la prevalenza di fumatori e di esposti a fumo passivo nei luoghi di lavoro • Creare un modello sinergico (ASL e Aziende) di intervento nei luoghi di lavoro

6. Obbiettivi specifici del progetto • Aumentare le zone smoke-free all’interno dei luoghi di lavoro fino al raggiungimento (ed eventuale certificazione) di aziende smoke free. • Stimolare l’introduzione organica delle attività per la disassuefazione dal fumo di tabacco tra gli obbiettivi dei Servizi Aziendali di Prevenzione e Protezione anche coinvolgendo i Medici Competenti

7. Peculiarità del contesto lavorativo in rapporto alle azioni di promozione della salute • L’abitudine tabagica è un comportamento; • I comportamenti sono poco modificati dalla circolazione delle informazioni ma risentono essenzialmente di determinanti di tipo relazionale; • I luoghi di lavoro sono teatro di fenomeni relazionali di diversa natura, prolungati e spesso di rilevante intensità; • I luoghi di lavoro sono quindi contesti adatti per progetti finalizzati alla modifica di comportamenti ed abitudini a rischio.

8. La IARC (Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro, con sede a Lione) classifica il fumo attivo e passivo tra i cancerogeni di gruppo 1: agente sicuramente cancerogeno per l’uomo. (IARC Monographs – Vol. 83 – June 2002)

9. Premessa epidemiologica • 3,5 milioni di decessi/anno nel mondo imputabili al fumo di tabacco. • In Italia le morti attribuibili al fumo sono circa 90.000/anno. • L’OMS attribuisce al fumo il 93% dei tumori polmonari, l'83% delle bronchiti croniche e degli enfisemi polmonari e il 23% degli incidenti cardiovascolari. • Il 30% circa di tutti i decessi per neoplasia è associato al fumo di tabacco • Chi fuma ha solamente il 42% di probabilità di raggiungere i 73 anni di età, contro il 78% di chi non fuma. • I tassi di mortalità nei fumatori tra i 45 e i 60 anni di età sono doppi rispetto a quelli della popolazione generale della stessa età. • Fumo passivo al terzo posto, dopo il fumo attivo e l’alcool, tra le cause prevenibili di morte. • Nei fumatori passivi aumenta del 20-30% il rischio di ammalare di K polmonare

10. negli ambienti di lavoro Il fumo : • Rappresenta un rischio diretto per fumatori attivi e passivi: sono oltre 4000 le sostanze tossiche o cancerogene o mutagene contenute nel fumo di tabacco. • potenzia altri fattori di rischio: dà soppressione delle difese polmonari e aumenta la vulnerabilità nei confronti degli altri rischi presenti (polveri, tossici inalabili, agenti biologici, amianto, radon, ecc.) • veicola altri fattori di rischio (piombo, PTFE, sostanze imbrattanti mani o guanti, i piani di lavoro su cui si appoggia la sigaretta, ecc.)

11. inoltre negli ambienti di lavoro Il fumo: • è un fattore di distrazione: può distogliere l’attenzione favorendo gli infortuni e gli errori nelle lavorazioni • può causare aumento della conflittualità interna tra lavoratori fumatori e non fumatori • è fattore di confondimento per l’attribuzione corretta del nesso eziologico nelle malattie professionali (BPCO, K polmonare, K vescicale, ecc), nelle azioni di monitoraggio biologico (CO, IPA) e negli studi epidemiologici

12. In base alle evidenze scientifiche (Jeffery RW, 1993 ; Ryan J, 1996) • Nei luoghi di lavoro dove vengono promosse iniziative per laPROMOZIONE DELLA SALUTE(con maggior efficacia per i programmi attivi per la cessazione dal fumo) si riducono gli infortuni e le assenze per malattia, con NOTEVOLI BENEFICI ECONOMICI(anche nel breve termine)PER LE AZIENDE e la COLLETTIVITA’.

13. altre evidenze utili per l’intervento • Favorire la cessazione del fumo è conveniente in termini di costo-efficacia: bassi costi per anno di vita guadagnato se paragonato ad altri interventi sanitari; • Il 70% dei fumatori vorrebbe smettere ma il tasso di cessazione spontaneo (quelli che ce la fanno da soli) è pari al 2.75%; • Un breve intervento mirato (minimal advice) da parte di personale sanitario raddoppia il tasso di cessazione spontanea. Un ulteriore incremento si ha utilizzando la terapia sostitutiva nicotinica e/o bupropione. • Il 30-40% dei partecipanti ai corsi per smettere risulta astinente dopo un anno.

14. La motivazione normativa • Titolo VII delD.Lgs 62694, così come modificato dalD.Lgs 25/2002: • il fumo di sigaretta rientra nella definizione diagente chimico pericoloso(art.72-ter, comma 1, numero 3) quindi il datore di lavoro: • nevaluta preliminarmentela presenza e i rischi per la salute dei lavoratori; • deveeliminare o ridurreal minimo i rischi derivanti dalla presenza di fumo nei luoghi di lavoro; • indica nella valutazione dei rischi lemisure preventive e protettivegenerali o specifiche, tra le quali la riduzione al minimo del numero dei lavoratori esposti; • NB: sono previste sanzioni penali per violazione degli obblighi su indicati

15. COSTITUZIONE ITALIANA • Art. 32 : “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività ……..” • Art. 41:”L’iniziativa privata è libera. Non può svolgersi in contrasto con l’utilità sociale o in modo da recare danno alla sicurezza, alla libertà, alla dignità umana…..” • CODICE CIVILE • Art. 2087:”L’imprenditore è tenuto ad adottare nell’esercizio dell’impresa le misure che, secondo la particolarità del lavoro, l’esperienza e la tecnica, sono necessarie a tutelare l’integrità fisica e la personalità morale dei prestatori di lavoro”.

16. STATUTO DEI LAVORATORI (L.300/70) • Art. 9 : “I lavoratori, mediante loro rappresentanze, hanno diritto di controllare l’applicazione delle norme per la prevenzione degli infortuni e delle malattie professionali e di promuovere la ricerca, l’elaborazione e l’attuazione di tutte le misure idonee a tutelare la loro salute e la loro integrità “. • DPR 303/56 NORME GENERALI SULL’IGIENE DEL LAVORO • Art. 9: nei luoghi di lavoro chiusi è necessario far si che i lavoratori “dispongano di aria salubre in quantità sufficiente, anche ottenuta con impianti di aerazione”.

17. D.LGS. 626/94 (attuazione di direttive europee riguardanti il miglioramento della sicurezza e della salute dei lavoratori) • Art. 3 (misure generali di tutela): “eliminazione dei rischi in relazione alle conoscenze acquisite in base al progresso tecnico e, ove ciò non è possibile, loro riduzione al minimo” • Art. 4, commi 1 e 2 : Il datore di lavoro • - valuta tutti i rischi per la sicurezza e per la salute dei lavoratori (fumo passivo incluso), • - adotta le misure necessarie per il loro contenimento.

18. D.P.R. 27 APRILE 1955, N. 547, articolo 34: Divieto specifico di fumare in relazione al pericolo d’incendio. • Nelle aziende o lavorazioni in cui esistono pericoli specifici d’incendio: • . è vietato fumare … • Sono incluse: • le aziende, di cui all'elenco contenuto nel D.M. 16/2/82, soggette all’obbligo del Certificato prevenzione incendi rilasciato dal Comando VV.FF.; • le aziende che impiegano prodotti etichettati come infiammabili. • D.LGS. 626/94,Artt. 64, 65, 80: Divieto di fumare in presenza di rischi da agenti cancerogeni e biologici • D.LGS. 277/91, art.28: divieto di fumare nelle attività lavorative con rischio di esposizione a piombo o ad amianto

19. CASO PARIBAS - Tribunale di Milano marzo 2002 Morte di lavoratrice asmatica esposta a fumo passivo. Condanna di datore di lavoro e preposto per omicidio colposo per non aver garantito un controllo sul rispetto del divieto di fumo e per non aver adottato alcun provvedimento disciplinare a carico dei singoli lavoratori tabagisti.

20. Cronologia del progetto • Fine 2002: prima presentazione del progetto alla comunità; • Gennaio-Febbraio 2003: reclutamento delle Aziende partecipanti; prime riunioni di prevenzione aziendali sul tema e incontri con le rappresentanze sindacali • Marzo-Maggio 2003: assemblee di sensibilizzazione nelle aziende; • Giugno 2003: formazione specifica dei medici competenti sulle linee guida dell’ISS e loro applicazione nei luoghi di lavoro; • Luglio 2003: inizio corsi per smettere di fumare; • Autunno 2003: introduzione del divieto di fumo.

21. Fasi del progetto • creazione del consenso • regolamentazione dei divieti • promozione della disassuefazione • valutazione ed evoluzione • Le prime 3 fasi sono state attuate in tutte le aziende. • Ciascuna azienda ha caratterizzato l’intervento con delle peculiarità sia per quanto attiene alla strategie intra-aziendali per la creazione del consenso, che per l’introduzione del divieto di fumo (graduale per zone o generalizzato)

22. Fase di creazione del consenso • Favorire la presa di coscienza delle direzioni aziendali e dei lavoratori sul rischio legato al fumo di tabacco: • pubblicizzazione dell’iniziativa nella comunità (associazioni datoriali e sindacali in primis); • creazione del consenso intraaziendale: incontro tra la direzione aziendale, l’RSPP, il Medico competente e gli RLS; • sensibilizzazione di tutti i lavoratori mediante incontri ad hoc;

23. Azioni per la creazione del consenso: ruolo dell’ASL • Il progetto è stato presentato e approvato dalla Commissione Provincialeex art. 27 D.Lgs 626/94 (Associazioni datoriali, Associazioni sindacali, ASL, UOOML, D.P.L., INAIL). • Riproposto alla V Giornata Nazionale di Informazione sulla Promozione della Salute nei Luoghi di Lavoro, • e in un seminario monotematico presso l’Unione degli Industriali di Bergamo (relazioni su descrizione del progetto & fumo e rischio infortunistico). • Interessamento dei mass-media: trasmissione televisiva locale dedicata (Bergamo TV) e alcuni articoli sull’Eco di Bergamo. • Azione di richiesta di sostegno all’iniziativa da parte della direzione del servizio PSAL alleOOSS.

24. Azioni di creazione del consenso dentro le aziende: • Riunioni di prevenzione ex art.11 D.Lgs.626/94 (direzione aziendale, RSPP, RLS, medico competente): condivisione del progetto ed elaborazione di un programma di interventi vincolante. • Informazione a tutti i lavoratori (bacheca, busta paga, ecc.) • Programmazione di più assemblee di sensibilizzazione con intervento di un medico del lavoro consulente dell’Unione Industriali

25. Fase di regolamentazione dei divieti • Applicazione del divieto di fumo in azienda ed eventuale individuazione delle aree in cui sia consentito fumare; • Disposizione di segnaletica e posacenere all’ingresso delle aree smoke-free; • Definizione delle regole, delle responsabilità e delle modalità di controllo del rispetto dei divieti;

26. Fase di promozione della disassuefazione • Formazione dei medici competenti aziendali • Offerta di corsi di disassuefazione da parte dall’ASL (Dpto delle Dipendenze) ai dipendenti intenzionati a smettere;

27. Contenuti cognitivi per la formazione dei Medici Competenti • Rischi derivanti dal fumo di tabacco attivo e passivo, in generale e nei luoghi di lavoro. • Nozioni sulla dipendenza fisica e psicologico-comportamentale del fumatore. • Conoscenze sulla teoria degli stadi motivazionali, sec. Di Clemente e Prochaska, per effettuare un intervento antifumo efficace. • Nozioni sulla terapia sostitutiva nicotinica e sul bupropione.

28. Perché è vantaggioso (cost/effective) far smettere di fumare (J Respir Dis vol 19, 1998) situazione iniziale consiglio del medico tempo/medico 100 fumatori 2 min per pz (3.33 ore/anno) 2,5/anno smettono da soli 2,5 in più smettono Uno di qs eviterà una morte prematura correlata al fumo Uno di qs eviterà una morte prematura correlata al fumo guadagno:15-20 anni di aspettativa di vita guadagno:15-20 anni di aspettativa di vita 3.33 ore/anno

29. Azioni previste a carico del medico competente • Rilevazione iniziale e poi annuale della prevalenza di fumatori; • Minimal advice/counselling : Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange a tutti i lavoratori nel corso delle visite mediche; • Somministrazione del test di FagerstrÖm (dipendenza) e di Mondor (motivazione) e rilevazione della disponibilità a partecipare ai corsi di disassuefazione. • Funzione di riferimento per i lavoratori intenzionati a smettere e per coloro a rischio di ricaduta (consigli comportamentali, dietetici ed eventualmente farmacologici in accordo con i medici di fiducia) – funzione che è conveniente indicare in ambulatorio e in bacheca tramite avvisi.

30. Infine: E’ importante che il medico si proponga in ambito lavorativo come non fumatore: il medico che fuma vanifica le campagne di educazione sanitaria (non solo contro il fumo);

31. Inoltre ai medici aziendali sono stati fornite: • Copia delle “Linee guida cliniche….” dell’ISS; • Copia della pubblicazione “Il trattamento del Tabagismo” della Regione Lombardia • Copia della guida “Come aiutare i pazienti a smettere di fumare” ed degli opuscoli per fumatori redatti dal Centro per l’Educazione alla Salute della Regione Veneto; • Copia delle slides utilizzate per la formazione;

32. Definizione degli indicatori per le azioni sanitarie • di PROCESSO: • Numero di cartelle sanitarie individuali che riportano la posizione del dipendente nei confronti del fumo sul totale delle cartelle. • Numero di fumatori di cui si conosce l’esito del test di FagerstrÖm e/o Mondor sul totale dei fumatori . • Numero degli accessi all’ambulatorio per il problema fumo. • Numero di partecipanti ai corsi per smettere di fumare sul totale dei fumatori.

33. Definizione degli indicatori • di RISULTATO: • prevalenza di fumatori ad inizio e fine intervento (rilevazione annuale) ; • Percentuale di astinenti tra i partecipanti ai corsi ad un anno; • Percentuale di fumatori che hanno ridotto il numero di sigarette fumate ALTRI INDICATORI POSSIBILI • n° segnalazioni di violazione dei divieti/trimestre; • variazioni degli indici infortunistici e dell’assenteismo per malattia;

34. Fase di valutazione ed evoluzione • Valutazione delle criticità ed estensione del modello, riveduto e corretto, in altre aziende. • Elaborazione di linee guida di intervento. • Inserimento dei corsi per smettere di fumare tra le attività offerte alle aziende interessate (formare più operatori) • Ridefinizione dei parametri utili ad una eventuale certificazione smoke-free

35. Risultati (alla data odierna) • Il fumo viene considerato come gli altri rischi occupazionali • È stato attuato in maniera condivisa il divieto di fumo nei luoghi di lavoro e individuate le aree riservate ai fumatori (tettoie esterne, salette aspirate a norma di DPCM 23.12.2003) • Gli 8 medici aziendali formati applicano l’intervento clinico minimo ai lavoratori nel corso della sorveglianza sanitaria • I corsi per smettere di fumare sono uno strumento conosciuto e utilizzato dalle aziende

36. Effetti “collaterali” del progetto • Seminario di aggiornamento sull’applicazione delle linee guida ISS per circa 30 medici specializzandi e neo specialisti presso la Scuola di Medicina del Lavoro dell’Università di Brescia, diretta dal Prof. Alessio. • Programmazione di una serata di aggiornamento alla Associazione bergamasca dei medici competenti (100 iscritti). • Istituzione “de facto” di uno sportello informativo per le aziende sul fumo di tabacco e luoghi di lavoro. • Sensibilizzazione sul fumo dei principali attori del contesto produttivo bergamasco (unione industriali, piccole imprese, comitati paritetici, OOSS). Ottima collaborazione per S&V2004. • Stimolo a introdurre la formazione sull’applicazione delle linee guida anche tra i MMG.

37. I corsi di disassuefazione • 10 incontri di 90’ (2/settimana) con psicologo, medico, IP (in orario di lavoro) • costo del corso 2200 € (piccola quota in carico ai partecipanti) • 4 corsi di disassuefazione tenuti in 2 aziende • 45partecipanti • 75% di astinenti al termine dei corsi • Effetto “alone” dei corsisti su colleghi di lavoro • Previsto follow-up sui partecipanti da parte dei MC ad un anno: si auspica una maggiore efficacia rispetto alla popolazione generale per il perdurare del mutuo-aiuto tra i corsisti e per la costante presenza di personale medico disponibile e formato

38. Indagine conoscitiva in un’azienda (customer satisfaction) • 303 dipendenti partecipanti alle assemblee di sensibilizzazione (grazie alle OOSS). • Somministrazione di questionari sull’abitudine al fumo e sul gradimento delle iniziative aziendali/ASL antifumo. • 240 questionari raccolti (79% dei partecipanti).

39. Suddivisione per abitudine al fumo (N=240) Test di FagerstrÖm (N=73)

40. Intenzione di smettere (N=73) Test di Mondor (N=62)

41. Soddisfazione per l’iniziativa (N=240)

42. Fumo: problematica da discutere in Azienda?(N=240)

43. L’azienda deve tutelare i non fumatori e aiutare i fumatori a smettere ? (N=240)

44. Compiti del medico di Sanità Pubblica • Favorire il processo di attivazione delle risorse(locali, nazionali, ecc.) per risolvere i maggiori problemi di salute che riguardano le comunità(Detels R. 1991) • Le soluzioni ai problemi (già conosciuti) possono essere trovate attraverso l’analisi della letteratura e l’applicazione di interventi già validati o il loro adattamento a contesti specifici(Alfieri R. 1996)

45. È quello che abbiamo cercato di fare……. GRAZIE