Les traumatismes graves de l’enfant: épidémiologie

1. Les traumatismes graves de l’enfant: épidémiologie Philippe MEYER DAR NEM

2. Recrutement de traumatologie Neurochirurgie Limite de zone “IdF” Limites IdF ?

4. Position du problème Rares: 14% des traumas en âge pédiatrique MAIS: - Plutôt en augmentation - 50% des décès sont liés à un TC

5. Quelques chiffres • TC grave chez l ’enfant = 10 % des TC • 1ère cause de mortalité et de morbidité > 1 an • 3éme cause de mortalité < 1an • TC grave isolé : 25-55 % • 45 à 75 % des TC graves = Polytraumatisés • 85 % des enfants traumatisés ont un TC

6. Impératifs de la prise en chargedu polytraumatisé • Evaluer le mécanisme lésionnel • Stabiliser les lésions existantes • Explorer et traiter en un temps • Equipe multi-disciplinaire pédiatrique Prédominance de la réanimation sur la chirurgie A la phase initiale

7. Facteurs évitables contribuant au décès après TC Etude rétrospective de 1979 à 1986 255 enfants décédés après TC dont 64 % de cause évitable Après admission Inhalation "Talked Arrêt Lésions Hématome and died" respiratoire associées I.C. N 21 35 13 24 Age 9 7 9 9 ISS 9 25 48 22 Sharples, BMJ 1990

8. Particularites physiologiques 1 • Biomécaniques • Mêmes impacts que chez l'adulte, mais: • Bilboquet: grosse tête + cou immature+ petit corps • - Moins de tissu adipeux protecteur • - Trame et boucliers osseux différents • - Répartition différente des forces • - Tissu cérébral moins myélinisé

9. Particularités physiologiques 2 • Cardio-vasculaires • - Masse sanguine = 70 à 80 ml/kg • - Seuil critique: 30 à 40ml / kg • - Hyperdynamie physiologique • - Compensation longtemps efficace - Décompensation tardive mais brutale Souvent irréversible

10. Variation (%) Résistance 140 100 60 PA Débit cardiaque 20 Pertes sanguines (%) 0 25 50 75 Adaptation à l’hémorragie Chamaides L. Pediatric ALS, 1990

11. Particularités physiologiques 3 Thermo-régulation - Surface cutanée très importante - Déperdition calorique rapide - Hypothermie = danger +++

12. Particularités physiologiques 4 • Respiratoires • - Hyperventilation physiologique: • - VT identique = 10 ml/kg • - Fr augmentée • - Hyper-réactivité bronchique • - Glotte et carène hautes • - Compression médiastinale rapide

13. Compliance cérébrale : courbe de Langfitt PIC (mmHg) Enfant Adulte  P  V Volume intracrânien (ml) 4 1 8 Phase de compensation

14. Lésions cérébrales secondaires ACSOS LESION CEREBRALES CMRO2 / DSC HYPOTENSION DSC  LESION CELLULAIRE OEDEME CYTOTOXIQUE PPC  OEDEME VASOPLEGIQUE RUPTURE BHE PIC  HYPOXIE VASOPLEGIE CEREBRALE BRAIN SWELLING HYPERCAPNIE DSC  OEDEME OSMOTIQUE HYDROCEPHALIE OEDEME INTERSTITIELLE

15. Mécanismes accidentels

16. Mécanismes lésionnels E = 1/2 mV2 + Vot • Type d'accidents • Les mêmes que chez l'adulte, 95 à 97% fermés • MAIS • Chutes de grandes hauteur +++ • Piéton / VL +++ • VL et dispositifs de retenue (DRE) • Absorption différente de l'énergie • Positionnement différent de l’impact

17. Répartition par tranches d’âge

18. Répartition horaire des accidents • En semaine les horaires sont superposables aux horaires de sortie de l’école • Il existe une nette prédominance en fin de semaine et le week-end • Près de 75% des accidents ont lieu entre 15 heures et 20 heures

19. Répartition mensuelle des accidents

20. Provenance géographique et mode de transfert

21. Activité annuelle • Mise en place de la structure en 1991 • Montée en puissance • Regroupement des urgences neurochirurgicales pédiatriques en 1994

22. Mécanismes des accidents 34 % 35 %

23. Mécanismes accidentels en fonction de l’âge • Chez les moins de 6 ans: • 50% de chutes et défenestrations • 11% de traumatismes « non accidentels » • Chez les plus de 6 ans: • 43% de piétons renversés • 15 % d’accidents de cycle

24. Piéton / VL - Mécanisme principal après 5 ans - Horaires = horaires de l'école - Impact à très haute énergie, projection +++ - Lésions crâniennes +++ - Lésions souvent trompeuses - Polytraumatismes, 50% des décès accidentels

25. Passager de VL - Importance +++ des DRE (sous-marinage) - Mention particulière pour l ’éjection - Pathologie rachidienne spécifique en Fonction de l'age - Connaître les lésions pour les rechercher et les diagnostiquer

26. Chutes et défenestrations - Mécanisme principal des traumatismes de 0 à 5 ans

27. Défenestrations

28. Ile-de-France • En 2001-2002: 64 enfants,1 seule chute volontaire • Enquète prospective INVs /APHP Mai-Septembre 2005: 67 • Au Printemps et en été, corrélation avec la météo • 2/3 de garçons pour 1/3 de filles • Importance du mode de garde ++++ • 18% moins de 2 ans, 46% de 2 à 6, 25% de 6 à 12 • 9 décès, 1 coma végétatif, 25 séquelles graves • Traumatisme crânien (73%), rachis (3%)

32. Etats-Unis • 4 000 accidents annuels • 140 décès • 20% des causes de décès accidentels pédiatriques • Même répartition saisonnière • Même population touchée

33. Mesures préventives • Campagnes d’information • Campagnes annuelles ciblées:Kid’s can’t fly • Toutes les métropoles américaines • Campagne nationale annuelle:Window guards week • Dispositifs de sécurité • Définition des normes: national security council • Loi à NYC • Mesures incitatives dans les autres villes • « funding »d’aide à l’installation • Implication des industriels

34. Impact des campagnes de prévention • NYC: règlement municipal de 1993 • Diminution de 50% du nombre d’accidents • Diminution de 35% de la mortalité résultante • 1998: 34 accidents / 70 en 1976 • Boston: campagne incitative • Réduction de 83% du nombre d’accidents en 3 ans

35. Cycles • Relativement rares • Importance du casque ++++ • - Mention spéciale: VTT, cycle / VL Asphyxie traumatique - Portes automatiques non protégée - Compression thoracique en expiration forcée - Hyperpression veineuse +++ - ACR + spasme laryngé - Réanimation précoce évite les lésions d'anoxie cérébrale

36. Autres mécanismes • - Plaies par balle • Accidents domestiques • Feux: • brûlés + défenestrés, • mortalité ++++

37. Types de pathologie rencontrés Les TC ne sont isolés que dans 36% des cas

38. Type de lésions rencontrées • Polytraumatisme: 45% • Association de plusieurs lésions dont au moins une engage le pronostic vital

39. Lésions cranio-encéphaliques • Extrêmement fréquentes: 80% des patients • Hématomes intra-crâniens rares (5%) • Lésions oedèmateuses (60-80%) • Lésions axonales diffuses • les fractures ne préjugent pas de l'importance des lésions • Attention: scalp = hypovolémie Traitement = Neuro-réanimation, pas Neuro-chirurgie

40. Lésions primaires • Plaies du scalp, fractures • Embarrures, plaies crâniocérébrales • Hématomes intracrâniens • Lésions axonales diffuses • HSD, HED

41. Fractures étendues de la voûte et de la base

42. Hématomes extra-cérébraux • HSD sans lésion secondaire associée • HED avec engagement et œdème diffus

43. Lésions diffuses

44. Lésions secondaires • Œdème cérébral diffus • Brain swelling • Ischémie lésionnelle

46. Œdème diffus et ischémie étendue

48. Lésions thoraciques • - Peu ou pas de fractures pariétales • - Contusions très fréquentes, diagnostic = TDM • - Epanchements pleuraux rapidement compressifs • - Atteinte cardiaque ou des gros vaisseaux exceptionnelles • - Déplacement médiastinal facile • Plaies thoraciques anecdotiques • Retentissement +++