TUBERCULOSE

1. Microbiologia Clínica TUBERCULOSE Profª: Cláudia de Mendonça Souza Depto Patologia Faculdade de Medicina Universidade Federal Fluminense

2. Tuberculose ▪ Agente etiológico: Mycobacterium tuberculosis. • Uma das doenças mais antigas e conhecidas que acometem os seres humanos. • Doença infecciosa grave, com alta taxa de mortalidade, se não tratada adequadamente. • Notificação obrigatória. • Em geral afeta os pulmões, mas pode acometer outros órgãos em até um terço dos casos. • ▪ Estima-se que um terço da população mundial infectada pelo bacilo da tuberculose (5% doença ativa).

3. Tuberculose: um grande problema social Países Desenvolvidos: Infectados ---------> 382.000.000 (21%) Casos novos ------> 470.000 / ano (5%) Incidência ----------> 23 / 100.000 / ano Mortalidade --------> 2 / 100.000 / ano Óbitos ---------------> 40.000 / ano (1,3%) Países em Desenvolvimento: Infectados -------> 1.328.000.000 (79%) Casos novos -------> 7.530.000 / ano (95%) Incidência -------> 171 / 100.000 / ano Mortalidade --------> 60 / 100.000 / ano Óbitos ----------------> 2.960.000 / ano (98,7%)

5. Tuberculose • O Brasil ocupa a 19ª posição em registros de casos de tuberculose. • Considerada a quarta causa de morte por doenças infecciosas e a primeira em pacientes com AIDS no Brasil. • Estima-se que 40% dos indivíduos infectados por HIV são coinfectados por M. tuberculosis. • No Rio de Janeiro, a incidência de casos de tuberculose é de 70,8/100.000 e a taxa de mortalidade é duas vezes maior que a nacional.

6. Casos novos de TB – Brasil, 2000 Total: 82.249 casos Fonte: SINAN / ATPS – FUNASA

7. Desnutrição alimentar Renda familiar baixa Etilismo e outros vícios Educação precária Infecções associadas Habitação ruim/inexistente Famílias numerosas Comorbidades associadas Serviços de Saúde precários Aglomeração humana Fatores associados à Tuberculose

8. COINFECÇÃO TB-HIV/AIDS MULTI DROGA RESISTÊNCIA Fatores de re-emergência da TB Aumento da pobreza

9. Tuberculose no Brasil segundo a idade e a forma clínica Baciloscopia positiva 70% Formas pulmonares 90% Sem confirm. baciloscópica 30% Maiores de 15 a Extra- pulmonares 10% 85% Baciloscopia positiva Doentes 20% Formas pulmonares 85% Sem confirm. baciloscópica 15% 80% Menores de 15 a Extra- pulmonares 15% Fonte: Gerhardt, G - 1985

10. O complexo “Mycobacterium tuberculosis” Bacilo imóvel não esporulado Parede com muitos lipídios Ácido-álcool resistente Aeróbio (transmissão aerógena) Parasita intracelular Crescimento lento Dormência por longo tempo Resistente a agentes químicos • M. tuberculosis • M. bovis • M. africanum • M. microti • M. canetti

11. A transmissão da TB: aerógena

12. Contato Foco O contágio na tuberculose Proximidade Continuidade Ambiente Forma pulmonar Bacilífera (BAAR+) Vigor da tosse

13. Patogenia da Tuberculose Infecção ≠ Doença ativa 5 – 10% • Fatores do Hospedeiro: faixa etária, etnia, status imunológico • Fatores do Microrganismo: carga total de bacilos, virulência da cepa

14. Imunidade na Tuberculose ▪Imunidade natural: -Sistema muco-ciliar • Imunidade adquirida: - Mediada por células macrófagos / linfócitos T

15. Patogenia da Tuberculose Primária Implante do bacilo 90% Cicatrização, Calcificação, Latência. Reação granulomatosa • Deficiência da imunidade • Carga infectante 10% TB Primária

16. Reinfecção exógena Patogenia da Tuberculose Secundária Implante do bacilo Reação granulomatosa • Neoplasias • Quimioterapia • AIDS Foco latente Reativação endógena Doença Ativa

17. Miliar pós- primária (nódulos grosseiros e coalescentes) Tuberculose Secundária Liquefação do cáseo e formação de cavidade

18. Diagnóstico da tuberculose A busca de indícios do bacilo: Clínica, Radiologia, Teste tuberculínico Histopatologia Considerar A possibilidade de sua ocorrência: (antecedentes epidemiológicos) Contato íntimo, Grupos de riscos Avaliar M. tuberculosis: (diagnóstico microbiológico) Baciloscopia, Cultura, Biologia molecular Identificar

19. Elementos para o diagnóstico da tuberculose pulmonar • História Clínica - Contato com pessoa com tuberculose - Sintomas e sinais sugestivos: • Tosse e escarro por mais de 4 semanas • Emagrecimento • Febre vespertina e sudorese noturna

20. Elementos para o diagnóstico da tuberculose pulmonar • História Clínica - História de tratamento anterior para tuberculose - Presença de fatores de risco para o desenvolvimento de TB Diabetes Mellitus Infecção pelo HIV Neoplasias Etilismo

21. Radiografia de Tórax

22. Prova Tuberculínica (PPD) ▪Teste intradérmico utilizado para a avaliação do status imunológico do hospedeiro contra o M. tuberculosis ▪ Se positivo, pode indicar infecção prévia, não sendo capaz de distinguir o indivíduo infectado do doente • Indicações: • Avaliação de resposta à vacinação por BCG • Triagem de contactantes com TB pulmonar ativa • Infecções e vacinações com vírus vivos • Alterações metabólicas e uso de drogas • Estresse • Idade ▪ Resultados falso - negativos

23. Prova Tuberculínica (PPD) • Resultados - 0 – 4 mm: Não reator - 5 – 9 mm: Reator fraco - ≥ 10 mm: Reator forte Não infectados e anérgicos Infectados por BK, atípicas, BCG Infectados e BCG recente ▪ Pacientes HIV+, inicialmente não reatores, deverão ter sua prova tuberculínica repetida, após melhora clínica com o uso de anti - retrovirais

24. Tuberculose • DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO: • Baciloscopia • Cultura • Métodos Moleculares

25. Baciloscopia ▪ É a pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) em esfregaços de amostras • Escarro • Lavados brônquico e bronco – alveolar • Urina e outros líquidos • Secreções ganglionares Lavado gástrico Indução de escarro por nebulização ▪ Identifica a maioria dos casos bacilíferos ▪ Permite avaliar sucesso ou falência do tratamento ▪ Execução rápida, fácil e de baixo custo • A baciloscopia é OBRIGATÓRIA na tuberculose pulmonar porque identifica a maioria dos casos bacilíferos, que são as fontes mais importantes de transmissão da doença.

26. Baciloscopia Ziehl - Neelsen

27. Critérios para leitura dos resultados da baciloscopia, padronizados para o método de Ziehl-Neelsen pela OMS Em amostras de escarro, quando: ► não são encontrados BAAR em 100 campos = negativo ► 1 a 9 BAAR em 100 campos = quantidade de BAAR encontrada ► 10 a 99 BAAR em 100 campos = positivo + ► 1 a 10 BAAR por campo, nos primeiros 50 campos = positivo ++ ► mais de 10 BAAR por campo, nos primeiros 20 campos = positivo +++ Em outras amostras, quando: ► não são encontrados BAAR = negativo ► encontrados BAAR em qualquer quantidade, em 100 campos = positivo

28. Cultura ▪ Método bacteriológico mais sensível para o diagnóstico de TB pulmonar e extrapulmonar ▪ Permite identificação da espécie e realização de testes de sensibilidade (20-28 dias) ▪ Indicações: • Casos pulmonares suspeitos, negativos à baciloscopia • Formas paucibacilaresextrapulmonares • Espécime de paciente soropositivo para o HIV/AIDS • Todos os casos de retratamento após falência ao esquema RHZ, ou recidiva ou reinício após abandono • Suspeita de resistência às drogas • Suspeita de micobacteriose não tuberculosa

29. Cultura ▪ Meio de cultura: Lowestein– jensen • Crescimento: M. tuberculosis, em torno do 28º dia de incubação ▪ Indicações dos testes de sensibilidade: • Falência de tratamento • Retratamento • Suspeita de resistência primária • Contato com paciente resistente

30. Métodos Moleculares ▪ PCR, sondas, sequenciamento de DNA ▪ Não deve ser indicado para amostras de pacientes que já estão em tratamento, uma vez que o método não diferencia bacilos vivos de mortos • Apenas para amostras de escarro 83 – 97% de sensibilidade em amostras BAAR+ 40 – 73% de sensibilidade em amostras BAAR- ▪ Permite o diagnóstico de Tuberculose em período de apenas algumas horas ▪ Custo elevado

31. Tratamento • A quimioterapia reduz a mortalidade, o período de transmissibilidade e pode ser usada para prevenir que pessoas infectadas evoluam até a doença. • Existem três regras básicas em relação ao tratamento: • Associar pelo menos três medicamentos; • Tempo prolongado de tratamento; • Regularidade na tomada da medicação.

32. Tratamento Antes da Antibioticoterapia • A partir de 1880: reconhecimento que a doença era contagiosa • Pessoas eram encaminhadas para sanatórios (isolamento) • 75% morriam em 5 anos (dados de 1908) • 1946: estreptomicina • Vítimas famosas: Álvares de Azevedo, Manuel Bandeira, Noel Rosa, Castro Alves, José de Alencar, D. Pedro I, etc.

33. Associação medicamentosa Objetivo: proteção cruzada para evitar a resistência bacilar Regime prolongado e bifásico Fase de ataque - redução da população bacilar Fase de manutenção - eliminação de persistentes Tratamento regular (adesão) Proteção da resistência adquirida Garantia de cura duradoura da doença Princípios gerais do tratamento da Tuberculose 1 - 2 - 3 -

34. ESQUEMA I (Básico) – 2RHZ / 4RH Indicado nos Casos Novos de Todas as Formas de Tuberculose Pulmonar e Extrapulmonar Peso do paciente Rifampicina = R – Isoniazida = H – Pirazinamida = Z – Etambutol = E Estreptomicina = S – Etionamida = Et

35. ESQUEMA II – 2RHZ / 7RH Indicado para a Forma Meningoencefálica da Tuberculose Peso do paciente Rifampicina = R – Isoniazida = H – Pirazinamida = Z – Etambutol = E Estreptomicina = S – Etionamida = Et

36. ESQUEMA I REFORÇADO (Esquema – IR) – 2RHZE / 4RHE Indicado nos Casos de Recidiva Após Cura ou Retorno Após Abandono do E-I Peso do paciente Rifampicina = R – Isoniazida = H – Pirazinamida = Z – Etambutol = E Estreptomicina = S – Etionamida = Et

37. ESQUEMA III – 3SZEEt / 9EEt Indicado nos Casos de Falência de Tratamento dos Esquemas I e IR Peso do paciente Rifampicina = R – Isoniazida = H – Pirazinamida = Z – Etambutol = E Estreptomicina = S – Etionamida = Et

38. Multirresistência • Resistência à R + H • Resistência à R + H + outra droga usual • Relacionada ao abandono do tratamento O contato prévio com drogas antituberculose é a variável clínica mais associada à TB multirresistente na maior parte dos estudos

39. Profilaxia - Tuberculose ▪ Vacina BCG – Bacilo de Calmette e Guerin • Cepas atenuadas de M. bovis, utilizada pela 1ª vez em 1921. Dose única: recém – nascidos acima de 2 Kg

40. Profilaxia - Tuberculose • Quimioprofilaxia Indicações • Recém-nascidos de mãe bacilífera • Menores de 15a, comunicantes de bacilíferos, PPD ≥ 10mm, não vacinados pelo BCG • Crianças vacinadas, comunicantes, com PPD ≥ 15mm • Indivíduos com viragem tuberculínica recente (12m) • PPD ≥ 10mm em situações de alto risco de desenvolver tuberculose • HIV+ com PPD ≥ 5mm ou história de PPD reator