Corso Educazionale in Uroginecologia Trattamento riabilitativo

1. GIORNATE SCIENTIFICHE NAPOLI 2-4 Ottobre 2003 Corso Educazionale in Uroginecologia Trattamento riabilitativo S. Miele Ospedale Fatebenefratelli di Napoli Dipartimento Materno Infantile Primario: Prof. A. Chiàntera

2. Il trattamento riabilitativo • Ripristina i sinergismi muscolari respiratorio-addomino-perineali. • Ristruttura lo schema corporeo. • Migliora la perfomance perineale. • Facilita il controllo sfinteriale uretrale ed anale. • Migliora la qualità di vita sessuale.

3. Funzioni del pavimento pelvico • SUPPORTO E SOSTEGNO DEI VISCERI • CONTENIMENTO DEGLI AUMENTI PRESSORI ADDOMINALI • MODULAZIONE DELLA CAPACITA’ VESCICALE, INTESTINALE E SESSUALE • SINERGISMO SFINTERIALE • INTERVENTO NEI MECCANISMI DEL PARTO

4. ATTIVITA’ MOTORIE DEL PAVIMENTO PELVICO ATTIVITA’ AUTOMATICHE: ADATTAMENTI POSTURALI (COATTIVAZIONE TRA I GLUTEI, GLI ERETTORI SPINALI, PIRIFORMI). AUTOMATISMI CHE PRECEDONO E SEGUONO LO SVUOTAMENTO URINARIO E FECALE. ATTIVITA’ RIFLESSE: TOSSE, STARNUTO, SFORZO, VALSALVA, MASSIMO CONTENUTO VISCERALE. ATTIVITA’ VOLONTARIA (P.C.Test): INTERRUZIONE DELLA MINZIONE, RINVIO DELLO SVUOTAMENTO. MANTENIMENTO DELLA EREZIONE.

5. Centri nervosi funzione vescico-sfintero-perineale • Corteccia: circonvoluzione precentrale-supero laterale-superomediale. • Corteccia laterale prefrontale emisfero destro. • Lobulo paracentrale: sfintere periuretrale. • Gangli della base. • Talamo, ipotalamo, locus ceruleus, amigdala. • Grigio periacquiduttale. • Centro pontino della minzione (nucleo di Barrington). Regione L. • Simpatico (D10 - L2) • Centro sacrale di Onuf (S2 - S4)

8. La Perineologia Interdipendenza tra sfera genitale ed apparato sfinteriale urinario ed intestinale ( J. Beco 2001) ASSE FUNZIONALE SESSUALE ASSE FUNZIONALE URINARIO ASSE FUNZIONALE INTESTINALE

9. DISSINERGIA Errore di attivazione e reclutamento nei modi e nel tempo dell’attività motoria pelvica

10. DISSINERGIA ORGANICA: Lesioni corticali Lesioni del cervelletto Sindrome extrapiramidale Lesioni dell’unità motoria Riduzione fibre 1° e 2° tipo DISSINERGIA FUNZIONALE: Aspetti della personalità. Ansia. Depressione. Somatizzazione. Panico. Colon irritabile. Disturbo ossessivo-compulsivo. Traumi sessuali. Dolore pelvico-viscerale (es: contrazione antalgica dopo perineoplastica, episiotomia, coccigodinia)

11. Effetti della Dissinergia organico-funzionale • DIFETTI DI STATICA PELVICA • INCONTINENZA URINARIA • DISFUNZIONE INTESTINALE • DISFUNZIONE SESSUALE

12. Asse funzionale sessuale • Vaginismo • Ipo-Anorgasmia • Ridotto piacere sessuale

13. Asse funzionale intestinale • Incontinenza anale • Stipsi • Sindrome dell’elevatore dell’ano • Proctalgia fugax • Stipsi dell’infanzia • Emorroidi

14. Asse funzionale urinario • Ritenzione urinaria • Urgenza-frequenza • Iperattività vescicale • Incontinenza urinaria da sforzo • Dissinergia uretro-vescicale

15. Fattori della continenza urinaria • Integrità anatomica viscerale • Integrità dei circuiti neuronali • Trofismo • Integrità anatomica muscolo-fasciale • Integrità dei SINERGISMI respiratorio-addomino-pelvici

16. “Lo sforzo ed i colpi di tosse, nei soggetti con normali riflessi di difesa, sono preceduti da co-contrazione dei muscoli addominali e pelvici che dirigono i vettori di forza verso l’alto risparmiando i visceri e la fascia endopelvica” VALANCOGNE e GUILLARME (2001)

17. Continenza sotto SFORZO 1960 - Enhorning: gradiente pressorio 1970 - Beck: ripiegamento uretrale 1994 - De Lancey: effetto ad amaca 1998 - Zivkovic: importanza del comparto posteriore

18. MODIFICAZIONI DELLA INTEGRITA’ ANATOMICA NEURO-MUSCOLO-FASCIALE DISSINERGIA

19. TAPPE DELLA RIABILITAZIONE INFORMAZIONE COSCIENTIZZAZIONE COORDINAZIONE RESPIRATORIA RINFORZO MUSCOLARE AUTOMATIZZAZIONE DEI RIFLESSI

20. VALUTAZIONE PERINEOLOGICA • Anamnesi. Diario minzionale. Compliance. • Profilo vaginale (H.W.S.) in clino-ortostatismo, dopo Valsalva. • Bilancio muscolare. • Q.Tip test (10-15 gradi). • Esplorazione rettale. • Esame neurologico. • Abdo-test. • Tecniche di imaging. • Urodinamica. • Esame elettrofisiologico.

21. ESERCIZI DI KEGEL Training muscolare di rilassamento e potenziamento del pavimento pelvico • Coordinazione respiratorio addomino perineale • Stimolazione propriocettiva • Coscientizzazione • Modulazione tonica e fasica • Automatizzazione dei riflessi allo stress

22. BIOFEEDBACK Tecnica di apprendimento attraverso segnali luminosi o sonori di una funzione fisiologica non rilevata a livello di coscienza (RETROCONTROLLO) POSITIVO (migliora un’attività) NEGATIVO (rallenta o diminuisce una funzione)

23. STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE (S.E.F.) Utilizza correnti bifasiche di 5 – 20 Hz di frequenza, 40 – 160 mA di ampiezza, per 0,5 – 1 msec di durata, per 15 – 20 minuti a seduta A.M.F.E.S. (ACUTE MAXIMAL FUNCTIONAL ELECTRICAL STIMULATION) corrente bifasica di 20 Hz URGE INCONTINENCE C.L.I.S. (CHRONIC LOW-INTENSITY STIMULATION) Corrente bifasica di 50 Hz, 30 – 80 mA per 02- 1 msec STRESS INCONTINENCE

24. CHINESITERAPIA PELVI-PERINEALE (C.P.P.) si propone quattro obiettivi: Obiettivo ginecologico: turbe della statica pelvica. Obiettivo uroginecologico: trattamento della incontinenza urinaria. Obiettivo colonproctologico: trattamento dell’incontinenza fecale. Obiettivo sessuologico: qualità della sessualità

25. CHINESITERAPIA PELVI-PERINEALE (C.P.P.) La CPP ha carattere preventivo e curativo E’ preventiva nel post-partum, prima e dopo terapia chirurgica, nelle algie perineali, nei casi di allettamento, limitazione dell’attività fisica. E’ terapeutica nell’incontinenza urinaria da sforzo, nell’incontineza fecale, nell’urgenza, nel prolasso di primo grado, nelle turbe sessuali. Il meccanismo d’azione è dovuto all’ipertrofia delle fibre muscolari del pubococcigeo, all’aumentato input afferenziale alla corteccia, all’attivazione del riflesso pudendo pelvico (inibizione detrusoriale) miglioramento dei meccanismi di controllo di chiusura uretrale.

26. CHINESITERAPIA

27. L’American Urologic Association raccomanda gli esercizi e le tecniche di riabilitazione prima di ogni intervento chirurgico che riguardi la sfera genitale femminile. In particolare l’incontinenza urinaria prima di essere trattata chirurgicamente deve essere preceduta da tutti i presidi terapeutici non chirurgici.

28. TERAPIA INTEGRATA DELLA I.U.S.  I.U.S ASSOCIATA A DIFETTI GRADO 0-1 SECONDO .H.W.S. Riabilitazione per due mesi. Rivalutazione. Eventuale T.V.T.I.U.S ASSOCIATA A DIFETTI GRADO 1-2 Riabilitazione seguita da chirurgia Riabilitazione dopo 60 giorni dall’interventoI.U.S. ASSOCIATA A DIFETTI DI GRADO 3-4 Chirurgia Riabilitazione dopo 30 giorni dall’intervento.

29. TERAPIA INTEGRATA DELLA URGE INCONTINENCE RIABILITAZIONE TERAPIA FARMACOLOGICA

30. Clinical Evidence (2003) ritiene:UTILI:gli esercizi muscolari per il pavimento pelvico nella incontinenza urinaria da sforzo.PROBABILMENTE UTILI:i coni vaginali ad incremento di peso.DI UTILITA’ NON DETERMINATA:il Biofeedback, la elettrostimolazione funzionale, la ginnastica vescicale, la perdita di peso.DISCUTIBILI:gli estrogeni.

31. Dal sito Internet MINISTERO DELLA SALUTE si evince che in ITALIA sono 624 i Centri Accreditati per la Riabilitazione Ambulatoriale in Ostetricia e Ginecologia

32. Distribuzione Regionale • Campania 64 Calabria 10 • Toscana 94 Piemonte 9 • Sicilia 68 Friuli V.G. 9 • Sardegna 73 Marche 25 • Lombardia 48 Emilia Romagna 3 • Veneto 15 Liguria 7 • Abruzzo 29 Molise 5 • Trento3

33. CONCLUSIONI La riabilitazione corregge le dissinergie respiratorio-addomino-perineali e le sue sequele. La riabilitazione previene ma non corregge i difetti di statica. La riabilitazione va considerata uno strumento indispensabile al miglioramento della qualità della vita e non il mascheramento di un fallimento chirurgico.