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Sindrome del Giunto Pielo Ureterale: attuali orientamenti

Sindrome del Giunto Pielo Ureterale: attuali orientamenti. Giuseppe Romagnoli Dipartimento Materno Infantile U.O. di Chirurgia Urologia ed Andrologia Pediatrica Cattedra di Chirurgia Pediatrica - Polo del Ponente Università di Genova.

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Sindrome del Giunto Pielo Ureterale: attuali orientamenti

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Presentation Transcript

  1. Sindrome del Giunto Pielo Ureterale: attuali orientamenti Giuseppe Romagnoli Dipartimento Materno Infantile U.O. di Chirurgia Urologia ed Andrologia Pediatrica Cattedra di Chirurgia Pediatrica - Polo del Ponente Università di Genova

  2. Attuali orientamenti nel trattamento della stenosi del Giunto Pielo ureterale negli Stati Uniti • Urology 2005 Feb ; 65(2):260-4

  3. 67,4% Ospedalieri 32,6 Accademici 400 urologi interpellati

  4. Stenosi del giunto pielo ureterale EPIDEMIOLOGIA • L’età dei pazienti è compresa tra un mese di età e 12 anni con una media complessiva di due anni e sette mesi • Prevalenza lieve per i maschi • Diagnostica preoperatoria con : ETG , Pielografia endovenosa , CUMS, Scintigrafia con DR • Controllo postoperatorio tra i sei e diciotto mesi dopo l’intervento • Follow up tra sei mesi e 10 anni con una media di 38,24 mesi

  5. Stenosi del giunto pielo ureterale Fattori Decisionali per il trattamento • La dimostrazione dello scrociamento vascolare rimane un importante fattore per la decisione chirurgica • Negli ultimi 5 anni vi è stato un incremento della pieloplastica laparoscopica versus la pieloplastica a cielo aperto in base all’esperienza • Alcuni centri hanno iniziato la pieloplastica laparoscopica assistita dal robot (marzo 2005) • Se si decide per la terapia invasiva minima le due opzioni sono con il sistema Acucise o con la endopielotomia percutanea anterograda • Comunque l’orientamento generale è di aumentare per il trattamento le procedure endoscopiche e laparoscopiche

  6. Importanza dello scrociamento dei vasi 34,3% laparoscopia 57,4 % a cielo aperto Scrociamento Vascolare dimostrato Non scrociamento vascolare 43,5 % Acucise endopielotomia A cielo aperto o laparoscopia a seconda dell’esperienza

  7. Pieloplastica Laparoscopica • Tecniche : Anderson Hynes , Foley Y-V ,Fenger • Tempo operatorio medio 200 minuti (120- 300) • Poche complicanze intraoperatorie • Tempo di ricovero ospedaliero media 4.63 (3-9) • Possibile ostruzione superabile con un double J • Possibili recidive di stenosi

  8. Tecnica laparoscopica in Urologia pediatrica Esperienza di Valla – Nice- 600 casi in 12 anni 68% Approccio intraperitoneale 30% Approccio extraperitoneale 2% Approccio diretto sovrapubico intravescicale Patologie Trattate: Esplorative ,orchidopessi,nefrectomie etc, Stenosi del giunto pielo ureterale Reflusso VU

  9. Pieloplastica laparoscopica con l’applicazione anterograda di uno stent ureterale IL POSIZIONAMENTO DI UNO STENT URETERALE PER VIA ANTEROGRADA FACILITA LA DISSEZIONE DELLA PELVI RENALE E L’ANASTOMOSI URETEROPELVICA

  10. Criteri radiologici per definire il successo di una pieloplastica laparoscopica • Aspetti Valutativi • Renografia nucleare con MAG3 preoperatoriamente e postoperatoriamente per definire la funzione renale e l’ostruzione definita a T ½-20 minuti . Esemplificando se il tempo medio preoperatorio T1/2 è di 50 minuti ed il tempo medio T ½ postoperatorio è di 10 minuti con una funzione renale media del 40% saremo di fronte ad un risultato positivo. Questi sono dati medi che assumono valore comparativamente sullo stesso soggetto con range diversi ma proporzionalmente simili. • ETG • Eventuale Urografia endovenosa G.Romagnoli

  11. Stenosi del Giunto Pielo Ureterale Funzione renale Sesso e lato affetto Mag3 APD pelvi renale affetta presenza di vasi scrocianti Diagnosi prenatale postintervento postnatale Tecnica chirurgica Riscontro intraoperatorio G.Romagnoli

  12. Trattamendo Endoscopico • Strumenti per endoscopia NON ESISTE UN “GOLD STANDARD”

  13. Trattamento endoscopico e radiologico Ruolo di fattori nel modificare rischio operativo

  14. Acucise balloon

  15. Acucise Balloon

  16. Acucise Balloon

  17. Evoluzione pre e postoperatoria dei parametri renografici nella sindrome da ostruzione pieloureterale Curva del Renogramma Diuretico ( DR) Funzione Renale Differenziale (DFR) “Peak Time “ (PT) “Half Time “ (HT) Valutazione della massima attività DMA a 10 minuti Urografia endovenosa ETG

  18. Correlazioni della risonanza magnetica preoperatoria angiografica con i reperti videolaparoscopici • Vasi aberranti: duplicità arteriosa o venosa renale • Scrociamento vascolare • Vasi accessori • Vena renale sinistra retroaortica • La correlazione tra i due elementi diagnostici è dell’ordine del 96% in generale ed un poco inferiore nella valutazione esatta dello scrociamento 83%

  19. Acucise Balloon se non c’è scrociamento vascolare Le più frequenti terapie mini invasive • Endopielotomia anterograda percutanea • Pieloplastica laparoscopica

  20. GRAZIE

  21. DIAGNOSI SIEROLOGICA MC CUC VES + + Valori + PCR + Hb Ht Sideremia Orosomucoidi + + Leucocitosi neutrofila + + + ASCA + p-ANCA

  22. DIAGNOSI STRUMENTALE • Radiologia tradizionale • Scintigrafia con leucociti marcati ? • Endoscopia con biopsie multiple • Ecotomografia • TC, clisma TC, colonscopia virtuale • Ecoendoscopia • Videocapsula endoscopica “Nuove” metodiche diagnostiche

  23. DIAGNOSI RADIOLOGICARX TRADIZIONALE • Anni ‘70 “gold standard” CDC e clisma tenue • Dagli anni ’80 endoscopia + biopsie • Oggi endoscopia + biopsie; clisma tenue con sondino e RX tenue seriato

  24. RX TRADIZIONALEVANTAGGI • Ben accettato dal pz • Minore irradiazione dell’addome • Studio dell’intero tubo digerente con elevata qualità di immagine • Minor impegno ed esperienza da parte dell’operatore • Minor costo RX TENUE SERIATO CLISMA DEL TENUE • Studio ottimale delle anse intestinali, dello spessore di parete e delle valvole conniventi • Miglior visualizzazione delle stenosi • Assenza di artefatti

  25. MALATTIA DI CROHN

  26. Distribuzione Solo colon Retto interessato Continuità delle lesioni Aspetto macroscopico Mucosa granulare e fragile Ulcere superficiali Pseudopolipi Essudato ematico-purulento DIAGNOSI ENDOSCOPICA CUC MC • Distribuzione • Colon e/o tenue • Retto spesso normale • Discontinuità delle lesioni • Aspetto macroscopico • Ulcere aftoidi • Ulcere serpiginose profonde • Aspetto ad “aciottolato” • Stenosi • Patologia anale/perianale

  27. MC CUC

  28. CUC Infiammazione della mucosa Interessamento delle cripte MC Infiammazione transmurale Granulomi (<15%) DIAGNOSI ISTOLOGICA NON E’ UN GOLD STANDARD FORME INDETERMINATE

  29. RUOLO DELLA ECOGRAFIA NELLE MICI • Screening • Diagnosi e follow-up in casi in cui esame radiologico è controindicato (gravidanza, età infantile…) • Diagnosi delle complicanze (stenosi con dilatazione a monte, fistole, ascessi) • Follow-up della malattia con controlli per valutare: estensione, spessore delle pareti intestinali ed eventuali patologie associate • Follow-up post-chirurgico

  30. Scansione trasversale Scansione longitudinale

  31. ECOGRAFIA NELLE MICI VANTAGGI LIMITI • Indagine non invasiva • Indagine ben tollerata, utile, economica, ripetibile • Utilizzata per il follow-up, specialmente post-chirurgico, di MICI nota • Eco con contrasto per studio fistole (H2O2,…..) ?? • Necessità di notevole esperienza e specifica preparazione dell’operatore • Il target ecografico è presente in altre patologie oltre alle MICI

  32. RUOLO DELLA ECOENDOSCOPIA NELLE MICI • Metodica di imaging di valido ausilio per la diagnosi differenziale e la stadiazione delle IBD • Attualmente utilizzata per lo studio della parete intestinale e dell’estensione transparietale della flogosi e delle lesioni rettali e perianali (fistole, ascessi) • Valutazione risposta terapeutica • Programmazione chirurgica

  33. MC 1. Tessuto perirettale 2. Mucosa e sottomucosa 3. Lume intestinale 4. Sonda

  34. ASCESSO PERIRETTALE FISTOLA PERIRETTALE

  35. RUOLO DELLA VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA NELLE MICI • Metodo diagnostico nuovo e rivoluzionario • Metodica sicura e valida per l’identificazione di lesioni suggestive di MC e finalizzata allo studio endoscopico dell’intestino tenue • Identifica l’estensione della MC • Frequente guadagno diagnostico rispetto alle metodiche Rx - endoscopiche tradizionali • RX Tenue seriato preliminare

  36. RESA DIAGNOSTICA • Rx tenue seriato 5% • Rx Clisma del tenue 10 - 21% • Angiografia 27 - 77% • Scintigrafia con emazie marcate 37 - 65% • Enteroscopia “push” 38 - 75% • Video endoscopia capsulare 48 - 83% • Enteroscopia intraoperatoria 70 - 100%

  37. VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA Capsula disposable 11 x 26 mm. - videocamera miniaturizzata - sorgente luminosa - 2 batterie - radiotrasmettitore Registratore Computer

  38. Problemi da superare • Ristretto campo visuale • Informazioni non precise sulla posizione della capsula nel tenue • Durata limitata delle batterie • Preparazione intestinale ?? • Interpretazione non univoca dei dati • Codificazione standard dei reperti • Sviluppi futuri

  39. VILLI NORMALI M. di CROHN

  40. RUOLO DELLA TC NELLE MICI • Studio di raccolte extraintestinali, fistole, complicanze locali • Clisma-TC - valutazione mucosa - valutazione extramucosa - valutazione attività di malattia - diagnosi differenziale • TC multistrato colonscopia virtuale enteroscopia virtuale ??

  41. COLONSCOPIA VIRTUALE • Nuova metodica diagnostica del colon resa possibile dallo sviluppo della TC e della realtà virtuale • Preparazione intestinale (dieta, PEG e sali minerali) • Insufflazione di aria - ev. contrasto angiografico • Uso di antispastici ev • Acquisizione TC • Software dedicato

  42. COLONSCOPIA VIRTUALE Diverticolo Polipo sessile

  43. COLONSCOPIA VIRTUALE POSSIBILI APPLICAZIONI • Pz sintomatici sottoposti a colonscopia tradizionale incompleta (intolleranza, particolari condizioni anatomiche,….) • Pz sintomatici che rifiutano la colonscopia tradizionale • Prevenzione in soggetti asintomatici (screening) • Ca retto-colon e MICI ATTUALMENTE • Pz affetti da neoplasia stenosante non valicabile • Soggetti sintomatici che rifiutano la colonscopia tradizionale o che sono stati sottoposti a colonscopia tradizionale incompleta

  44. COLONSCOPIA VIRTUALE VANTAGGI SVANTAGGI • Rapida valutazione di tutto il colon (5 minuti), localizzazione spaziale di eventuali lesioni, studio delle pareti coliche e dei tessuti pericolici, “superamento” di stenosi • E’ sicura, scarsamente invasiva, ridotto tempo di esame • Buona compliance • Non necessaria sedazione • Assenza di complicanze • Possibilità di riesaminare le immagini • Limiti diagnostici e terapeutici (no biopsie,no polipectomia….) • Utilizzo di radiazioni ionizzanti • E’ una metodica costosa • Elevata esperienza dell’operatore • Presenza di falsi positivi • Bassa sensibilità per lesioni piatte e di dimensioni < 3 mm • Scarsa diffusione di apparecchiature e software

  45. RUOLO DELLA RM NELLE MICI • Valutazione delle fistole (contenuto liquido, alta portata) • Valutazioni complicanze extramucose • RMN con bobina endorettale (alta risoluzione spaziale nella regione perianale)

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