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La thrombolyse est-elle sûre et efficace, entre 3 et 4h30 après le début des symptômes dans l’AVC ischémique? Etude ECAS

La thrombolyse est-elle sûre et efficace, entre 3 et 4h30 après le début des symptômes dans l’AVC ischémique? Etude ECASS III NEJM vol.359 no.13. Didier Bresson DES Cardiologie Lyon DESCQ Réanimation 2 ème année Jeudi 3 juin 2010 Nice. L’étude.

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La thrombolyse est-elle sûre et efficace, entre 3 et 4h30 après le début des symptômes dans l’AVC ischémique? Etude ECAS

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  1. La thrombolyse est-elle sûre et efficace, entre 3 et 4h30 après le début des symptômes dans l’AVC ischémique?Etude ECASS III NEJM vol.359 no.13 • Didier Bresson • DES Cardiologie Lyon • DESCQ Réanimation 2ème année • Jeudi 3 juin 2010 Nice

  2. L’étude

  3. Double insu, contre placebo, multicentrique européenne. 821 patients. • Efficacité : • Objectif principal : capacité fonctionnelle à 3 mois évaluée par l’échelle de Rankin (favorable/défavorable) • Objectif secondaire : capacité fonctionnelle sur des scores combinés • Sécurité : • Décès et hémorragie intra-crânienne symptomatique

  4. 43 exclus analyse per-protocole Juillet 03/mai 05/ novembre 07 Objectifs à 3 mois • Délai • NIHSS<25 418 groupe alteplase Population ITT • alteplase • Population per-protocole Échelle de Rankin(0= asymptomatique, 5=grabataire, 6=décès) dichotomisée 0-1/ 2-6 228+593 403 placebo Population ITT 355 placebo Population per-protocole Mortalité HIC TDM prétraitement : HIC? AVC important? 48 exclus de l’analyse per-protocole

  5. NINDS 14 SITS-MOST 12 20% 16%

  6. Efficacité : critères principal et secondaire atteints

  7. Sécurité : pas de surmortalité, plus d’HIC

  8. Discussion

  9. Streptokinase • Donan JAMA 1996 • MAST I Lancet 1995 • MAST II NEJM 1996 • Streptokinase IV, dans les 6h après début des symptômes : 3 essais interrompus prématurément en raison surmortalité et saignements dans le groupe traité.

  10. Alteplase : évolution aux EU 1995 1999 NINDS recommandations ATLANTIS N=624 0,9 mg/kg Fenêtre 3H N=613 0,9 mg/kg Fenêtre 3-5H

  11. Alteplase : efficacité et sécurité, NINDS NINDS NEJM 1995; 333: 1581-7

  12. Alteplase : efficacité et sécurité, ATLANTIS Clark et al., JAMA 1999; 282: 2019-26

  13. Alteplase : évolution en Europe 2004 1998 2002 2007 2008 1995 ECASS III ECASS I ECASS II EMA SITS-MOST N=620 1,1 mg/kg Fenêtre 6H N=800 0,9 mg/kg Fenêtre 6H N=6483 0,9 mg/kg Fenêtre 3H N=821 0,9 mg/kg Fenêtre 3- 4h30

  14. ECASS I Hacke et al., JAMA 1995; 274: 1017-25

  15. ECASS I NS Hacke et al., JAMA 1995; 274: 1017-25

  16. ECASS II NS NS Hacke et al., Lancet 1998; 352: 1245-51

  17. SITS-MOST ECASS III HIC symptomatique 2 à 8% Mortalité à 3 mois 7,7% Rankin 0-1 à 3 mois 52% Wahlgren, Lancet 2007: 369; 275-82

  18. ECASS III : mêmes données sur les capacités fonctionnelles Efficacité du traitement et intervalle début des symptômes/thrombolyse Hacke et al., Lancet 2004; 363: 768-74

  19. Sur-risque hémorragique après 3h? Mai 2005 : modification protocole ECASSIII , délai de traitement de 3H à 4H30 ECASS III : HIC symptomatique = entre 2 et 8% selon les définitions Hacke et al., Lancet 2004; 363: 768-74

  20. Conclusion

  21. En pratique • L’alteplase est un traitement efficace utilisé 3H après le début des symptômes et garde un bénéfice jusqu’à 4H30 • Sur-risque hémorragique lié à la thrombolyse mais pas de sur-risque/ fenêtre 0-3H • Importance du délai symptômes/traitement et de l’existence de filières/centres experts

  22. Lees, Lancet 2010: 375; 1695-703

  23. Lees, Lancet 2010: 375; 1695-703

  24. La thrombolice, c’est Nice

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