PATOLOGIA OSTRUTTIVA DEL GIUNTO PIELO-URETERALE

1. PATOLOGIA OSTRUTTIVA DEL GIUNTO PIELO-URETERALE

2. Definizione • Include numerose condizioni, estrinseche ed intrinseche, di ostruzione, meccanica (fattori anatomici) e dinamica (fattori funzionali), del giunto pielo-ureterale potenzialmente in grado di provocare un danno renale.

3. Struttura e Fisiologia del Giunto Pielo-Ureterale • Non è un’entità anatomica autonoma: zona di transizione della pelvi renale nell’uretere • Entità funzionale individuabile mediante rilievi: • Manometrici • il giunto corrisponde alla zona in cui la contrazione peristaltica pielica comporta l’occlusione dell’infundibolo pielico (onda occludente) separando l’urina contenuta nel bacinetto renale da quella del cono ureterale; si viene così a formare il bolo urinario che viene fatto progredire distalmente • Elettromiografici • a livello giuntale l’attività bioelettrica, originata da pace-maker a sede calico-pielica viene coordinata da un pace-maker di controllo • Roentgen-dinamici • valutazione radiologica della dinamica pielo-ureterale in condizioni basali ed in iperediuresi indotta

4. Struttura e Fisiologia del Giunto Pielo-Ureterale • Funzioni del giunto pielo-ureterale • Isoperistalsi: sostiene il trasporto attivo unidirezionale dell’urina dalla pelvi renale all’uretere • Determinazione del volume e ritmo di eiezione del “bolo urinario” dal bacinetto nell’uretere con meccanismo simil-deglutitorio • Protezione, entro certi limiti, della pelvi e del rene da movimenti retrogradi dell’urina (reflusso vescico-ureterale)

5. EtiopatogenesiFattori Congeniti Intrinseci • Anomalie della struttura parietale (“malattia parietale propria” del giunto pieloureterale: anomalo orientamento delle fibrocellule muscolari liscie (longitudinale anziché spiraliforme: tratto inerte aperistaltico ma pervio); ipoplasia miocellulare, incremento del collagene, fibrosi) configuranti la “malattia propria” del giunto pielo-ureterale (ostacolo dinamico): arresto dell’attività peristaltica e ostacolata propagazione dell’attività bioelettrica originata da pace-maker a sede calico-pielica • Valvole (flap valve), speroni, pliche, fetal folds; • Atresie, stenosi;

6. EtiopatogenesiFattori Congeniti Intrinseci Inserzione alta dell’uretere alla pelvi (fattore estrinseco) espressione di alterata geometria bacinetto-orifizio ureterale conseguente a dilatazione della pelvi che risulta sottoslivellata rispetto all’inserzione ureterale; Morfologia “a palla” (pelvi chiusa) con anomala geometria d’impianto, ad angolo retto anziché imbutiforme, dell’uretere alla limitante inferiore pielica; al sopraggiungere dell’onda peristaltica pielica ciò determina la realizzazione di un meccanismo di continenza con ostacolo al deflusso dell’urina dal bacinetto; a questa alterazione dinamica conseguono lesioni strutturali che determinano una patologia giuntale secondaria alla malformazione pielica

7. EtiopatogenesiFattori Congeniti Intrinseci Meccanismi di tipo neurogeno (patogenesi dinamica): • precaria neuromodulazione nitrergica giuntale: ridotta espressione locale del gene della sintetasi neuronale dell’ossido nitrico (stenosi ipertrofica del piloro, malattia di Hirschsprung); • maggior sviluppo dell’innervazione peptidergica giuntale (neuropeptideY)

8. EtiopatogenesiFattori Congeniti Estrinseci • Vasi incrocianti il giunto pielo ureterale (crossing vessels) • Vasi incrocianti il giunto pielo ureterale (crossing vessels)

9. EtiopatogenesiFattori Acquisiti • Intrinseci • Neoplasie (uroteliomi, leiomiomi, emangiomi, ecc.); • Urolitiasi • Estrinseci • Fibrosi peri-pielo-ureterale idiopatica e sencodaria;

10. Etiopatogenesi • L’ostruzione “intrinseca” è caratterizzata da una curva pressione-flusso ad andamento lineare; • L’ostruzione “estrinseca” è caratterizzata da una curva pressione-flusso non lineare, di tipo volume-dipendente (la pressione endopielica aumenta bruscamente quando è raggiunto un certo volume pielico in grado di attivare il meccanismo ostruttivo); • Il reflusso vescico-ureterale d’alto grado, tramite iperafflusso retrogrado d’urina, determina allungamento, angolazione, torsione (kinking) ureterale e distensione della pelvi renale con aspetti talora sovrapponibili a quelli propri della patologia ostruttiva giuntale.

12. Eventi Sequenziali Correlati all’ Ostruzione • Fase Iniziale • Ipertrofia delle fibre muscolari pieliche • Incremento (ampiezza e frequenza) onde peristaltiche a monte dell’ostacolo • Adattamento tonico-fasico finalizzato alla realizzazione di un compenso dinamico-escretorio • All’iperperistaltismo pielico fa seguito una fibrillazione parietale del tutto inefficace a favorire la propulsione anterograda dell’urina • Fase Tardiva • Distensione anelastica del bacinetto (pielomiopatia atrofico-dilatattiva) per aumento della componente collagena parietale rispetto a quella muscolare • Atonia e adinamia pielica • Dilatazione: protegge i calici ed il rene dagli effetti dell’ipertensione endopielica • Scompenso dinamico pielico: l’iperpressione si ripercuote sui calici e sul rene

13. Eventi Sequenziali Correlati ad Ostruzione Cronica Monolaterale • Retropressione urinaria sul parenchima renale • Ridotta perfusione ematica del rene • Attivazione del sistema renina-angiotensina • Iperproduzione di trombossano (eicosanoide vasocostrittivo) sotto stimolo del PAF (fattore di attivazione piastrinica) elaborato dalla cellule mesangiali ed infiammatorie infiltrati l’interstizio renale • Vasocostrizione delle arteriole afferenti renali • Riduzione del filtrato glomerulare • Deterioramento della funzione tubulare: acidificazione, concentrazione urinaria (danno ischemico e ipertensione endotubulare) • Compenso funzionale (ipertrofia compensatoria) da parte del rene controlaterale • Ipertensione arteriosa sistemica

14. Eventi Sequenziali Correlati ad Ostruzione Bilaterale • Retropressione urinaria sul parenchima renale • Aumento della pressione endotubulare e nella capsula di Bowman • Decremento del gradiente pressorio transcapillare e quindi del filtrato glomerulare • Notevole aumento di azotemia e natriemia a causa della compromissione funzionale di entrambi i reni • L’infezione urinaria accentua l’ipertensione endopoietica indotta dall’ostruzione, aggravando il danno del parenchima renale

15. Lesioni Istologiche • Reverisibili dopo disostruzione • Dilatazione tubulare • Edema ed infiltrato flogistico interstiziale • Irreversibili • Fibrosi interstiziale • Ialinosi glomerulare • Atrofia parenchimale

16. Ecografia • Indagine di primo livello • Diagnosi prenatale (ecografia fetale-17a settimana di gestazione) • Condizioni del parenchima renale • Diametri pielocaliciali • Condizioni via escretrice a valle del giunto • Monitoraggio periodico in gravidanza • Valutazione morfologica renale post-natale

19. Ecografia • Nel uropatia ostruttiva del neonato controlli seriali ravvicinati consentono un giudizio predittivo sul recupero funzionale • La maggior parte (80%) delle idronefrosi neonatali rimane invariata o si risolve spontaneamente

20. Ecografia: Limiti • Non differenzia la pielectasia su base ostruttiva da quella non ostruttiva • Difficile individuazione della sede dell’ostruzione • Impossibile determinare entità danno funzione renale • Indicativa l’assenza di calicectasia (?)

21. Ecografia • Test dell’iperdiuresi provocata • Stima del grado di ostruzione dedotta dal tempo occorrente perché la pelvi, sovradistesa sotto stimolo diuretico, riasuuma le dimensioni basali • Color-Doppler-ultrasonosgrafia • Determinazione dell’indice-resistivo delle arterie renali correlabile all’entità dell’ostruzione • Ecografia endoluminale • Tecnica invasiva utilizzataper guidare interventi disostruttivi endoscopici

22. Renogramma-Scintigrafia Renale Dinamica • Radiofarmaci utilizzati: • 99mTc-MAG3 • 99mTc-DMSA • 99mTc-DTPA • Test di imaging funzionale • possibilità di valutare il danno funzionale renale e la relativa reversibilità dopo trattamento • Accertamenti iniziali • Controlli periodici nei programmi di wat-chful waiting • Follow-up dopo trattamento • Renogramma Diuretico

23. Urografia • Fase nefrografica e pielografica tardive ma persistenti • Esclusione funzionale del rene • Dilatazione del bacinetto associata (scompenso dinamico) o non a calicectasia • Ostacolo al deflusso urinario a livello del giunto • Assenza di ureterectasia • La cistouretrografia minzionale consnete di rilevare la concomitanza di reflusso vescico-ureterale

26. Tomografia Computerizzata • Chiara rappresentazione dei rapporti spaziali pielo-vascolari • Consente una corretta pianificazione preoperatoria • Endoscopia virtuale (elaborazione dei reperti uro-TC): consente di guidare interventi endourologci

28. Risonanza Magnetica • Consente un’acccurato studio pielografico ed angiografico • Assenza di rischi correlati a radiazioni ionizzanti e mezzi di contrasto organoiodati • Controlli periodici di decorso e follow-up post-operatorio • RM-Urografia (mdc paramagnetici): acquisizioni sulla funzione renale

29. Indagini di Laboratorio • Funzionalità renale: creatinina, azotemia, equilibrio acidi/basi, elettroliti, urinocoltura, ecc • Marcatori urinari di danno tubulare • MCP-1 (monocyte chemotactid peptide) • EGF (epidermal growth factor) • NAG (N-acetyl-glucosaminidasi) • Marcatori urinari di danno parietale pielico • TGF- (trasforming growth factor beta)