Inkstų ligų įtaka lėtiniam širdies nepakankamumui

1. Inkstų ligų įtaka lėtiniam širdies nepakankamumui Rez. V. Kviesulaitis Doc. V. Medzevičienė

2. Lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas (IFN) - tai būklė, kai glomerulų filtracijos greitis yra mažesnis nei 60 ml/min/1,73m2 Lėtinis širdies nepakankamumas (LŠN) kaip ir IFN yra dvi dažnai kartu pasitaikančios būklės, apsunkinančios viena kitos eigą, bloginančios prognozę

3. Epidemiologija • Kardiovaskulinės sistemos ligos esant IFN pasitaiko iki 64% dažniau nei bendroje populiacijoje • Kardiovaskulinės sistemos ligos sąlygoja iki 40% mirčių esant IFN http://www.framinghamheartstudy.org/

4. “Kaiser Permanente Renal Registry” (n=1,120,295) Chronic Kidney Disease and the Risks of Death, Cardiovascular Events, and Hospitalization Alan S. Go, M.D., Glenn M. Chertow,.., M.D.Volume 351:1296-1305, September 23,2004

5. Hospitalizacijų dažnis esant sutrikusiai inkstų funkcijai Association of chronic kidney disease with outcomes in chronic heartfailure: a propensity-matched studyRuth C.Campbell1, et all. Nephrol DialTransplant (2009) 24: 186–193doi: 10.1093/ndt/gfn445Advance Access publication 18 August 2008

6. Lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo poveikis kardiovaskulinei sistemai • Predisponuoja aterosklerozę • Gali sąlygoti ŠN nesant vainikinių arterijų ligos • Didina kairiojo skilvelio masę • Skatina miokardo fibrozę ir trikdo relaksaciją • Ureminiai toksinai turi neigiamą inotropinį ir chronotropinį poveikį • Hiperkatecholinemija veikia tiesiogiai kardiotoksiškai

7. Veiksniai bloginantys kardiovaskulinės sisemos funkciją • Hiperazotemija • Anemija • Hiperkalemija, hipernatremija, hiper-hipokalcemija, hiperfosfatemija • Hipervolemija • Hiperkatecholinemija • Hiperhomocicteinemija • Hiperfibrinogenemija • Hipoalbuminemija • Dislipoproteinemija • Endotelino hiperprodukcija • PTH hiperprodukcija • Estrogenų trūkumas • Hemodializė

8. Anemija • Esant NYHA IV funkcinei klasei iki 80% pacientų stebima įvairaus laipsnio anemija. • Sergant LŠN vidutinis Hb kiekis kraujyje svyruoja nuo 100 iki 120 g/l, • Anemija blogina miokardo oksigenaciją, sąlygoja remodeliacinius procesus, didina veninį pritekėjimą • TNF-α, didelės AKFI dozės gali paryškinti anemiją

9. Hiperazotemija • Sąlygoja hiperhomocisteinemiją • Didina oksidacinį stresą stimuliuodama komplemento ir citokinų sintezę • Trikdo energijos apykaitą ląstelėse slopidama fosforilinimo reakcijas • Gali turėti įtakos mikrocirkuliacijai mažindama kapiliarų kiekį audiniuose • Karbonilindama apoproteinus didina lipoproteinų jautrumą oksidacijai

10. Hipertenzija • Renovaskulinė hipertenzija sunkiai pasiduoda gydymui dėl anatominio pažeidimo lygmens • Pirminė arterinė hipertenzija esant IFN sunkiai pasiduoda gydymui: • Bloga volemijos ir elektrolitų kontrolė • Medikamentų nevartojims prieš dializę vengiant hipotenzijos • Blogas atsakas į gydymą kai kuriomis vaistų grupėmis (Diuretikais)

11. Elekrolitų apykaitos sutrikimai • Hiperkalemija sukelia ritmo laidumo sutrikimus • Hiperfosfatemija ir vitamino D trūkumas sąlygoja hiperparatiroidizmą ir hipokalcemiją ko pasekoje vystosi: • kraujagyslių lygiųjų raumenų hiperplazija • mažėja kardiomiocitų kontraktiliškumas, bei susitraukimo jėga • hiperparatiroidizmas trikdo ATP sintezę kardiomiocituose - didėja jautrumas išemijai • vystosi minkštųjų audinių kalcifikacija

12. Aktyvių metabolitų perteklius • Homocisteinas: • blokuoja DNR metilinimą ir slopina kai kuriuos genus atsakingus už apoproteinų sintezę ir anergijos apykaitos procesus • Slopina nuo endotelio priklausomą vazodilataciją, gali tiesiogiai pažeisti endoteliocitus • Katecholaminai veikia tiesiogiai kardiotoksiškai, bei blogina periferinę kraujotaką • Endotelino ir asimetrinio dimetilarginino (ADMA) hiperprodukcija blokuoja NO priklausomą vazodilataciją • Sutrikusi hipofizės gonadotropinų sintezė sąlygoja ankstyvą menopauzę, menstruacijų ciklo sutrikimus, didina kardiovaskulinių ligų tikimybę IFN sergančioms moterims • CRB, amiloido A, Il-6 koncentracijos padidėjimas serume atspindi nuolatinį aktyvų uždegiminį procesą

13. Hemodializė • Dėl tūrių persiskirstymo padidėjus ŠSD trumpėja koronarų prisipildymo laikas, dėl tūrio perkrovos didėja miokardo sienelės įtampa • Blogėja audinių oksigenacija dėl pH priklausomo O2 afiniteto hemoglobinui padidėjimo (Bohr’o efektas) • Žema Ca koncentracija dializate mažina miokardo kontraktiliškumą ir gali išprovokuoti hipotenzijos epizodus • Arterioveninė fistulė didina kardiovaskulinės sistemos perkrovą, blogina audinių oksigenaciją • Dializinės membranos dėl biologinio nesuderinamumo stimuliuoja uždegiminius procesus

14. Dislipoproteinemija • Progresuojant IFN dislipidemija vystosi dėl: • Toksinio poveikio lipazėms (ureminiai toksinai) ir apoproteinus koduojantiems genams (homocisteinas) • Kaip kompensacinis hipoproteinemijos mechanizmas • IFN būdinga trigliceridų, o ne plazmos cholesterolio koncentracijos padidėjimas • Vyrauja chilomikronai ir LMTLP, o MTLP kiekis gali būti normalus ar sumažėjęs

15. Dislipidemija

16. Diagnostikos ypatumai National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI)

17. Diagnostikos ypatumai • Troponinai T ir I (TnT, TnI) esant IFN gali būti padidėję nesant ūmaus koronarinio sindromo: • Dažniau pasitaiko klaidingai teigiamas TnT tyrimo atsakymas dėl didesnės jo koncentracijos citoplazmoje bei didesnės molekulinės masės. • Tikslinga kartoti tyrimą ligos dinamikai vertinti arba atlikti kontrolinį Tn tyrimą didelės rizikos pacientams • Kreatinkinazė (CK) – teigiama 30-70% dializuojamų pacientų, CK MB frakcija teigiama iki 50% tokių pacientų • CRB ypač didelio jautrumo yra padidėjęs iki 90% dializuojamų pacientų

18. Kreatininas • 25-50% LŠN sergančiųjų KK<60 ml/min. • Esant IFN išgyvenamumas labiau priklauso nuo GFG nei NYHA funkcinės klasės • KK yra lengvai prieinamas žymuo ŠN prognozei vertinti Hillege HL, Girbes AR, de Kam PJ, et al: Renal function, neurohormonal activation, and survival in patients with chronic heart failure. Circulation 102:203, 2000

19. Gydymo ypatumai Svarbiausia etiologinis gydymas. Adekvatus inkstų funkcijos nepakankamumo gydymas labiausiai pagerina lėtinio širdies nepakankamumo prognozę

20. Medikamentinio gydymo ypatumai • Esant IFN siaurėja diuretikų terapinis indeksas gydant LŠN dėl nestabilaus elektrolitų balanso (hiperkalemijos pavojus) • Blogas atsakas į gydymą kilpiniais diuretikais, dėl sutrikusios šalinamosios inkstų funkcijos bei dažnų hiponatremijų ir hipoalbuminemijų • AKFI pirmo pasirinkimo vaistai, tačiau svarbu vengti didelių dozių dėl padidėjusios hiperkalemijos ir anemijos rizikos • KKB yra pasirinktini dėl teigiamo poveikio intravaskuliniam ir miokardo kalcio kiekiui • Hipercholesterolemijos gydymas būtinas ankstyvomis ligos stadijomis, išsivysčius terminaliniam IFN – netikslingas • Didėja šalutinių poveikių rizika gydant digoksinu • Multivitaminai gali būti ypač naudingi dėl teigiamo poveikio Ca/P apykaitai ir hiperhomociteinemijai (B6, B12, D, folio r.) • Pakaitinė hormonų terapija gali būti naudinga moterims

21. Inkstų transplantacija • 12 mėn. po inkstų transplantacijos: • GFG<70 ml/min – 1,4% ŠN • GFG<45 ml/min – 4,9% ŠN • Per 12 mėn. ženkliai sumažėja KS dilatacija, pagerėja sistolinė ir diastolinė funkcija • Per 40 mėn. Iki 0,1 mm suplonėja vainikinių arterijų intima

22. Severe Left Ventricular Systolic Dysfunction May Reverse With Renal Transplantation: UremicCardiomyopathy and Cardiorenal Syndrome. Am J Transplant.  2008;8(11):2219-2224.

23. Anemijos korekcija • Eritropoetinas (Epo) gali turėti tiesioginę įtaką kardiomiocitų kontraktiliškumui veikdamas K/Na siurblį • Intraveniniai Fe preparatai (Venofer) ženkliai sumažina Epo dozes reikalingas anemijai koreguoti • Hb 120 g/l, Ht>36% yra tiksliniai parametrai • Epo kaina 1 mėn. Apie 500 lt J.Z. Ma, J. Ebben, H. Xia and A.J. Collins, Hematocrit level and associated mortality in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 10 (1999), pp. 610–619.

24. Literatūra: • Association of chronic kidney disease with outcomes in chronic heartfailure: a propensity-matched studyRuth C.Campbell1, et all. Nephrol DialTransplant (2009) 24: 186–193doi: 10.1093/ndt/gfn445Advance Access publication 18 August 2008 • J.Z. Ma, J. Ebben, H. Xia and A.J. Collins, Hematocrit level and associated mortality in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 10 (1999), pp. 610–619 • Hillege HL, Girbes AR, de Kam PJ, et al: Renal function, neurohormonal activation, and survival in patients with chronic heart failure. Circulation 102:203, 2000 • Chronic Kidney Disease and the Risks of Death, Cardiovascular Events, and Hospitalization Alan S. Go, M.D., Glenn M. Chertow, M.D.Volume 351:1296-1305, September 23,2004 • Zeeuw, Andrew Charlesworth, John R. Hampton et all., Neurohormonal Activation and Survival in Patients With Chronic Heart Failure Renal Function Circulation 2000;102;203-210 • N. D. Vaziri. Dyslipidemia of chronic renal failure: the nature, mechanisms and potential consequences. Am J Physiol Renal Physiol 290: F262–F272, 2006 • LĖTINIŲ INKSTŲ LIGŲ DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO REKOMENDACIJOS. Lietuvos nefrologijos, dializės ir transplantacijos asociacija. 2004 m. sausio 30 d. • Niall G. Mahon, The Prognostic Value of Estimated Creatinine Clearance Alongside Functional Capacity in Ambulatory Patients With Chronic Congestive Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology Vol. 40, No. 6, 2002 • STEPHEN G. ROSTAND. Coronary Heart Disease in Chronic Renal Insufficiency: Some Management Considerations. J Am Soc Nephrol 11: 1948–1956, 2000 • Hildegard Tanner, Giorgio Moschovitis et all. The prevalence of anemia in chronic heart failure, International Journal of Cardiology 86 (2002) 115–121 • PATRICK S. PARFREY, ROBERT N. FOLEY et all. Outcome and risk factors of ischemic heart disease in chronic uremia, Kidney International, Vol. 49 (1996), pp. 1428—1434 • Branwalds textbook of cardiovascular medicine. • National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) • Severe Left Ventricular Systolic Dysfunction May Reverse With Renal Transplantation: UremicCardiomyopathy and Cardiorenal Syndrome. Am J Transplant.  2008;8(11):2219-2224. • http://www.uptodate.com • http://www.framinghamheartstudy.org/

25. Ačiū už dėmesį