Tonåring fick fel tand utdragen

1. socialstyrelsen.se/patientsakerhet Tonåring fick fel tand utdragen Fallstudie nr. 27 | Artikelnr. 2008-109-13 | ISSN 1653-4832 En tonårspojke bedömdes i behov av tandreglering och skulle få en tand utdragen. Felaktig dokumentation och frånvaro av rutiner för kontroll av bland annat journalanteckning samt att tidigare gjord bedömning och behandlingsplan inte omprövades resulterade i att fel tand blev utdragen. ORSAKSOMRÅDEN I DETTA FALL Kommunikation och information Omgivning Procedurer, rutiner och riktlinjer Utbildning och kompetens Teknik, utrustning och apparatur Barriärer och skydd  K O P   U T B

2. Så här följer ni händelseanalysen 2 1 Sedan hände detta... Först hände detta... Därför att..Varför? Därför att..Varför? Därför att..Varför? Därför att..Varför? Därför att..Varför? Därför att..Varför? Bakomliggande orsak Bakomliggande orsak Åtgärd Åtgärd socialstyrelsen.se/patientsakerhet

3. Så här följer ni händelseanalysen Vad hände? Vad hände sen? 2 1 Två veckor senare kom pojken tillbaka för att få tanden utdragen. Denna gång till enmindre erfaren allmäntandläkare som tog del av tandhygienistens journalanteckningoch genomförde det planerade ingreppet. Tand 25 blev utdragen i stället för tand 15. En pojke i tidiga tonåren kom till tandhygienist för regelbunden kontroll. Det noterades att det var trångt mellan tänderna i höger överkäke och konsultation gjordes med en tandreg-leringsspecialist. Diagnos ställdes och det ordinerades att tand 15 skulle dras ut. Behand-lingsplan upprättades, men i journalanteckningen kom det att stå att tand 25 skulle dras ut. socialstyrelsen.se/patientsakerhet

4. Gick fel för att... Vad hände? Vilket orsakades av... 1 En pojke i tidiga tonåren kom till tandhygienist för regelbunden kontroll. Det noterades att det var trångt mellan tänderna i höger överkäke och konsultation gjordes med en tandreg-leringsspecialist. Diagnos ställdes och det ordinerades att tand 15 skulle dras ut. Behand-lingsplan upprättades, men i journalanteckningen kom det att stå att tand 25 skulle dras ut. ! I journalanteckningen kom det att stå 25 istället för 15. VARFÖR? Därför att varken tandhygie-nisten eller tandreglerings-specialisten upptäckte attdet stod 25 i stället för 15i journalanteckningen. Därför att tandhygienisten råkade trycka på tvåan (2)i stället för ettan (1) på tangentbordet när hon skrev journalanteckningen. socialstyrelsen.se/patientsakerhet

5. Vilket i sin tur orsakades av... Som kan åtgärdas genom att... 1 En pojke i tidiga tonåren kom till tandhygienist för regelbunden kontroll. Det noterades att det var trångt mellan tänderna i höger överkäke och konsultation gjordes med en tandreg-leringsspecialist. Diagnos ställdes och det ordinerades att tand 15 skulle dras ut. Behand-lingsplan upprättades, men i journalanteckningen kom det att stå att tand 25 skulle dras ut. VARFÖR? VARFÖR? T P Därför att tangenterna var placerade nära och bredvid varandra. Därför att det saknades rutiner för kontroll och signering av upprättade journalanteckningar vid konsultation. ! I journalanteckningen kom det att stå 25 istället för 15. VARFÖR? Tekniska lösningar/hjälpmedel: Digital diktering med taligenkän-ning direkt i behandlingsrummet (i stället för att skriva in manu-ellt) som återger text och läser upp det som dikterats in. Tekniska lösningar/hjälpmedel t.ex. digital diktering med taligenkänning direkt i behandlingsrummet som återger texten och läser upp det som dikterats in. Arbeta fram rutiner så att upprättade journalanteckningar kontrolleras och signeras av berörd tandvårdspersonal. Arbeta fram rutiner så att upprättade journalanteckningar kontrolleras och signeras av berörd tandvårdspersonal. Därför att varken tandhygie-nisten eller tandreglerings-specialisten upptäckte attdet stod 25 i stället för 15i journalanteckningen. Därför att tandhygienisten råkade trycka på tvåan (2)i stället för ettan (1) på tangentbordet när hon skrev journalanteckningen. socialstyrelsen.se/patientsakerhet

6. 1 En pojke i tidiga tonåren kom till tandhygienist för regelbunden kontroll. Det noterades att det var trångt mellan tänderna i höger överkäke och konsultation gjordes med en tandreg-leringsspecialist. Diagnos ställdes och det ordinerades att tand 15 skulle dras ut. Behand-lingsplan upprättades, men i journalanteckningen kom det att stå att tand 25 skulle dras ut. VARFÖR? VARFÖR? T P Därför att tangenterna var placerade nära och bredvid varandra. Därför att det saknades rutiner för kontroll och signering av upprättade journalanteckningar vid konsultation. ! I journalanteckningen kom det att stå 25 istället för 15. VARFÖR? Tekniska lösningar/hjälpmedel t.ex. digital diktering med taligenkänning direkt i behandlingsrummet som återger texten och läser upp det som dikterats in. Arbeta fram rutiner så att upprättade journalanteckningar kontrolleras och signeras av berörd tandvårdspersonal. Därför att varken tandhygie-nisten eller tandreglerings-specialisten upptäckte attdet stod 25 i stället för 15i journalanteckningen. Därför att tandhygienisten råkade trycka på tvåan (2)i stället för ettan (1) på tangentbordet när hon skrev journalanteckningen. socialstyrelsen.se/patientsakerhet

7. Vad hände sen? 1 2 En pojke i tidiga tonåren kom till tandhygienist för regelbunden kontroll. Det noterades att det var trångt mellan tänderna i höger överkäke och konsultation gjordes med en tandreg-leringsspecialist. Diagnos ställdes och det ordinerades att tand 15 skulle dras ut. Behand-lingsplan upprättades, men i journalanteckningen kom det att stå att tand 25 skulle dras ut. Två veckor senare kom pojken tillbaka för att få tanden utdragen. Denna gång till enmindre erfaren allmäntandläkare som tog del av tandhygienistens journalanteckningoch genomförde det planerade ingreppet. Tand 25 blev utdragen i stället för tand 15. ! I journalanteckningen kom det att stå 25 istället för 15. VARFÖR? Därför att varken tandhygie-nisten eller tandreglerings-specialisten upptäckte attdet stod 25 i stället för 15i journalanteckningen. Därför att tandhygienisten råkade trycka på tvåan (2)i stället för ettan (1) på tangentbordet när hon skrev journalanteckningen. socialstyrelsen.se/patientsakerhet

8. Vad hände sen? Gick fel för att... Vilket orsakades av... ! Tand 25 blev utdragen i stället för tand 15. VARFÖR? Se vad som gick fel i händelse 1 (i journalanteckningen kom det att stå 25 i stället för 15) och dess orsaker. Därför att allmäntandläkaren inte gjorde något eget ställningstagande eller egen bedömning av den tidigare upprättade behandlingsplanen. socialstyrelsen.se/patientsakerhet 2 Två veckor senare kom pojken tillbaka för att få tanden utdragen. Denna gång till enmindre erfaren allmäntandläkare som tog del av tandhygienistens journalanteckningoch genomförde det planerade ingreppet. Tand 25 blev utdragen i stället för tand 15.

9. Vilket orsakades av... 2 Två veckor senare kom pojken tillbaka för att få tanden utdragen. Denna gång till enmindre erfaren allmäntandläkare som tog del av tandhygienistens journalanteckningoch genomförde det planerade ingreppet. Tand 25 blev utdragen i stället för tand 15. ! Tand 25 blev utdragen i stället för tand 15. VARFÖR? Se vad som gick fel i händelse 1 (i journalanteckningen kom det att stå 25 i stället för 15) och dess orsaker. Därför att allmäntandläkaren inte gjorde något eget ställningstagande eller egen bedömning av den tidigare upprättade behandlingsplanen. socialstyrelsen.se/patientsakerhet

10. VARFÖR? VARFÖR? VARFÖR? Därför att allmäntand-läkaren litade på tand-regleringsspecialistens ställningstagande som framgick av journalan-teckningen. Därför att allmäntandläkaren inte var introducerad och tillräckligt insatt i att ta över delar av en behandling i enlig-het med det arbetssätt som fanns på klinken. VARFÖR? VARFÖR? U P Därför att det saknades stöd för att i situationer som denna ompröva en bedömning som tidigare gjorts av specialist eller annan mer erfaren tandläkare och bilda sig en egen uppfattning om diagnos, behandlingsplan, planerat ingrepp, etc. Därför att allmäntand- läkaren inte fått tillräckligt omfattande introduktion. Vilket i sin tur orsakades av... socialstyrelsen.se/patientsakerhet

11. Vilket i sin tur orsakades av... Som kan åtgärdas genom att... VARFÖR? VARFÖR? VARFÖR? Därför att allmäntand-läkaren litade på tand-regleringsspecialistens ställningstagande som framgick av journalan-teckningen. Därför att allmäntandläkaren inte var introducerad och tillräckligt insatt i att ta över delar av en behandling i enlig-het med det arbetssätt som fanns på klinken. Arbeta fram rutiner/checklista som i situationer som denna ger stöd för tandvårdspersonalen så att risken för felhändelser, t.ex. att fel tand dras ut, minimeras. Arbeta fram rutiner för introduktion för all tandvårds-personal avseende väsentliga rutiner och arbetssätt i verksamheten. VARFÖR? VARFÖR? U P Därför att det saknades stöd för att i situationer som denna ompröva en bedömning som tidigare gjorts av specialist eller annan mer erfaren tandläkare och bilda sig en egen uppfattning om diagnos, behandlingsplan, planerat ingrepp, etc. Därför att allmäntand-läkaren inte fått tillräckligt omfattande introduktion. socialstyrelsen.se/patientsakerhet

12. socialstyrelsen.se/patientsakerhet KAN DETTA HÄNDA I DIN VERKSAMHET? • Finns liknande inbyggda felkällor i din verksamhet? • Har ni ett fungerande system för avvikelsehantering där ni identifierar orsaker och vidtar åtgärder mot dessa? • Hur tar ni hand om och informerar patienter som drabbats av vårdskada? • Tillåter kulturen er att öppet diskutera fel och misstag? • Används förebyggande riskanalys för att utveckla patientsäkerheten? • Kan förslagen till åtgärder i den här fallstudien användas även på din enhet?

13. 5 STEG FÖR ATT FÖRHINDRA FELHÄNDELSER I SAMBAND MED IRREVERSIBLA INGREPP INOM TANDVÅRDEN Identifering av patienten Identifering av patienten sker genom att patienten om möjligt själv säger sitt fulla namn och personnummer och genom kontroll mot journal. Samråd med patientenTandvårdspersonalen samråder om möjligt med patienten och kontrollerar att hon eller han har informerats om det plane-rade ingreppet.

14. 5 STEG FÖR ATT FÖRHINDRA FELHÄNDELSER I SAMBAND MED IRREVERSIBLA INGREPP INOM TANDVÅRDEN Kontroll och bedömningKontroll av dokumentation (journal, röntgenbild, remiss etc) samt kontroll/inspektion av munhålan. Bedömning av upprättad behandlingsplan. Kontroll av instrumentering m.m. Instrumenten kontrolleras för avsett ingrepp - skillnad för var i munhålan behandlingen ska göras. Kontroll av lokalbedövnings-medel som ska användas - olika lång verkningsgrad för olika ingrepp.

15. 5 STEG FÖR ATT FÖRHINDRA FELHÄNDELSER I SAMBAND MED IRREVERSIBLA INGREPP INOM TANDVÅRDEN Överväg ”Time out”Närvarande tandvårdspersonal ska före ingreppet ha klart för sig vad som ska göras. Samtliga bekräftar för varandra att de är eniga om rätt patient, ingrepp och instrumentering. Alla förmedlar om man förväntar sig svårigheter och i så fall hur de ska hanteras.

16. 5 STEG FÖR ATT FÖRHINDRA FELHÄNDELSER I SAMBAND MED IRREVERSIBLA INGREPP INOM TANDVÅRDEN Förslag till checklista finns i fallstudie nummer 27som kan laddas ner kostnadsfritt på www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet

17. socialstyrelsen.se/patientsakerhet Gör vården säkrarePå www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet publicerasen fallstudie, riskstudie eller ett temanummer varje månad. Fallstudier och riskstudier finns både i text- och OH-versioner. Läs också om hur ni kan göra risk- och händelseanalyser i vården.