Anesthésie Obstétricale

1. Anesthésie Obstétricale Dr Myriam Krausz – Grignard Dr Astrid Eckman - Lacroix CHU Besançon

2. Particularités de certaines voies basses

3. L’accouchement: pré-requis 3 étapes : • 1ère phase du travail : dilatation cervicale jusque dilatation complète (10cm) • 2è phase du travail : accouchement nécessitant l’engagement de la présentation fœtale, la descente dans l’excavation pelvienne puis le dégagement • 3è phase du travail : Délivrance

4. Accouchement du siège • Accouchement « eutocique » • Siège complet / décomplété / semi-décomplété • Précautions +++ : terme, Indice de Magnin, Déflexion de la tête fœtale … • Problème du siège : plus gros diamètre en dernier => Nécessité d’« accoucher » les épaules puis la tête dernière

5. Accouchement du siège Quelques manœuvres : • Vermelin : « sans les mains » - Lovset et Mauriceau +++

6. Accouchement du siège Les complications : • Relèvement des bras : Manoeuvre de Demelin, APD +++ • Rotation du dos en arrière • Rétention de tête dernière : Dérivés nitrés, spatules/forceps sur tête dernière • Procidence du cordon

7. Accouchement du siège Pour un accouchement du siège • Equipe obstétricale et anesthésique sur place • APD en place • Perfusion d’ocytociques • Salle interventionnelle • Dérivés nitrés en salle • Instruments ( spatules ou forceps) en salle

8. Accouchement des gémellaires Voie d’accouchement dépend de la présentation de J1 et de la parité Primipare et J1 en siège = césarienne sinon : Voie basse acceptée APD +++ Valse à 4 Temps • J1 : idem à un accouchement de singleton • J2 : « intervalle libre », stop synto, vérification de la présentation dès la naissance de J1, RAPIDE : • Si engagée : reprise des efforts expulsifs • Si non engagée : VMI puis version grande extraction Délivrance

9. Accouchement des gémellaires Complications : • Rétraction de col : dérivés nitrés • Accidents funiculaires • Accrochage des mentons (exceptionnel) : grossesse monochoriales • Césarienne sur J2

10. Extraction instrumentale Ventouse : instrument de flexion Forceps : instrument de traction Spatules : instrument de propulsion ; protection de la tête fœtale des prématurés « français » Nécessite : • APD • Présentation céphalique engagée • Vessie vidée • Perfusion d’ocytociques • Possibilité de césarienne en urgence • Participation active de la patiente pour ventouse

11. Dystocie des épaules • Définition : la tête fœtale a franchi la vulve alors que les épaules ne s’engagent pas au détroit supérieur • Fausses dystocies levées par : • Manœuvre de Mac Roberts • Appuis sus pubien • Varie dystocie des épaules : • Manœuvre de Jacquemier • Episiotomie - Espérer que la patiente est sous APD

12. Procidence du cordon Issu du cordon ombilical en avant de la présentation fœtale après RPM Césarienne en urgence Refoulement de la présentation par SF Trendelenbourg Bémol : siège

13. Les dérivés nitrés en obstétrique • Relaxateurs de la fibre musculaire lisse, y compris la fibre utérine • Alternative à l’AG dans certaines circonstances nécessitant un relâchement utérin rapide chez les patientes sous APD • 2 indications : siège, gémellaire • Posologie : 50 à 150 μg par injection. • Risordan® ou Nitronal® : 1 mg/ml à diluer dans 10ml ou 1 ml dans seringue à IDR

14. Les dérivés nitrés en obstétrique • Alternative : Natispray® 0,3mg : 3 bouffées sublinguale • ½ vie du produit 10 à 15 sec. Hypotension artérielle transitoire et modérée • En cas d’échec, le recours à l’AG (séquence rapide + IOT) est la seule alternative • Les halogénés à 2 ou 3 MAC sont de puissants relaxants utérins mais exposent à l’atonie utérine …

15. Anesthésie pour DA RU Recommandations « crush induction » Nesdo-Celo Avec IOT systématique

16. Pourquoi? Risque inhalation 10 à 100 fois supérieur au risque allergique (Benhamou, AFAR 2008) MAIS INSERM, 2001-2006 7 morts maternelles liés à l’anesthésie 4 (+/-1) décès liés à un choc anaphylactique à la célocurine 0 dû à une inhalation…

17. Etudes de pratique Malgré les recommandations seulement 5 à 8% d’IOT rapportées… Que faire ? Attendre que les vieux partent en retraite ? Changer les recommandations ? A la maternité du CHU : Décès maternels liés à l’anesthésie : 0 Inhalation : 0 Choc à la célo : 0 « Crush induction » : très peu…

18. Notre Pratique • Le mieux : RACHI quand c’est possible • Kétamine : 1 à 1.5 mg/kg • Midazolam : 2 mg • +/- Alfentanil (Rapifen®) si besoin IOT si : • Repas très récent • Geste long prévisible • Hémorragie de la délivrance Mais ce ne sont pas les recommandations… A chacun de se faire son opinion

19. Hémorragie du post partumimmédiat

20. HPPI : quelques chiffres > 500 ml 5% des accouchements Imprévisible HPP graves : > 1500 ml, 20% des HPPI Facteurs de risques : • Travail long (ocytociques +++) • Macrosomie, hydramnios, jumeaux • Grande multiparité

21. HPPI : quelques étiologies

22. HPPI : autres étiologies Anomalies d’insertion placentaire Placenta praevia placenta acreta

23. HPPI : autres étiologies Rupture utérine : • ≈ 1% sur utérus cicatriciel • 1‰ sur utérus non cicatriciel (souvent plus sévère) Inversion utérine : • très rare (1 sur 5.000-10.000) • souvent associé à un état de choc disproportionné Embolie amniotique : • extrêmement rare, mais mortalité élevée • défaillance cardiorespiratoire + coagulopathie + atonie utérine

24. Diagnostic d’HPPI : parfois difficile • Instabilité hémodynamique : symptôme trop tardif • Saignement vaginal souvent sous estimé : sac de recueil +++ • circonscrit dans l’utérus • circonscrit derrière le placenta : HRP • Hémopéritoine • hématome para vaginal ou pelvien • Meilleurs critères = TACHYCARDIE!!!!!! + signes indirects (remplissage vasculaire, catécholamines, besoin transfusionnel, troubles de l’hémostase) • Hémocue (plus utile pour apprécier la sévérité)

25. Première cause de mortalité en France Prise en charge non optimale : 87% des cas Plus de 74% des décès auraient pu être évités

26. Prévention des HPPI Délivrance dirigée : 5 UI de syntocinon en IVD dès dégagement de l’épaule antérieure Surveillance du décollement placentaire et des saignements Dès signes de décollement : traction douce + contre pression sus-pubienne + massage utérin Examen systématique du placenta : Révision Utérine au moindre doute Délivrance artificielle < 30 minutes (si délai > HPP : OR=7,56) 20 UI de syntocinon en IVL dans un RL une fois délivrance terminée Surveillance rapprochée pendant 2 h post-partum(saignement vaginal, globe utérin, paramètres vitaux, vidange vésicale)

27. La première étape

28. Noter l’heure Installer monitorage Appeler GO + MAR DARU Examen du col + filière sous valves + sutures Vidange vésicale Ocytocine 20UI/30’ perf Massage utérin Oxygène Remplissage (cristalloides/colloides) Hémocue 2ème VVP + NG + B COAG Vérifier Gpe + RAI Réserver PSL 30 min maxi

29. L’anesthésie Il est recommandé de procurer à la parturiente et à l’obstétricien une anesthésie adaptée à la pratique des gestes obstétricaux dans des conditions de sécurité optimale et dans de brefs délais (accord professionnel) Anesthésie péri durale Analgésie résiduelle Xylo 2% titrée Sauf si HD instable Rachi anesthésie Si HD stable et saignement modeste BUPI HB : 5mg Sufenta : 5 μg Anesthésie générale Avec intubation Oro trachéale Propofol/hypnomidate + Célocurine

30. … Deuxième étape

31. Noter l’heure Installer monitorage Appeler GO + MAR DARU Examen du col + filière sous valves + sutures Vidange vésicale Ocytocine 20UI/30’ perf Massage utérin Oxygène Remplissage (cristalloides/colloides) Hémocue 2ème VVP + NG + B COAG Vérifier Gpe + RAI Réserver PSL 30 min maxi Sonde urinaire Antibiothérapie Réchauffement!! Appel radio vasc Nalador® : 500μg 1 amp sur 1h puis 1 amp sur 5h Bilan bio complet Transfusion : CG, PFC, Pq, fibrinogène Exacyl : 2g Maintien PAM 60 – 80 mmHg NAD si besoin VVC? KTa?? 60 min maxi

32. Nalador® (Sulprostone) Prostaglandines IV : puissant utérotonique Plus efficace si administré avant la 30ème minute de l’HPPI Goffinet & al, JGOBR 1995 Mode d’administration : 500μg (1 amp) / 50ml 1ère ampoule sur 1h : 50ml/h (8μg / min) IVSE 2ème ampoule sur 5-6h : 8-10ml/h (1,5μg / min) 3ème ampoule sur 12h : pas plus de 3 ampoules au total Les ischémies myocardiques sont liées aux situations de choc (PA, FC, Cathécol.), pas au Nalador® lui-même Karpati & al., Anesthesiology 2004

33. Transfusion et Hémostase Produits sanguins • Culots globulaires: objectif = 9-10 g/dL pendant saignement actif • PFC : ratio 1/1 avec culots • fibrinogène : objectif > 2g/l Charbit 2007 • Plaquettes : objectif > 50-75 000/mm3 Jansen AJ, & al., ObstetGynecolSurv 2005 Gonzalez EA & al., J Trauma 2007 Johansson & al., Tranfusion 2007 Acide Tranéxamique (Exacyl®) 1 g à 2 g IVL en 5-10 min puis 1 g / h pendant 3h (total ≤ 4 g) Pas d’augmentation significative du risque thrombo-embolique P.Zufferey & al, ISTH 2005 & Anesthesiology 2006

34. … Troisième Etape

35. Noter l’heure Installer monitorage Appeler GO + MAR DARU Examen du col + filière sous valves + sutures Vidange vésicale Ocytocine 20UI/30’ perf Massage utérin Oxygène Remplissage (cristalloides/colloides) Hémocue 2ème VVP + NG + B COAG Vérifier Gpe + RAI Réserver PSL 30 min maxi Sonde urinaire Antibiothérapie Réchauffement!! Appel radio vasc Nalador® : 500μg 1 amp sur 1h puis 1 amp sur 5h Bilan bio complet Transfusion : CG, PFC, Pq, fibrinogène Exacyl : 2g Maintien PAM 60 – 80 mmHg NAD si besoin VVC? KTa?? 60 min maxi EMBOLISATION CHIRURGIE Ligature vasculaire capitonnage Si échec Si échec rVIIa HYSTERECTOMIE D’HEMOSTASE

36. Embolisation Technique efficace et sûre • Analgésie péridurale en cours avec faible débit ou AL • Arrêt du Nalador /artères utérines « spasmées » • Respecter artère fémorale droite • Surveillance globe utérin difficile pendant le geste • Orientation embolisation en fonction étiologie

37. Prise en charge chirurgicale des HPPI • Capitonnage utérin • Ligatures vasculaires : artères utérines bilatérales ; ligature étagée (ligament rond, Artères utérines et tubo-ovariennes • Ligatures des artères hypogastriques • HYSTERECTOMIE D’HEMOSTASE

38. Pour finir… • Surveillance en USI, ou en SSPI • Plus rarement en réanimation • Désilet d’embolisation en place pendant 24h pour éventuelle ré-embolisation ATTENTION !!! Ne jamais retirer le KT de péridurale avant une normalisation COMPLETE du bilan d’hémostase!!!! Les impératifs de coagulation sont identiques au retrait et à la pose du KT.

39. Césarienne

40. Anesthésie pour césarienne Généralités • Césarienne : intervention chirurgicale visant à extraire un enfant par voie abdominale. • Concerne 12 à 20% des accouchements • Mortalité maternelle 4 fois + élevée que pour l’accouchement voie basse.

41. Est-ce une anesthésie à risque? • Deux situations très différentes : césarienne en urgence et césarienne programmée • Risque de mortalité X6 en cas de césarienne sous AG • 1,7 décès maternel pour 1 million de naissances vivantes en relation avec l’anesthésie (4,3 en 1980)

42. Mortalité liée à l’anesthésie: comparaison entre AG et ALR

43. Le cahier des charges de l’IADE La césarienne est LA SEULE urgence chirurgicale « à la minute » Quel que soit le type d’anesthésie choisie, Quelle que soit l’heure du jour ou de la nuit, Le bloc de césarienne doit être prêt à accueillir une patiente en urgence

44. Le cahier des charges de l’IADE La liste… • Respirateur • Aspiration fonctionnelle • Cuve d’halogéné (sévo) • Plateau d’IOT • Boite d’IOT difficile • Plateau de perfusion • Dispositif de surveillance per op prêt + alarmes pré réglées • Plateau d’urgence avec : thiopenthal (500mg/20ml), Célocurine (10mg/ml), atropine (0,5mg/ml), éphédrine (3mg/ml), Pabal® (1 ampoule)

45. TECHNIQUES ANESTHESIQUES POUR LA CESARIENNEEN URGENCE

46. Ce qu’il faut garder à l’esprit… • RGO constant, retard à la vidange gastrique, augmentation de la pression intra abdo et de la sécrétion acide : c’est un estomac plein quelle que soit l’heure du dernier repas… • CRF effondrée : réserves en O2 limitées • Compression aorto cave : DLG +++ • Pas d’auto régulation du débit placentaire (20% du DC à terme) directement corrélé au DC.

47. Anesthésie péridurale • À privilégier si césarienne en cours de travail avec APD en place • Si et seulement si délai décision extraction > 10- 15 min • Objectif = bloc niveau D4 • Xylo 2% : 15 à 20ml + adjuvants +++ (sufenta®, catapressan®) • On obtient un bloc chirurgical en 5 min chez 50% des patientes et 10 min chez 98% • Chute de TA modeste et légèrement retardée • Attention risque d’échec si APD analgésique partiellement efficace

48. Rachi anesthésie • Le « gold standard » • Si et seulement si délai décision extraction > 10 - 15 min et pas d’APD en place • Injection intra thécalebupivacaine HB + sufentanil +/- morphine • On obtient un bloc compatible avec chirurgie en 10 min • Hypotension artérielle rapide et profonde

49. Rachi anesthésie Gestion de l’hypotension • Compression aorto-cave DLG = 15° • Le pré remplissage par les cristalloïdes ne sert à rien • Le pré remplissage par les colloïdes réduit la fréquence et la profondeur des hypotensions • Le co remplissage par les cristalloïdes est efficace • L’éphédrine à forte dose (>30 mg) génère des acidoses fœtales • La néosinéphrine : bolus de 50 à 100μg, pas d’effet sur les pH fœtaux, pas de tachyphylaxie DOIT ETRE PRIVILEGIEE

50. Anesthésie générale • Urgence extrême ou contre indication à l’ALR • Pré oxygénation systématique +++ (3 CV) • Induction quand les champs sont mis « nous sommes prêts » • Thiopental + succinylcholine + manœuvre de Sellick • Intubation séquence rapide (pic hypertensif++ attention cardiopathie et pré éclampsie) • Dès que l’intubation est réalisée, l’intervention peut débuter « vous pouvez inciser » • Antibioprophylaxie dans la foulée