Tecniche di air-stacking nel paziente neuromuscolare

1. Tecniche di air-stacking nel paziente neuromuscolare Ft Anna Petrello Pneumologia Riabilitativa – IMFR Gervasutta Udine

2. Contenuti della presentazione • richiamo alle caratteristiche patologiche delle malattie neuromuscolari • complicanze secondarie alla debolezza muscolare e alla difficoltà di clearance bronchiale • la valutazione fisioterapica del paziente con NMD • le tecniche di air-stacking • air-stacking con AMBU • MechanicalIn-Exsufflator (MI-E) • Respirazione glossofaringea • Mobilizzazione tramite ventilazione volumetrica

3. Neuromuscular disease covers a wide range of disorders that give rise to progressive muscular weakness. Theyvary in age of onset, rates of progression and patterns of muscles involved. Guidelinesfor the physiotherapymanagement of the adult, medical, spontaneouslybreathingpatient Thorax 2009; 64

4. Neuromuscular Disorders Causing Ventilatory Impairment

6. Caratteristiche patologiche del paziente affetto da NMD con ripercussioni dal punto di vista respiratorio • debolezza muscolare • diminuita efficacia della capacità di tossire e difficoltà di clearance bronchiale • insufficienza respiratoria • disturbi respiratori del sonno • cifoscoliosi • cardiomiopatia • disfagia, malnutrizione, ipersalivazione

7. Complicanze secondarie alla debolezza muscolare e alla difficoltà di clearance bronchiale Inspiratory MW Expiratory MW Restrictive pattern Upper Airway MW Chest wall stiffness Cough impairment Speech alteration SleepDisordered Breathing Microatelectasis Swallowing Impairment WOB  Aspiration Weight loss Drooling Kyphoscoliosis Secretion Clearing  AlveolarHypoventilation Pneumonia Pulmonarycomplicationsofchronicneuromusculardiseases and their management C. Perrin, J.N.Unterborn, C. D’Ambrosio, N.S. Hill Muscle and nerve 2003;29:5-27

8. La valutazione fisioterapica del paziente con NMD • patologia di base ed eventuali complicanze • valutazione grado di elasticità e conformazione della gabbia toracica • auscultazione del torace • osservazione del pattern respiratorio con eventuale reclutamento della muscolatura accessoria • e… VC ed eventuale MIC FC, SpO2%, PtcCO2 MIP e MEP PCF

9. Valori di riferimento delle valutazioni funzionali VC > 1,5 l MIC/VC: > 1 PCF: MIP > 50% del valore predetto MEP > 50% del valore predetto Esame clinico e valutazione in riabilitazione respiratoria Lazzeri M., Clini E.M., Repossini E., Corrado A. Masson Ed., 2006

10. Fasi fisiologiche della tosse La prima causa d’infezione polmonare nei pazienti affetti da malattia neuromuscolare è l’incapacità a generare dei picchi di tosse efficaci e, conseguentemente, a mantenere la clearance delle vie aeree. Mechanical insufflation-exsufflation: pressure, volume, and flow relationships and the adequacy of the manufacturer’s guidelines. Gòmez-Merino E, Sancho J, Marìn J, Servera E, Blasco ML, Belda JF, Castro C, Bach JR Am J PhysMedRehabil 2002:81;579–583

11. Le tecniche di air-stacking • air-stacking con AMBU • MI-E (Mechanical In-Exsufflator)

12. respirazione glosso-faringea • ventilazione volumetrica

13. Benefici derivanti dalle tecniche di air-stacking • incremento della quantità di parenchima polmonare reclutato • miglior efficacia della tosse • riduzione del rischio di sviluppo di atelettasie • miglioramento della compliance della gabbia toracica e del parenchima • incremento del ROM della gabbia toracica • possibilità di aumentare i volumi d’aria destinati alla fonazione • prevenzione rispetto all’insorgenza di patologie restrittive da immobilizzazione

14. Air-stacking con AMBU (1) Che cos’è: • assunzione consecutiva di due o più insufflazioni d’aria somministrate attraverso il pallone AMBU, partendo dal massimo VRI raggiungibile dal paziente • pausa di 5’’ • espirazione lenta

15. Air-stacking con AMBU (2) • Presupposti: • collaborazione da parte del paziente • continenza della glottide Decubito: Posizione seduta, supina, sul fianco Frequenza: 3 volte al giorno. Per ogni ciclo: 10-15 espansioni polmonari Non deve indurre segni e sintomi da iperventilazione!

16. Air-stacking con AMBU (3) Nella pratica quotidiana:

17. MI-E (Mechanical In-Exsufflator) Che cos’è: Metodica non invasiva di mobilizzazione toracica e di mantenimento della clearance bronchiale. Applica una pressione positiva presettata alle vie aeree per poi shiftare rapidamente a una pressione negativa. Quando si utilizza: PCF < 160 l/min

18. MI-E (2) Modalità: • automatica o manuale • con maschera oronasale o attraverso cannula tracheotomica • da supino, seduto, in decubito laterale Struttura di un ciclo: Nella pratica quotidiana: Un trattamento = 3-5 cicli Una sessione = 3-5 trattamenti.. da eseguire 3-4 volte al giorno

19. MI-E (3) Ricapitolando…

20. MI-E (4) • Monitorare sempre: • SpO2% • FC • eventuali segni di discomfort del paziente • Possibili effetti indesiderati: • transitoria desaturazione • distensione gastrica • dolori toracici da stiramento delle strutture muscolari • Controindicazioni: • enfisema bolloso • pneumotorace • deficit muscolatura bulbare Mechanical insufflation-exsufflation for airway mucus clearance HomnickD.N. Respir Care, 2007;52(10):1296-305; discussion 1306-7

21. Respirazione glosso-faringea (1) Cos’è: Tecnica di respirazione a pressione positiva durante la quale vengono utilizzate la muscolatura buccale (labbra e lingua) e laringea • Chi ne beneficia: • persone con deficit della muscolatura respiratoria e ridotti volumi polmonari (Vt e VC) come, ad esempio: • sindrome post-polio • tetraplegia cervicale alta • distrofia muscolare di tipo non bulbare • Meccanismo: • la lingua spinge l’aria nei polmoni, fungendo da pistone • la glottide agisce da valvola e permette ai boli d’aria di essere trattenuti di volta in volta nelle vie aeree PhysiotherapyforAirwayClearance in Adults J.A.Pryor Eur Respir J 1999; 14: 1418-24

22. Respirazione glosso-faringea (2)

23. Mobilizzazione tramite ventilazione di tipo volumetrico

24. Grazie per l’attenzione