ECOCARDIOGRAFIA NEL PAZIENTE CRITICO

1. Novi Ligure, Ospedale San Giacomo 8-9 Novembre 2012 ECOCARDIOGRAFIA NEL PAZIENTE CRITICO Dott. Sergio Agosti

2. Medicina d’emergenza-urgenza www.saem.org

3. Medicina d’emergenza-urgenza Advanced Trauma Life Support (ATLS) Advanced Life Support (ALS) Advanced Cardiac Life Support (ACLS) Gestione del paziente intossicato L’utilizzo della ventilazione non invasiva L’ecografia in emergenza-urgenza

4. L’ecografia d’Urgenza in USA

5. L’ACEP Board of Directors ritiene necessario l’uso dell’ecografia in quanto: • L’ecografia migliora l'abilità del medico di valutare, diagnosticare, e trattare i pazienti in reparto d'emergenza. • Poiché l’ecografia è spesso tempo-dipendente nelle malattie acute o nel paziente traumatizzato, il medico dell'emergenza è in una posizione ideale per usare questa tecnologia. Approvato dall’ACEP Board of Directors - Ottobre 2008

6. L’ACEP Board of Directors ritiene necessario l’uso dell’ecografia in quanto: • Esami ultrasonografici focalizzati forniscono informazioni immediate e possono rispondere a domande specifiche sulla condizione fisica del paziente. • L’ultrasonografia sul letto del malato è fra gli obiettivi pratici dei medici dell'emergenza. Approvato dall’ACEP Board of Directors - Ottobre 2008

7. Direttive dell'American College of Emergency Physicians (ACEP) • La valutazione ecografica a letto del paziente dovrebbe essere immediatamente disponibile 24 ore/24 in area d’emergenza • I medici delle aree d’emergenza che possiedono servizi di ultrasonografia dovrebbero avere l’addestramento adatto e l'esperienza pratica per effettuare ed interpretare l’ecografia in urgenza

8. Direttive dell'American College of Emergency Physicians (ACEP) • L'uso dell’ecografia da parte dei medici dell'emergenza, pur non limitandosi soltanto a questo, è particolarmente adatto in situazioni cliniche che includono: aneurisma dell'aorta addominale, versamento pericardico, determinazione dell'attività cardiaca, trauma toraco-addominali, gravidanza ectopica, malattia biliare, malattia del tratto renale, e tutte quelle procedure che potrebbero trarre profitto da assistenza ecografica

9. Emergency Ultrasound Guidelines – Ottobre 2008

10. Direttive dell'American College of Emergency Physicians (ACEP) • Le procedure e le interpretazioni ecografiche in emergenza sono abilità pratiche standard del medico di urgenza che gli dovrebbero essere ufficialmente riconosciute come patrimonio scientifico-professionale. • Un equipaggiamento ecografico dedicato all'interno dell'Area d’Emergenza dovrebbe essere considerato indispensabile per la cura ottimale del paziente.

12. Direttive dell'American College of Emergency Physicians (ACEP) • Gli studi e l’addestramento nell’eseguire ed interpretare l’ecografia dovrebbero essere inclusi nel curriculum dei medici dell’area d’emergenza. • La ricerca nel campo dell’ultrasonografia dovrebbe essere incoraggiata. • I medici dell'emergenza dovrebbero essere rimborsati adeguatamente per effettuare procedure ecografiche in area d’emergenza.

13. FOCUS 2010

14. Scenari clinici nell’Emergenza FOCUS 1 • Instabilità emodinamica e/o ipossiemia di eziologia • non nota (ecocardiografia indispensabile) • Sospetto tamponamento • PEA (attività elettrica cardiaca senza polso) • - tamponamento • - embolia polmonare massiva • - emorragia interna massiva • Stato critico non dovuto a malattia cardiaca • - shock settico

15. Scenari clinici nell’Emergenza FOCUS 2 • Condizioni di relativa urgenza in cui l’ecocardiografia è molto utile: • Paziente stabile dopo una rianimazione efficace • Casi selezionati di SCA • Dissezione aortica • Embolia polmonare massiva/submassiva • Endocardite infettiva • Valvulopatia acuta severa (valvole native) • Malfunzionamento di protesi valvolari • Embolie acute

16. Paziente instabile con inspiegato shock/edema polmonare Eco rapido e limitato anche con apparecchi portatili e con un ridotto numero di finestre (sottocostale e apicale) VP>/= moderato Compressione RV/RA IVC Dilatata RV severamente dilatato e ipoacinetico LV severamente ipo/acinetico Cuore piccolo iperdinamico IVC Collassata Tamponamento Embolia Polmonare Insufficienza cardiaca acuta IMA? Miocardite? Tossicosi? Grave Ipovolemia Emorragia interna maggiore? Sepsi?

17. Ecocardiografia in Emergenza • Mentre è auspicabile che un esame di emergenza bedside sia il più completo possibile, è atteso che sia meno dettagliato, di minore qualità, con un minor numero di misurazioni di un esame di routine • Fattori in causa • Limitate finestre ecocardiografiche • Impossibilità di modificare la posizione del paziente per ottimizzare le immagini • Luminosità dell’ambiente • Necessità di effettuare un esame in poco tempo, data l’instabilità o disagio • Uso di un ecografo portatile di minori prestazioni rispetto ad una macchina più grande e migliore • Inesperienza dell’operatore

18. ECO FAST • (FocusedAssesmentwithSonographyforTrauma) • Metodica ecografica di comprovata efficacia • Utilizzata dai medici di Medicina d’Urgenza • Permette di indagare la presenza di versamenti peritoneali e pericardici • dopo un trauma • Si esegue con proiezioni solo addominali • Individua “zone scure” in addome e pericardio

19. VERSAMENTO PERICARDICO

20. Versamento pericardico

21. Versamento pericardico

22. Versamento pericardico

23. Versamento pericardico

24. Versamento pericardico

25. Versamento pericardico

26. Diagnosi differenziale con versamento pleurico - 1 La diagnosi differenziale con il versamento pleurico sinistro è relativamente agevole: il versamento pleurico si evidenzia maggiormente con l’inspirazione e nella sezione asso lungo parasternale è posteriore all’aorta, mentre il versamento pericardico, se supera la giunzione atrio-ventricolare, è compreso tra l’aorta e atrio sinistro. Eseguito da parasternale asse lungo (Versamento pleurico lieve e pericardico lieve)

27. Diagnosi differenziale con versamento pleurico - 2 Quando sono presenti sia versamento pleurico che pericardico, è possibile frequentemente identificare il pericardio parietale, che risulta essere un eccellente marker anatomico per definire la quantità di entrambi i versamenti Pericardio parietale Eseguito da finestra toracica posteriore per versamento pleurico (Versamento pleurico importante e pericardico lieve)

28. Versamento pericardico • FOCUS ha elevata SE e SP nell’identificazione di versamento pericardico • significativo • Tamponamento pericardico è una condizione clinica (versamento, • ipotensione, tachicardia, polso paradosso, turgore giugulare) • Versamento piccoli o focali possono non essere riconosciuti con FOCUS • Nei politraumatizzati il versamento può essere di piccole dimensioni, • pur generando una grossa instabilità emodinamica

29. FUNZIONE SISTOLICA GLOBALE

30. Cardiopatia ischemica Interventricolare anteriore PA SA PL SP PI Coronaria destra PP Circonflessa

31. Cardiopatia ischemica

32. Cardiopatia ischemica

33. Cardiopatia ischemica

34. Cardiopatia ischemica PA SA PL SP PP PI

35. Cardiopatia ischemica SP PL

36. Cardiopatia ischemica

37. Cardiopatia ischemica Pz 1

38. Cardiopatia ischemica Pz 1

39. Cardiopatia ischemica Pz 1

40. Cardiopatia ischemica Pz 1

41. Cardiopatia ischemica

42. Cardiopatia ischemica Pz 2

43. Cardiopatia ischemica Pz 2

44. Complicanze dell’IMA

45. Complicanze dell’IMA

46. Complicanze dell’IMA

47. Complicanze dell’IMA

48. Complicanze dell’IMA

49. Complicanze dell’IMA

50. Funzione sistolica globale • Necessaria una valutazione dell’escursione endocardica e • dell’ispessimento miocardico • Sono necessarie più proiezioni (parasternale, apicale e sottocostale) • FOCUS permette di differenziare i pazienti in: • - “normali” o con minima disfunzione VS • - “depressi” o con marcata disfunzione VS • FOCUS facilita le decisioni clinico-terapeutiche • FOCUS utile per valutazione complicanze post-IMA