“Frontera MERCOSUR: Protección Social en Salud” – Estudio Cualitativo del derecho a la salud en zona de frontera de la M

1. “Frontera MERCOSUR: Protección Social en Salud” – Estudio Cualitativo del derecho a la salud en zona de frontera de la Misiones- Argentina. BECA: PROGRAMA SANITARIO CON APOYO INSTITUCIONAL Nora Margarita Jacquier

2. Objetivo general • Identificar la concepción del derecho a la salud en la línea de frontera y evaluar los factores que interfieren en la exclusión social en salud a partir de dos dimensiones intrínsecamente articuladas que comprenden por un lado los usuarios, y por el otro, el sistema de salud de la provincia de Misiones. En el marco de las especificidades de cada región de la frontera, reconociendo las herencias históricas nacionales, los grados de desarrollo político y económico que interfieren en la organización y la suministro de la atención a la salud.

3. Los objetivos específicos son: • Contextualizar los sistemas nacionales de salud, en cuanto, a características de organización político-administrativa, modelo y amplitud de cobertura, modalidad de oferta de servicios y a los grados de universalidad/particularidad, equidad/inequidad y gratuidad/comercialización. Para luego particularizar en localidades de la zona de frontera de la provincia de Misiones, espacio en el que se producen las interacciones entre usuarios y servicios de salud. • Determinar la forma en que instrumentalizan los trabajadores de salud y gestores locales, garantías para el ejercicio del derecho a la salud, en la atención a la salud en los servicios sanitarios públicos de la zona de frontera de la provincia de Misiones. • Identificar la concepción del derecho a la salud y vivencia de los usuarios del sistema público de salud en la zona de frontera de la provincia de Misiones, Argentina.

4. METODOLOGIA • Estudio cualitativo. Se propone una estructura que comprenda diferentes esquemas metodológicos. • Para el objetivo 1: revisión documental de políticas sanitaria, normas legales y modelos de organización de los sistemas sanitarios nacionales que imperan en este espacio fronterizo. Fuentes secundarias aportaron información para caracterizar los rasgos referentes a la naturaleza de los sistemas nacionales de salud, en cuanto a la organización político-administrativa, cobertura, variedad de oferta de servicios y grados de universalidad/particularidad, equidad/inequidad y gratuidad/ comercialización. Se puso énfasis en el análisis de la Ley de Salud de la provincia de Misiones, jurisdicción político-administrativo que gobierna focalizado para el estudio. También el perfil epidemiológico primero a nivel macro y luego a nivel micro social, dando el contexto para la interpretación de lo local.

5. METODOLOGIA • Para los objetivos 2 y 3: fueron ajustadas, en la entrada al trabajo de campo, desde una mirada socio-antropológico en el tiempo previsto. El fenómeno en estudio requiere de una comprensión interpretativa de los procesos en juego, examinándolos durante el proceso de salud-enfermedad-atención desde la perspectiva de los actores sociales fundamentalmente de los usuarios, pero, también desde las instituciones de salud, es decir de los trabajadores de salud. Este reconocimiento de la importancia de la interacción entre observador/observado in situ condujo a abordar metodológicamente con diferentes técnicas y métodos. • Se decidió únicamente profundizar con observación directa del fenómeno en cuestión para observar las prácticas y representaciones de actores sociales –usuarios y equipo de salud- ubicados en el escenario de la zona de frontera de la ciudad de Puerto Iguazú. No obstante, se realizará entrevistas en profundidad a informantes de las tres localidades seleccionadas para el estudio -las ciudades de Puerto Iguazú, ­Bernardo de Irigoyen y San Javier-. Los informantes comprenden por un lado, a los usuarios del servicio de salud del sector público de la provincia de Misiones. Si bien se prioriza el grupo comprendido en la población materno-infantil, se ampliara a otros sujetos sociales que posean los atributos que se desea conocer. Por otra, parte se observa a los miembros del equipo de salud del sector publico -enfermeros, médicos, bioquímicas, asistentes de farmacia, técnicos de estadística, agentes sanitarios, entre otros-. • Los gestores locales - personal directivo jerárquico del sector sanitario y representantes de los municipios, particularmente los miembros de los consejos de salud municipal- de las localidades son informantes que harán el aporte, para la construcción del fenómeno, desde su espacio de participación en la salud colectiva. El enfoque de la investigación cualitativa permite profundizar y comprender la representación de los usuarios, prestadores de salud y gestores sobre el derecho a la salud en la frontera.

6. Referencias Ciudad argentina Ciudad brasileña Ciudad paraguaya Ciudad del Este Foz de Iguazú Dionisio Cerquiera Puerto Iguazú Misiones Bdo. de Irigoyen REPUBLICA ARGENTINA Porto Xavier San Javier

7. Indicadores de inequidad en salud Noroeste (NOA) Noreste (NEA) Pob total:11,5% Nº RN:12.8% Tasa fec:2,8% Pob urb:77,60 pob NBI:27,42% analf : 4,38% NV madres < 20 años: 16.64% TMM: 5.9 TMI: 17.6 ‰ Tasa nat: 21,5 ‰ Pob total: 9,2% Nº RN: 11,9% Tasa fec: 3,2% Pob urb: 76,86% pob NBI: 30,55 analf: 6,68% NVMadres < 20 años: 20,9% TMM: 8.4% TMI: 20 ‰ T natatalidad: 25‰ CABA Pob total: 7.88% Nº RN: 6.08% Tasa fec: 1.39 Pob urb: 100% pob NBI: 7.8% analf :0.5% NV madres < 20 años: 6.1% TMM: 2 TMI: 8.7 T nat. 19,3

8. Determinantes: Distancia territorial – dificultad de acceso. Falta de cobertura en saneamiento basico. Condiciones indecuadas de vivienda. Desempleo. Alcoholismo. Migración. Barreras linguisticas. Desconocimiento de las especificidades de la salud indígena. NORTE PARANA NORESTE CENTRO PARANA CENTRO URUGUAY CAPITAL SUR

9. Actividades realizadas según cronograma: • 1- Revitalizar la articulación interinstitucional • En relación a la organización de los aspectos administrativos, se presento en el proyecto al CIDET – UNaM. • Dado que este proyecto deriva del trabajo Frontera MERCOSUR: Protección Social en Salud”, ya se cuenta con el avalado del Ministro de Salud Publica de la Provincia de Misiones. El Ministro, Dr. José Guccione nos ha dado formalmente notas dirigidas a los responsables de los hospitales de zona autorizando el acceso a cada uno de servicios de salud de los municipios seleccionados para el estudio. Se realizo entrevista con los responsables de los servicios de salud de los Municipios de Puerto Iguazú, San Javier y Bernardo de Irigoyen, para solicitar la continuación del trabajo. • La articulación interinstitucional fue llevada a cabo en diferentes instancias y con distintos actores sociales. El proyecto de investigación se presento a la Vicegobernadora de la Provincia de Misiones, en una reunión requerida por la misma, dado que el tema es una cuestión de interés en la agenda del gobierno provincial. En la entrevista se acordó la firma de un convenio para formalizar el trabajo de investigación, aun en proceso de efectivización. • 2- Organizar los aspectos técnicos y administrativos ligados a la implementación del proyecto. • Nº de reuniones del equipo planificadas/ejecutadas y viajes programadas para cada etapa. • Con el equipo de investigación se programaron reuniones semanales. De las cuales se efectivizaron 15 reuniones en el primer semestre, concretándose el 75% de lo planificado. • Se realizaron tres viajes para aplicar la prueba piloto en cada una de las localidades seleccionadas. • 3- Actualizar el marco de referencia analítico. • Marco referencial la metodología de caracterización de la exclusión social en salud propuesta por la Organización Panamericana de la Salud -2006-. Uno de los aspecto importantes que señala es la utilidad de los resultados en el campo sanitario, como insumo para el dialogo entre actores sociales y políticos, tendiendo a generar medidas de protección social de la salud y estrategias de integración de grupos socialmente excluidos. • Una contribución importante que proviene de las ciencias sociales es el analisis del fenómeno de la“exclusión, marginalidad o underclass” (Fassin), complementando la visión de exclusión social, señalada por OPS. Las practicas y saberes (Ramirez Hita, 2007; Menéndez 2002), las representaciones sociales de los grupos con factores socio-históricos-culturales y económicos en los cuales se desarrollan determinadas acciones o pensamientos, son condicionantes para el goce de la salud. Se articula el papel del usuario de los servicios de salud con los procesos estructurales del sistema sanitario, describiendo las relaciones que se establecen entre los actores sociales. Procesos estos que actúan como barreras o favorecen el ejercicio del derecho a la salud configurando un modelo de salud enfermedad atención particular en la zona de frontera.

10. Actividades realizadas según cronograma: • 4- Rescatar las determinaciones legales sobre atención a la salud en regiones de frontera • En cuanto a la existencia de acuerdos entre los Estados Partes del MERCOSUR aprobados en la SGT N° 11 “Salud”, se observa que están mejor definidos las Normas de Vigilancia Epidemiológica, Medidas de Control y Terapéutica de Enfermedades priorizadas”- Resolución Nº 17/05. Sin embargo, es incipiente el abordaje por mecanismos formales locales bi o trinacionales que operativicen el acceso universal para garantizar el derecho a la salud de la población de zona de frontera. Inicialmente se realizaron proyectos de trabajo conjunto para completar esquemas de vacunación del PAI con apoyo de OPS. • El Reglamento Interno del Parlamento Trinacional Municipal – Integrado por los Município de Argentina (Puerto Iguazu); Brasil (Foz do IguaÇu y Santa Terezinha) y Paraguay (Ciudad del Este, Hernandarias, Presidente Franco y Minga Guazu) enfatiza acciones en problematicas de salud publica a nivel fronterizo local. Actualmente se abordan problemas emergentes -dengue, fiebre amarilla, leihsmaniasis, accidentes de transito - • También se aborda desde el nuevo paradigma de la Salud Publica la construcción y Mejoramiento de los sistemas de agua potable y saneamiento básico en pequeñas comunidades rurales e indígenas del país. Asi, como la “Ampliación del acceso a los servicios de salud en las regiones fronterizas”. • 5- Observar el perfil de las ciudades gemelas y sistemas locales de salud • Se caracterizó social, demográfica y epidemiológicamente a los municipios en estudio, asi como también se elaboro una cartografía de recursos sanitarios disponible en la provincia y en las ciudades gemelas. • 6- Construir los instrumentos de investigación. • Los instrumentos de investigación construidos para este trabajo se caracterizan por contener rasgos cualicuantitativos. Son interrogantes planteados a través de preguntas abiertas con la finalidad de guiar por una parte a la entrevista en profundidad. Por otra parte, permitir una mirada dirigida durante la observación para captar los fenómenos en estudio: motivos de demandas de los usuarios; razones para el tránsito poblacional ínter fronterizo; barreras para el acceso a los servicios de salud; las condiciones de trabajo de usuarios, sus subjetividades y redes de atención construidas; y las estrategias utilizadas por los usuarios para acceder a los sistemas de salud; ­ • 7- Probar los instrumentos de investigación en campo. • Encuesta reformulada y probada nuevamente. • El ajuste de las encuestas posterior a la prueba piloto se realizo en el municipio de Garupá – a 15 Km. de Posadas, que posee similares características de la población objeto - . • 8- Iniciar la recolección de datos. • Entrevistas realizadas en las 3 localidades a usuarios, prestadores y gestores • La recolección de datos aun no se ha iniciado, por dificultades relacionadas con el tiempo, distancia y cambio metodológico señalado y sugerido por el Director. Durante el mes de noviembre, se realizará las entrevistas en profundidad a informantes en las tres localidades seleccionadas para el estudio -las ciudades de Puerto Iguazú, ­Bernardo de Irigoyen y San Javier-,. En tanto para efectivizar la observación participante el equipo de investigación se establecerá en la localidad de Puerto Iguazú, durante los meses de diciembre 2008, enero 2009. • 9 Informes de avance - Sistematizar la información y elaborar informes parciales. • Presentado el 30 de Septiembre del 2008 y ampliado según solicitud del evaluador.

11. Muchas Gracias