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Les traumatismes de l’enfant

Les traumatismes de l’enfant . 14 % de l’ensemble des traumatismes Mais : 1 ère cause de mortalité des enfants > 1 an 1/3 mortalité infantile 80 % de traumatismes fermés 80 % des polytraumatismes sont associés à un TC 50 % des décès sont dus à un TC.

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Les traumatismes de l’enfant

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Presentation Transcript

  1. Les traumatismes de l’enfant • 14 % de l’ensemble des traumatismes • Mais : • 1ère cause de mortalité des enfants > 1 an • 1/3 mortalité infantile • 80 % de traumatismes fermés • 80 % des polytraumatismes sont associés à un TC • 50 % des décès sont dus à un TC

  2. Prise en charge de l’enfant traumatisé grave Objectifs Impératifs • SMUR <=> SAMU • Traiter les détresses vitales • " Trauma Center " pédiatrique • Priorités thérapeutiques • Filière de soins • Éviter l’aggravation 2daire •  décès évitables • Explorer et traiter en 1 temps •  pronostic fonctionnel • Continuité des soins Prédominance de la réanimation sur la chirurgie à la phase initiale

  3. Bon Défavorable 100 80 60 % de patients 40 20 0 ACSOS+ ACSOS- ACSOS à l’admission chez l’enfant TCG ACSOS : hypotension, hypoxie, hypercapnie, anémie Mortalité globale = 27 % Un seul épisode hypotensif x 3,8 la mortalité Marescal et coll. AFAR 1998

  4. Prise en charge pré-hospitalière • Réanimation des détresses vitales • Prévention des ACSOS • Soins et surveillance pendant le transport • Accueil hospitalier optimal d’emblée • Éviter les transferts inutiles Prise en charge par une équipe médicale de SMUR Régulation par le SAMU

  5. Impact de la prise en charge préhospitalière sur la survie des enfants traumatisés Suomimen et coll. JPS 1998

  6. TC grave de l’enfant et stratégie de transport En zone urbaine : les enfants TC graves devraient être transportés directement dans un Trauma Center Pédiatrique ou à défaut dans un centre adulte avec du personnel qualifié pour la pédiatrie (grade B) Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S5-S8

  7. Prise en charge hospitalièreConduite à tenir 1- Détresse vitale - Évaluation - Réanimation 2- Bilan lésionnel 3- Stratégie de prise en charge

  8. Effets de l'hypoPA et de l'hypoxie sur le pronostic des TC graves de l'enfant(GCS < 8) • Mortalité globale = 29 % • Si hypoPA et/ou hypoxie = 67% Pigula et coll. J Ped Surg, 28: 310, 1993

  9. GOS à 3 mois Episodes hypotensifs (N) Effet de l’hypotension artérielle précoce (<H24) sur le pronostic du TC de l’enfant 72 enfants 6 ans 6 < GCS < 8 Kokoska et coll. JPS. 1998

  10. Détresse ventilatoire => Hypoxie • Eviter : apnée, hypoventilation, SpO2 > 90%, PaO2 < 60 mmHg • Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11 - Obstacle LVA - Hémo-Pneumothorax suffocant Ponction - Lésions pariétales et parenchymateuses IT + VA - Coma, Choc - Chez l’enfant : dilatation gastrique +++ SG

  11. Intubation et ventilation • Intubation et ventilation • si GCS < 8 et/ou PTS < 7 • Sédation • Dangers : incidents, complications et erreurs • En cas d’intubation => monitorage EtCO2 • Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

  12. Association TC grave et lésion du rachis cervical • Adultes • 1272 blessés => TC + lésion cervicale : 1,8 % • O' Malley et coll. J Trauma 1988 • 228 blessés => TC + lésion cervicale : 1,7 % • Bayless et al. Am J Emerg Med 1988 • Enfants • 268 patients =>TC + lésion cervicale : 3,7% • Laham et coll. Ped Neurosurg 1994 Association surestimée MAIS conséquences dramatiques => précautions au ramassage et à l’intubation

  13. Pseudo-luxation C2 sur C3

  14. Manœuvre de Sellick Intubation trachéale avec stabilisation axiale en ligne

  15. 19 % 25 20 15 % 15 10 5 Complications (%) 0 Échec Inhalation Extubation IET sélective Vomissement INT aveugle + TC Intubation en urgence des enfants traumatisés Etude rétrospective sur 60 enfants polytraumatisés Nakayama DK. Ann Surg 1992, 216 : 205.

  16. 20% 15% 10% 5% 0% Amélioration : Capnographie SpO2 Inhalation IT sélective Hypoxie < 50 Hypercapnie Vomissement Désadaptation Toux/spasme Hypocapnie < 25 Amélioration : protocole d’ISR et sédation Complications de l’IET préhospitalière chez l’enfant TCG 14 % 94 enfants : 7,5 ans GCS: 6 & ISS: 28 Succès : 98% Meyer P. Paed Anaesth 2000

  17. Intubation des enfants traumatisés : Induction en séquence rapide • Sauf si ACR, instabilité HD ou intubation difficile • Etomidate : 0,2-0,4 mg/kg si > 2 ans • Kétamine : 3-4 mg/kg si < 2 ans • Suxaméthonium (2 mg/kg si < 18 mois sinon 1 mg/kg) • Intubation + stabilisation en ligne du rachis cervical • Sédation d’entretien : midazolam (1-2 mg/kg/min) + fentanyl (0,5-2 mg/kg/h) Conférence d’Experts SFAR 1999

  18. Signes cliniques d’hémorragie en fonction de la perte sanguine chez l’enfant Rasmussen G et coll. Int Anesthesiol Clin 1994 ; 32 : 79-101.

  19. Variation (%) Résistance vasculaire 140 100 60 Pression artérielle Débit cardiaque 20 Spoliation sanguine (%) 0 25 50 75 Réponses hémodynamiques à l’hémorragie chez l’enfant Chamaides L. Pediatric ALS, 1990

  20. Pronostic du collapsus en cas detraumatisme fermé chez l'enfant • 2120 enfants polytraumatisés • Mortalité globale : 5,2 % • 38 enfants (1,8 %) en ACR ou hypoPA sévère • Mortalité : 100 % Hazinski et coll. Ann Emerg Med, 1994, 23: 1229.

  21. Détresse circulatoire • Traiter activement si signes cliniques de choc ou • PAS < 70 + 2 x (âge en années) mmHg • Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11 • Contrôle des hémorragies extériorisées : scalp +++ • Voies d’abord : 2 VVP de bon calibre • Remplissage vasculaire : colloïdes20 ml/kg x 2 • Soluté glucosé/hypotonique : contre-indiqué • Adjuvants du remplissage : MAST et catécholamines • Monitorage : Cathéter artériel +++, EtCO2, PVC

  22. Pediatric emergency intravenous access. Evaluation of a protocol. Protocole d’abord veineux gradué dans l’ACR • Abord veineux périphérique • Abord veineux fémoral • Dénudation de saphène • Voie intraosseuse • Obtention d’un abord en 4,5 min vs 10 min si non respecté • 66% d’accès veineux pendant les 5 premières minutes Kanter et coll. Am J Dis Child 1986

  23. Détresse neurologique • Apprécier les troubles de conscience • Score de Glasgow pédiatrique • État pupillaire et signes déficitaires • Particularités du polytraumatisé • Évaluation après stabilisation cardiorespiratoire • Analyse du GCS en fonction de la sédation

  24. Détresse neurologique : Maintien de la PPC • PPC > 50 mmHg : facteur pronostic (VVP : 94 %) Hackbarth RM. Crit Care Med 2002, 30: 1630-5 • Globalement PPC > 40 mmHg • Nourrisson PPC > 40 mmHg • Enfants PPC = 65 mmHg Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

  25. Maintien de la PPC • Traiter HIC > 20 mmHg • Hyperventilation • Osmothérapie • Barbituriques • Eviter hyperthermie (C) • Hypothermie: si HIC réfractaire ? • Craniectomies ? Maintenir de la PAM • Euvolémie (C) • Vasopresseur Mesures générales : comme chez l’adulte Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

  26. 100 Fréquence ischémie > 1 région (%) 80 60 40 20 0 35 25-35 < 25 PaCO2 (mmHg) Skippen et coll. Crit Care Med 1997; 25: 1402-9 Effet de l’hyperventilation sur le DSC de l’enfant TCG avec GCS < 8 • Hyperventilation chez l’enfant : Recommandations (C) • HyperV modérée/prophylactique (PaCO2 < 35 mmHg) : à éviter • HyperV modérée (PaCO2 30-35 mmHg) si HIC réfractaire • HyperV agressive (PaCO2 < 30 mmHg) si HIC réfractaire persistante • => Détecter ischémie cérébrale : DSC, SvJO2 ou PO2 tissulaire • Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

  27. 70 PPC (mmHg) 65 NaCL 0,9% NaCl 3% * 60 N= 18 * p < 0,01 55 50 Ctrl 30 120 Temps (min) SSH et HTIC post-TC chez l'enfant Etude prospective randomisée, en double aveugle et cross-over PIC > 15 mmHg ou PPC < 50 mmHg, malgré HyperV+ mannitol Fisher et coll. J Neurosurg Anesthesiol 1992.

  28. NaCL 3% : QSP PIC < 20 mmHg Khanna S. Crit Care Med. 2000 28: 1144-51 Intérêt du SSH 3% en continuen cas d’HIC réfractaire chez l’enfant

  29. Osmothérapie et HIC post-TC chez l’enfant • Mannitol : efficace pour traiter HIC post-TC • - Bolus : 0,25 à 1 g/kg • - Osmo P < 320 mOsm/L • SSH : efficace pour traiter HIC post-TC • SSH 3% : 0,1 à 1 ml/kg/h • Dose minimale pour PIC < 20 mmHg • Osmolalité plasmatique < 360 mOsm/L Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

  30. Protocole Eisenberg : Pentobarbital Charge : 10 mg/kg/ 30 min Puis 5 mg/kg/h en 3 h Entretien 1 mg/kg/h Protocole Nordby : Thiopental Charge : 10-20 mg/kg Entretien : 3-5 mg/kg/h Diminuer si chute de PA ou PIC < 25 mmHg Barbituriques • Barbituriques à fortes doses (grade C) • Pour les patients hémodynamiquement stables • En cas d’HIC réfractaire • Risque de dépression myocardique • Majoration du risque d’hypotension • Rend nécessaire : remplissage et inotrope • Monitorage systémique approprié Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11

  31. 25 cm/s 1.31 Trabold F, Orliaguet G. Intensive Care Med 2003 DTC précoce et pronostic du TC chez l’enfant

  32. Évaluation du polytraumatisé à l’admission • Systématique • - Rx de rachis cervical (P), thorax (F), ASP-Bassin (+ contraste) • - Échographie abdominale • - Prélèvements sanguins • Après stabilisation provisoire et sous monitorage • - TDM cérébrale systématique • - TDM thorax, abdomen surtout si impact violent • - Autres : selon l’examen clinique ? Inventaire de toutes les lésions et potentiel évolutif => priorités chirurgicales

  33. URGENCE THERAPEUTIQUE PRECISION DIAGNOSTIQUE SAUVER LA VIE DU POLYTRAUMATISE DIAGNOSTIQUER TOUTES LES LESIONS Accueil hospitalierBases de la stratégie :2 objectifs parfois antagonistes

  34. % 71% 29% OUI NON oui non Interventions chirurgicales dans les 6 heures chez l’enfant Interventions Orthopédie : 75% Neurochirurgie : 15% Viscérale: 10%

  35. Variable p IC 95 % Odd ratio ISS > 25 GCS < 7 Transfusion > 25 ml.kg-1 PTS < 4 0,003 0,006 0,001 < 0,001 2,82-175,86 1,80-12,67 2,05-9,12 1,44-9,66 22,20 4,77 4,32 3,72 Facteurs prédictifs du décès des enfants polytraumatisés Aucun facteur présent => probabilité de décès : 0,0013 Les 4 facteurs présents => probabilité de décès : 1700 Orliaguet et coll. Anesth Analg 1998.

  36. Le pronostic de l’enfant traumatisé est meilleurdans un Trauma Center pédiatrique • Etude rétrospective (1987-1993) : N = 1797 • Calcul de Ps et comparaison avec MTOS • Trauma fermé avec ISS > 9 : N = 419 => Z = 2,87* Hall et coll. J Ped Surg 1996 • Etude rétrospective (1996-1999) : N = 407 trauma fermés • Ps : 83% • ISS = 20, GCS = 6 => Z = 1,98* (M = 0,67), W = +2,7% Orliaguet et coll. Intens Care Med 2001

  37. Trauma Center pédiatrique Équipe multidisciplinaire Prise en charge précoce en rééducation Conclusion Petit nombre de patients Pathologie très spécialisée Possibilité de récupération +++ Limiter décès et séquelles lourdes

  38. Réanimation préhospitalière Trauma Center pédiatrique Rééducation spécialisée Alerte précoce

  39. Contrôle PIC (mmHg) Décompression PIC (mmHg) Craniectomie décompressive chez l’enfant • Etude prospective, randomisée • Enfant TC avec HIC • Craniectomie bitemporale décompressive vs contrôle • Craniectomie à 19,2 h (7,3-29,3 h) • 54% de bon pronostic à 6 mois vs 14% Craniectomies décompressives : Recommandations (C) • Gonflement cérébral diffus • HIC réfractaire au traitement médical • Détérioration secondaire du GCS et/ou engagement cérébral • 48 première h post-TC • GCS > 3 et aucun épisode de PIC maintenue > 40 mmHg Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11 Taylor A. Child ’s Nerv Syst 2001

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