Radio-séméiologie uro-génitale Techniques Radio-anatomie Bases d’analyse

1. Radio-séméiologieuro-génitaleTechniquesRadio-anatomieBases d’analyse 2012

2. Appareil urinaire • Reins • Voie excrétrice • cavités pyélo-calicielles • uretères • vessie, urèthre • Vaisseaux : A et V rénale • Rétropéritoine • Surrénales • Appareil génital masculin • Scrotum • Voies spermatiques • Prostate

3. Bases radioanatomie • Rein • Nombre : 2 • Forme • grand axe : haricot • coupe : ovalaire au pôle, fer à cheval sinus • Situation eutopiqueRein droit plus bas que le gh mobilité en orthostatisme (1,5 corps vertébral) • Triple obliquité • frontal : en bas et en dehors, // psoas • sagittal : en bas et en avant • axial : en avant et en dedans (30°/horizon) • Taille : Environ 12 cm (3 vert ½)Ecart droite-gauche < 1cmdépendance / âge, taille, sexe

4. Bases radioanatomie • Rein • Parenchyme : cortex (1 cm) et médullairehomogène, sans calcificationcontours réguliers • Sinus rénal : Vx, VE, lymphatiques, graisse • Espace périrénal normal (graisse homogène)

5. Bases radioanatomie • Voie excrétrice sup • Calices (petits et grands)fonds en forme de tulipealignés / ligne de Hudson • Bassinet (pyelon) • Jonction pyélo-urétérale • Uretère (! Péristaltisme) • Segment lombaire • Segment iliaque • Segment pelvien • Portion intra-murale • Voie excrétrice inf • Vessie • Col de la vessie • Urèthre

6. Voie excrétrice supérieure: critères de normalité • une / côte • non dilatée : calibre moyen uretère 5mmmais péristaltisme (visibilité continue suspecte ou artificielle) • position et forme normales : ni distorsion, ni étirement, ni amputation • paroi régulière sans image d’addition diverticule / caverne / ectasie canaliculaire précalicielle • contenu normal, sans lacune calcul / caillot / tumeur • environnement normal (graisse homogène)

7. Bases radioanatomie • Vaisseaux du rein • Plan veineux antérieur • V rénale gh longue et horiz. • Variantes fréquentes • Artères rénales • A. rénale droite rétrocave • Accessoires 30%, bilatéralité 10%

8. Bases radioanatomie • Surrénale • Forme pyramidale, en Y inversé en coupe avec 2 jambes postérieures de 3-6 mm • Largeur globale < 1 cm, hauteur 4-6 cm • Cortex et médullaire non discernés • Droite : rétrocave,ant et sup / pôle sup rein • Gauche : inter-aorto-rénale,ant et med / pôle sup rein

9. Bases radioanatomie • Rétropéritoine : Espaces • Périrénal : au sein du fascia rénal (Gerota), entre ses faces ant et post (rein, surrénale, voie excrétrice proximale, graisse) • Pararénal antérieur : entre le fascia rénal ant. et le péritoine post.(pancréas et intestin) • Pararénal post : entre le fascia rénal post. et le fascia transversalis (graisse) • NB fascia latéroconal formé de la fusion du fascia rénal ant. et post.

10. Imagerie : Régions à analyser • Vaisseaux • Parenchymes : rein, prostate, surrénale • Arbre urinaire • Graisse et espaces de voisinage • Ganglions • Paroi (muscles) • Os (méta)

11. Techniques d’examen UIV = Urographie intraveineuseUCR = UréthroCystographie RétrogradeUCAM = UréthroCystographie Ascendante et MictionnelleUPR = Urétrétéropuélographie rétrograde (sous cystoscopie)

12. Performance des techniques / structures

13. Performances des techniques / régions urinaire génital

14. Performances des techniques • L’écho : bon débrouillage • Le scanner : examen clé • L’IRM : complément du scanner (ou substitution si contre-indication) + prostate • L’UIV : étude de la voie excrétrice si scanner insuffisant et sur demande spécialisée • Artériographie : thérapeutique (diagnostic actuellement fait en scanner, ou ARM : technique IRM d’angiographie)

15. TECHNIQUES, RADIO-ANATOMIELe scannerLa technique de référenceen uro-radiologie

16. Scanner : technique • L’indication conditionne • Le protocole d’acquisition • Couverture : reins seuls ou tout l’appareil urinaire • dose RX •  Injection / Ingestion • opacification du tube digestif • injection de produit de contraste IV • hyperdiurèse • passages : de 1 à 4 et moment / injection • L’appareil nécessaire (performances techniques)

17. Organe SNC BHE * * * Vaisseau * * * * * * * * * * * * Rein * * * * * Organe SNC Organe SNC * * * * * * * * * * * BHE * * * BHE * * * * * * * * * * * * * * * * Vaisseau * * * * * Vaisseau * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * Rein * Rein * * * * * * * * * * * * Étape 1 : temps vasculaire Injection intra-vasculaire : Étapes de la diffusion du PC Produit de contraste * Étape 2 : temps interstitiel 2a : cortical 2b : tubulaire Étape 3 : temps excréteur« urographique »

18. Les différents temps 2- cortical ou cortico-médullaire 30-40s 145-185 UH 1 -sans injection 30-40 UH Riche rehaussement du rein très vascularisé 3- tubulaire 100-120s 120-170 UH 4– excréteur8-10 mn (3 - 45 mn)

19. Scanner urinaire : Phases d’acquisition après injection du produit de contraste iodé Scanner multi-phasesCar certaines anomalies ne sont visibles que sur certaines phasesLe nombre de phases, la couverture dépendent de l’indication Objectif : limiter l’irradiation au strict nécessaire

20. Objectif - Distendre la voie excrétrice - Limiter les passages UroScanner : objectif voie excrétrice avec hyperdiurèse 2 injections =Split bolus 80/60 70/70

21. Vessie sans injection Vessie temps excréteur

22. Scanner urinaireCancer du rein : 3 phases

23. Scanner 3 phases de la VE

24. Le choix des protocoles en scanner • Toutes les phases ne sont pas indispensables, tout l’arbre urinaire ne doit pas être exploré à chacune des phases : intérêt de bien préciser l’objectif de l’examen • Ex • calcul ?sans injection seul souvent suffisant + FAIBLE DOSE • tumeur du rein ?3 temps (complémentarité des temps cortical et tubulaire) • hématurie, tumeur urothéliale ?hyperdiurèse, réinjection, 2 temps • problème infectieux ?2 temps (sans injection + tubulaire) • ganglions ?+ opacification du tube digestif

25. Scanner : Exploitation des images • Fenêtresétroiteparenchymevs largegraisse et air extradigestif • Mesures de densité sur masses (rein ou surrénale) avant et après injectionROI large

26. « Trucs » d’interprétation • Reconnaissance du trajetde l ’uretère(utilité du mode ciné) • S’aider de la symétrie attenduemorphologie rein, taille des cavitésperfusion, excrétion

27. Travail dans le volume • Reconstructionsmultiplanaires (MPR) • pathologies vasculaires, tumorales (bilan d’extension) • aide à la transmission de l’information

28. MIP Maximum Intensity Projection

29. VRT (volume rendering technique) • Mode de représentation 3Drendu volumique tenant compte de la différence de densité (utilisation transparence, intensité lumineuse, couleur)

30. 3D surfacique • Mode de représentation 3DSimulation des ombres des structures en fonction d’une source de lumière virtuelle

31. Scanner : limites • Risques • Irradiation Euratom 97-43Justification et optimisation • Produits de contraste iodés • Néphtotoxicité • Réactions d’hypersensibilité immédiate • Complexité des protocolesProblème : analyse des reins sur un scanner non ciblé

32. TECHNIQUES, RADIO-ANATOMIEL’ASP

33. ASP : la technique • Couché ++ • incidence antéro-postérieure (dos plaque) • grand cliché (36x43) des pôles supérieurs des reins à la symphyse pubienne • Examen • couplé à une échographie • Suivi d’un calcul • 1er temps de l’UIV

34. ASP • Limites • technique de sommation, faible Se • graisse juxta rénale • surprojection calcifications, matières, gaz • Numérisation > analogique • Intérêt • vue en entier • disponibilité • Objectifs • recherche calcification urinaire • préUIV (préparation, vacuité vésicale)

35. TECHNIQUES, RADIO-ANATOMIEL’Echographie « urinaire »

36. Echographie : technique • voies d’abord • rein : ant, coro, post intercostalele plus souventrein droit : ant + lat, gauche lat • Uretère (vue très partielle) • vessie (remplissage, endo) • coupes longitudinales et transversales Parasagittal drt Transv Longitudinal post.

37. Echographie rénale • situation • taille • morphologie • contours • différentiation parenchymo-sinusale • parenchyme • cortex + colonnes • pyramides hypoéchogènes • zone pyélo-vasculaire et graisse centrale • cavités non ou mal visibles (hydratation importante, vessie pleine, hypotonie) • loge rénale

38. Echo uretère, vessie • uretère en grande partie occulté(gaz) ; visibilité des deux extrémités si dilatation et fenêtre adéquate (voie endo pour le bas uretère) • vessieremplisssageni trop ni trop peu Echographie limites Opérateur dépendance, Durée examen Lecture a posteriori limitée Vue partielle et limitée par l’environnement

39. Rein : Doppler couleur + spectre Limites couleur : image construite spectre : exploration incomplète, signes indirects

40. Echo-Doppler des A. rénales • Eléments d’analyse • Morphologie des reins • Étude et enregistrement des artères • rénales de leur ostium jusqu’au tiers distal • rénales accessoires • intrarénales : br interlobulaires du cortex profond • V max syst (rapportée à la V max Ao), Temps d’ascension systIR

41. TECHNIQUES RADIO-ANATOMIEL’UIVDes indications devenues marginales(voire exceptionnelles)

42. UIV • Vidange vésicale préalable • Position : décubitus dorsal • Objectif : la voie excrétrice • ASP préalable • Puis injection de produit de contraste IV et clichés séquentiels avec suivi de l’excrétion

43. UIV • ASP • Néphrographie : temps très précoce avec clichés centrés sur les reins (simples ou tomographies) ETAPE ABANDONNEE • Temps excréteur à partir de 3 mn : opacification du contenu des voies urinaires, haut puis bas appareil. • Haut appareilArbre urinaire en entier sur grands clichés. Clichés à 4, 8, 12 min (max vers 8-12 min) • Bas appareil- vessie demi-remplissage (petites tumeurs) - vessie remplissage complet en prémictionnel (diverticules); réalisés 1h /1h 30 après l'injection- cliché permictionnel en 3/4 avec inclinaison caudo-crâniale du rayt pour étude du col vésical : - cliché postmictionnel pour évaluer la capacité de vidange vésicale (résidu)

44. UIV • ASP • Néphrographie : temps très précoce avec clichés centrés sur les reins (simples ou tomographies) ETAPE ABANDONNEE • Temps excréteur à partir de 3 mn : opacification du contenu des voies urinaires, haut puis bas appareil. • Haut appareilArbre urinaire en entier sur grands clichés. Clichés à 4, 8, 12 min (max vers 8-12 min) • Bas appareil- vessie demi-remplissage (petites tumeurs) - vessie remplissage complet en prémictionnel (diverticules); réalisés 1h /1h 30 après l'injection- cliché permictionnel en 3/4 avec inclinaison caudo-crâniale du rayt pour étude du col vésical : - cliché postmictionnel pour évaluer la capacité de vidange vésicale (résidu)

45. UIV Demi-remplissage • ASP • Néphrographie : temps très précoce avec clichés centrés sur les reins (simples ou tomographies) ETAPE ABANDONNEE • Temps excréteur à partir de 3 mn : opacification du contenu des voies urinaires, haut puis bas appareil. • Haut appareilArbre urinaire en entier sur grands clichés. Clichés à 4, 8, 12 min (max vers 8-12 min) • Bas appareil- vessie demi-remplissage (petites tumeurs) - vessie remplissage complet en prémictionnel (diverticules); réalisés 1h /1h 30 après l'injection- cliché permictionnel en 3/4 avec inclinaison caudo-crâniale du rayt pour étude du col vésical - cliché postmictionnel pour évaluer la capacité de vidange vésicale (résidu) Post-mictionnel

46. UIV : astuces pour remplir la VE • compression • contre-indications • obstacle • anévrysme • abdomen aigu, iléus, traumatisme • ascite • clip cave • réinjection

47. UIV: voie excrétrice 1. étage rénal 2. jonction pyélo-urétérale 3. uretère 4. jonction urétéro-vésicale 5. vessie • opacification synchrone, symétrique, temps physiologique • objectifs : morphologie VE • ! empreintes vasculaires possibles Péristaltisme urétéral

48. Vidange vésicale • résidu mictionnel

49. Autres explorations rénales

50. IRM du rein et de la voie excrétrice • Limites • calcifications, coût, accessibilité • Indications limitées • contre-indications au scanner • grossesse • CI Produit de contraste iodé • caractérisation complémentaire / scanner • rehaussement lésionnel • identification de la graisseséquence en opposition de phase T1EG • Caractérisation avancée des kystes posant problème (Bosniak) • extension veineuse