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LA TUBERCULOSE

LA TUBERCULOSE. Dr F. PORRI Pneumologue. Maladie toujours d’actualité Diminution progressive jusque dans les années 80 puis ré-augmentation avec l’infection à VIH Maladie à déclaration obligatoire Prise en charge à 100 % des patients par la sécu pendant 1 an .

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LA TUBERCULOSE

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  1. LA TUBERCULOSE Dr F. PORRI Pneumologue

  2. Maladie toujours d’actualité • Diminution progressive jusque dans les années 80 puis ré-augmentation avec l’infection à VIH • Maladie à déclaration obligatoire • Prise en charge à 100 % des patients par la sécu pendant 1 an

  3. Maladie infectieuse liée à une infection par une mycobactérie : le plus souvent Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch BK • Atteinte possible de nombreux organes mais le plus souvent atteinte pulmonaire

  4. EPIDEMIOLOGIE • Augmentation de l’incidence avec la précarité, l’infection à VIH • 12000 cas par an en France • 8 Millions de cas par an dans le monde • Facteurs favorisants : sexe masculin, origine étrangère, âge 25-45 ans et >65 ans, VIH ( risque x 30)

  5. TRANSMISSION • Maladie contagieuse, transmission interhumaine • Voie de contamination surtout respiratoire favorisée par la toux, plus rarement digestive • Contagiosité liée à la présence de bacilles dans l’expectoration ( >1000/ml) • Risque de contamination : 30% pour les membres d’une famille vivant sous le même toit, 0,1% si contact peu étroit (travail) • 10% des sujets infectés par le BK développent une maladie active et 50% des malades sont contagieux

  6. LES BASES POUR COMPRENDRE • BACTERIOLOGIE • BAAR ou bacille acido-alcoolo-résistant qui retient la coloration rouge de Ziehl-Neelsen • Germe aérobie strict à développement lent • confère une immunité de type cellulaire

  7. LES BASES • ANATOMOPATHOLOGIE • Lésion élémentaire non spécifique = Granulome ou follicule épithélio-giganto cellulaire avec nécrose caséeuse ( follicule de Koëster ) • Possibilité d'excavation : caverne • Possibilité d‘ enkystation : tuberculome puis calcification • PIT : foyer nodulaire d'alvéolite = chancre d'inoculation

  8. LES BASES • IMMUNOALLERGOLOGIE • Réaction allergique à la tuberculine : HSR hypersensibilité retardée de type IV 15 j à 2 mois après l'infestation • Réaction immunitaire : plus tardive et imparfaite de type cellulaire , conférée par bacille vivant atténué ( BCG )

  9. Ceci permet de classer les modes d'expression de la maladie • Tuberculose infection ou primo-infection PIT ou l'on observe une positivité des contrôles tuberculiniques • Tuberculose maladie par rupture de l'équilibre hôte BK après PIT, par réinfection endogène à partir des BK latents intra-ganglionnaires, par réinfection exogène massive

  10. GROUPES A RISQUE • Sujets contacts • Milieu socioéconomique défavorisé, populations immigrées, exclus sociaux • Tabac, alcool, drogues • Diabète, gastrectomie, dialysés, silicose • Collectivités : maison de retraite, long séjour psychiatrique, détenus • Personnel soignant • HIV, immunodépression

  11. FORMES CLINIQUES • PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE • TUBERCULOSE PULMONAIRE • LOCALISATIONS EXTRAPULMONAIRES

  12. PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE • Premier contact infectant avec le bacille • Enfants et adultes jeunes les plus touchés • Manifestations cliniques • Le plus souvent asymptomatique, découverte fortuite a posteriori sur lésions séquellaires calcifiées à la radio ou virage des RCT = PIT latente (90% des cas) • PIT patente : manifestations révélatrices à type de toux, fébricule, AEG, anorexie, amaigrissement, aménorrhée, atteinte cutanée avec érythème noueux

  13. Diagnostic par virage des tests tuberculiniques : IDR >10 mm chez un sujet ayant RCT antérieure négative ou sujet non vacciné • BK positif en culture dans 20% des cas de PIT latente et 40% des PIT patentes • Radio : opacité nodulaire < 1 cm ( chancre d’inoculation) et ADP satellite • Evolution : tuberculose maladie dans 1 cas sur 10, fistulisation, compression bronchique par ADP et DDB secondaires

  14. TUBERCULOSE PULMONAIRE COMMUNE • Forme la plus fréquente de tuberculose (80% des cas en France) • 1- circonstances de découverte : • AEG, fébricule ou fièvre élevée, amaigrissement, sueurs nocturnes • Toux grasse avec expectoration, prolongée > 3 semaines • Hémoptysies • Dyspnée si pathologie pulmonaire sous jacente ou si lésions étendues • Découverte systématique dans 17% des cas

  15. 2 - IDR : positive mais interprétation doit tenir compte des résultats des RCT antérieures et de la notion de vaccination ou non. Peut être négative dans les formes graves et miliaires • 3 - Radio thoracique : infiltrats, opacités nodulaires et parfois cavitaires siégeant préférentiellement dans les lobes supérieurs

  16. 4 - Histologie : granulome epithélio-giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse • 5 - Biologie : • syndrome inflammatoire avec élévation VS et PCR • absence d’hyperleucocytose, lymphocytose

  17. 6 - Bactériologie : permet de confirmer le diagnostic • Recherche de BK dans les crachats 3 j de suite • Si négatif : tubage gastrique le matin à jeûn ou fibroscopie bronchique avec recueil des sécrétions bronchiques après lavage au serum physio • Examen direct après coloration de ZIEHL-NEELSEN : permet de dire s’il existe des BAAR( positif dans 50% des cas) puis • Mise en culture sur milieu de LOWENSTEIN pendant 6 semaines : permet d’identifier le type de mycobactérie • Antibiogramme

  18. 7 - Evolution • favorable sous traitement avec négativation de l'expectoration en moins de 3 mois • Guérison sans séquelles si infiltrat simple • Guérison avec séquelles : DDB, emphysème paracicatriciel, séquelles pleurales calcifiées (os de seiche), greffe aspergillaire, lésions fibreuses rétractiles, calcifications • Rechutes si trt mal suivi +/- résistances

  19. AUTRES FORMES DE TUBERCULOSE • MILIAIRE TUBERCULEUSE • PLEURESIE TUBERCULEUSE • TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE • LOCALISATIONS EXTRAPULMONAIRES

  20. MILIAIRE TUBERCULEUSE • Forme rare mais sévère de tuberculose • Traitement à instaurer en urgence • Dissémination du bacille par voie sanguine • Atteinte pulmonaire : • AEG, toux dyspnée • Petits nodules disséminés dans les 2 champs pulmonaires (grains de mil) visibles en radio ou parfois seulement au scanner • BK en général négatifs à l ED et même en culture • Intérêt des biopsies pulmonaires ou prélèvement d’autres organes si atteinte extrapulmonaire associée (foie, méningite)

  21. PLEURESIE TUBERCULEUSE • 10 à 15% des cas de tuberculose • Pleurésie souvent isolée sans atteinte pulmonaire associée • Liquide pleural exsudatif sérofibrineux à prédominance lymphocytaire . • Jamais de BK à l’examen direct dans le liquide, parfois en culture (15%) • Diagnostic le plus souvent par biopsies pleurales en thoracoscopie : mise en évidence du granulome tuberculoïde et mise en culture • Péricardite tuberculeuse : risque d’évolution vers péricardite chronique constrictive

  22. TUBERCULOSE GANGLIONNAIRE • ADP périphériques ( ++ cervicales) ou médiastinales • Touche plus souvent sujets Noirs ou Asiatiques • Diagnostic par biopsies ganglionnaires : histologie et culture d’une biopsie pour identifier le BK • Traitement de 6 mois

  23. AUTRES LOCALISATIONS • Hépatique • Rénale : leucocyturie sans germe, penser à rechercher du BK en ED + culture • Méningée : risque de complications neuro graves, touche surtout les nouveaux-nés et enfants non vaccinés • Osseuse = mal de POTT : atteinte surtout vertébrale avec risque de compression médullaire • Médullaire : risque d’aplasie

  24. TUBERCULOSE ET HIV • La tuberculose fait passer du stade de séropositivité au stade de SIDA • 10% des patients atteints de SIDA ont une tuberculose • 4% des patients tuberculeux sont HIV + • contagiosité importante avec BK souvent positifs ED • fréquence accrue des formes ganglionnaires médiastinales, des opacités nodulaire atypiques (bases) et dissémination viscérale • RCT négative dans 90% des cas • radio parfois normale

  25. TUBERCULOSE ET VIH • Plus le patient est immunodéprimé, moins la symptomatologie pulmonaire est typique et plus les localisations extrapulmonaires sont fréquentes • Traitement de 6 mois • Plus d’effets secondaires du traitement

  26. TRAITEMENT • LES OBJECTIFS • LES DIFFERENTS ANTITUBERCULEUX • LES MODALITES DU TRT • LES RESISTANCES

  27. LES OBJECTIFS • Stérilisation des lésions • Guérison clinique et bactériologique • Suppression de la contagiosité • Prévention des résistances

  28. LES ANTITUBERCULEUX • RIFAMPICINE RIFADINE, RIMACTAN • 10 mg/kg/j • bactéricide à action sur BK intra et extra Cellulaires • Colore en orange les urines • Gélules à 300 et 150 mg, sirop (cuil mesure = 150 mg), ampoules injectables • Effets secondaires : • Immuno-allergiques : rash, cytopénies • cytolyse hépatique • inducteur enzymatique : modification du métabolisme des oestroprogestatifs, AVK, corticoïdes

  29. ETHAMBUTOL = DEXAMBUTOL, MYAMBUTOL • 20 mg/kg/j • Bactériostatique • Comprimés à 300 mg • adapter doses si insuffisance rénale • Toxicité auditive et oculaire : NORB • faire champ visuel et vision des couleurs avant début du traitement

  30. STREPTOMYCINE • Indiqués parfois dans les tuberculoses très bacillifères ou résistantes • bactéricide sur BK extra C • toxicité rénale et auditive • voie IM

  31. PYRAZINAMIDE = PIRILENE • 30 mg/kg/j • actif sur BK intraC – bactéricide • Comprimés à 500 mg • effets secondaires • Digestifs • hépatiques • arthralgies ( élévation de l'uricémie) • rashs cutanés

  32. LES ASSOCIATIONS : permettent de faciliter la prise et l’observance • RIFATER = rifampicine 120mg + INH 50 mg + pyrazinamide 300 mg • RIFINAH = rifampicine 300 mg + INH 150 mg

  33. MODALITES DE TRAITEMENT • Association indispensable de plusieurs antibiotiques pour éviter de sélectionner des bacilles mutants résistants • Prise unique quotidienne le matin à jeun pour assurer pic sérique • Traitement associe en général 4 ATB pendant 2 mois : INH + rifampicine + PRZ + éthambutol puis 2 ATB pendant 4 mois : Rifampicine + INH • Exemple homme de 60 kgs : Rifater 5 cps + myambutol 3 cps pdt 2 mois puis Rifinah 2 cps 4 mois

  34. En cas de rechute reprise du traitement standard en attendant l’antibiogramme • Possibilité de résistance à un ou plusieurs antituberculeux ( le plus souvent INH) : adaptation du traitement en fonction de l’ antibiogramme • Chez l’enfant pas d’ ethambutol • OK femme enceinte mais allaitement CI • Traitement de 9 mois pour les méningites • Corticothérapie associée dans les péricardites, méningites, miliaires hypoxémiantes

  35. SURVEILLANCE • BILAN préthérapeutique : NFS, VS, transaminases, uricémie, créatinine et azotémie champ visuel et vision des couleurs • Surveillance transas et uricémie 2 fois par semaine 1er mois puis 1fois /mois • Radio du thorax • Contrôle BK dans l’expectoration à 3 semaines si positif à l’examen direct pour lever l’isolement

  36. TUBERCULOSES A BK RESISTANTS • Résistance de type chromosomique par mutation spécifique d'un ATB • Touche toutes les populations bacillaires • Résistance primaire (0.5%) : mutation spontanée d'un bacille ou transmission d'une souche résistante à un patient non traité antérieurement • Résistance secondaire (12%) ou acquise : concerne les bacilles soumis à une pression de selection par des trt antérieurs insuffisants • Multirésistance si R à RFM et INH (0.55%)

  37. TUBERCULOSES MULTIRESISTANTES • 6 % en France entre 96 et 99 • Asie du Sud Est, Amérique du Nord, Europe de l'Est • Guérison < 60 % • Mortalité élevée de 20 à 40 % et 70 à 90 % si HIV associé • Traitement : nécessite un antibiogramme indispensable dans le cas des rechutes et patients HIV • fluoroquinolones, PAS, ethionamide, rifabutine • minimum 5 ATB - TRT de 12 a 18 mois

  38. PREVENTION • Isolement des patients ayant des BK à l’examen direct durant les 2 à 3 premières semaines de traitement • Traiter tous les cas de tuberculose confirmée pendant 6 mois

  39. BCG • Bacille de Calmette et Guérin (bacille atténué) • Diminue l’incidence de la tuberculose de 50% • Diminue le nombre de méningite tuberculeuse de 70% chez l’enfant • Injection par voie intradermique sauf chez le nouveau né ( bague multipuncture) • Obligatoire à l’âge de 6 ans ou à l’entrée en collectivité • Le plus souvent réalisé avant 3 mois

  40. IV - LES REACTIONS CUTANEES TUBERCULINIQUES • Bague ou Monotest : pointes enduites de tuberculine Méthode qualitative positive si > 3 mm • IDR à la tuberculine purifiée = méthode de référence quantitative, codifiée, reproductible • injection intradermique (peau d'orange) de 0.1 ml soit 10 unités • négative si < 5 mm, faiblement positive entre 5 et 10 mm, positive si > 10 mm • comparer à des tests antérieurs

  41. IV - RCT • Négativité dans certains cas : contexte infectant récent, tuberculose miliaire, sujet âgé, coqueluche, rougeole, grippe, tumeurs solides, Hodgkin, HIV, dénutrition, immunodepression • Possibilité de faux positifs par effet rebond ou effet Booster

  42. INTERPRETATION DES RCT • Inférieure à 5 mm = négative • Supérieure à 5 mm • < 10 mm : le plus souvent vaccination • tuberculose si • 5 mm si sujet HIV et contage récent • 10 mm si migrants, trt immunosuppresseur, IRC, DID, hémopathie • 15 mm si absence de FDR • Valeur du virage tuberculinque : augmentation de plus de 10 mm / IDR ant. négative ou de plus de 15 mm entre 2 IDR

  43. ISONIAZIDE = INH • RIMIFON 5 mg/kg/j • actif sur BK intra et extra C bactéricide • acétyleurs lents ou rapides : interêt du dosage sérique après une prise de 5 mg/kg • effets secondaires: • polynévrite • sd algodystrophique • ictère • cytolyse hépatique • CI si sd psychiatrique grave

  44. SCHEMAS THERAPEUTIQUES • Schéma classique : trt de 6 mois • 2 mois avec RFM + INH + EMB + PRZ • 4 mois avec RFM et INH • Trt de 9 mois avec RFM + INH + EMB • indication = sujets âgés, femme enceinte, dénutris • HIV : schéma classique de 6 mois • plus d'effets secondaires et de résistances • Pleurésie : PP, kiné, corticoïdes, trt classique parfois prolongé

  45. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT • Transaminases toutes les semaines le premier mois puis 1 fois par mois pdt 3 mois • Uricémie ttes les semaines le premier mois puis au 2e mois • Radio du thorax a 1, 3 et 6 mois • Créatinine en debut de trt et au 2e et 6e mois

  46. Dépistage et traitement des sujets contagieux surtout dans populations à risque • Vaccination par le BCG • Chimioprophylaxie primaire • Chimioprophylaxie secondaire • Prévention des résistances • Surveillance et traitement des sujets contacts

  47. VI - PREVENTION • Prévention de la contagion : isolement du patient si BK positif au direct • chambre à pression négative • port du masque • Prévention de l'apparition de résistances : association systématique de minimum 3 antituberculeux (intérêt des formes associées) • Si suspiscion de tuberculose ne pas traiter par quinolones ou rifampicine

  48. VACCINATION PAR BCG • Primoinfection artificielle avec bacille non virulent • Confère une protection de 50% vis à vis de la tuberculose pulmonaire et 80% pour tuberculose neuroméningée et miliaire • Faut - il toujours vacciner ? : OUI car on estime que les inconvénients du BCG dépassent les avantages quand le RAI (risque annuel d'infection) <0.01 % • RAI = % de sujets non vaccinés qui se positivent pdt 1 an (0.05 % en France)

  49. Modalités • enfant dès la naissance • obligatoire à l'âge de 6 ans • 2 vaccinations maximum / RCT moy à 7 mm • Technique • vaccin lyophilisé Pasteur en IDR • Monovax uniquement chez l'enfant • contrôle IDR 3 à 6 mois après (pos chez 75 à 90 % des sujets) • VACCINATION PAR BCG

  50. BCG • Contre-indications : HIV, déficits immunitaires congénitaux, cancers, corticothérapie au long cours, immunosuppresseurs, maladies autoimmunes • Effets secondaires • petite suppuration locale à traiter par Rifampicine locale ou INH 3 mois si persistance au delà de 3 mois • BCGite exceptionnelle : INH + RFM 6 mois

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