L’accouchement inopiné

1. L’accouchement inopiné Dr Amélie Benbara CAMU 2007

2. Quelles sont les questions essentielles? • Pour apprécier l’imminence de l’accouchement : A-t-elle envie de pousser? • Si la réponse est négative, cinq questions sont essentielles : • Combien de fois le patiente a-t-elle accouché? • Depuis combien de temps a-t-elle des douleurs régulières? • Combien de temps dure chaque douleur? • Quel est l’intervalle entre les douleurs? • A-t-elle perdu les eaux et depuis combien de temps?

3. Autres éléments à rechercher • Le terme • La couleur du liquide amniotique • La procidence (du cordon ou d’un membre) • L’hémorragie • Les complications : crise convulsive de l’éclampsie (ou le coma qui suit),

4. Lorsque l’accouchement est terminé • Probablement la plus grande urgence! • Sur le plan maternel : • Le placenta est-il expulsé • L’état de la mère • Sur le plan fœtal : • Crie-t-il, a-t-il crié immédiatement? • Est-il rose? • Son poids approximatif?

5. Est-elle en travail? • Ouverture progressive du col utérin sous l’effet de contractions douloureuses et régulières • Seul le toucher vaginal peut faire le diagnostic • Bonne position de la patiente. On évalue la position, la longueur, la tonicité et la dilatation du col

7. Evaluer l’imminence de l’accouchement

8. Caractères physiologiques ou pathologiques • Norme : • Symptômes maternels : contractions de 45 à 60 secondes séparées par un relâchement total de l’utérus • Symptômes fœtaux : La clair, RCF entre 120 et 160, l’absence de relief anormal dans l’aire de dilatation • Pathologie : • La teinté, ralentissements : mettre de l’O2

9. L’accouchement inopiné en présentation du sommet • Préparation matérielle, installation de la parturiente • Installation au bord d’un lit, fesses surélevées • Matériel de base : 2 pinces de Kocher , un clamp Barr, une paire de ciseaux, des champs, un antiseptique

10. Les étapes clés • Rupture des membranes à dilatation complète lors d’une CU • Vérifiez la présentation, l’orientation, et l’engagement • Débutez les efforts expulsifs : • Un effort correspond à une grande inspiration puis un long effort de poussée sans souffler • A dilatation complète et membranes rompues • Ne faites pousser que pendant les contractions • Trois efforts par contraction

13. Phase d’expulsion • Le but est d’empêcher la tête de sortir trop vite • Si après plusieurs efforts expulsifs, la tête cesse de progresser, inciser franchement le périnée • Rotation • Restitution • Dégagement de l’épaule antérieure, puis postérieure

16. Le dégagement

18. La complication de l’accouchement du sommet : la dystocie des épaules • Epaules bloquées au dessus du DS • Tête aspirée à la vulve • Mac Roberts , pression sus pubienne, (contre-rotation) • Manœuvre de Wood ou de Jacquemier

21. Conduite à tenir devant une présentation du siège en imminence d’expulsion • Plus fréquent en cas de prématurité • En réalité, il ne faut rien faire du tout, si ce n’est empêcher le bébé de tomber dans la bassine • Mais à chacune des étapes, si le déroulement n’est pas celui décrit, un geste simple doit être effectué. • Il faut toucher le moins possible (éviter des efforts inspiratoires prématurés

22. Orientations du siège

23. Le périnée retient la présentation • Il faut réaliser une épisiotomie • Sectionnez franchement la peau, mais sutout le faisceau puborectal du muscle releveur de l’anus • L’épisiotomie médiolatérale est la plus recommandée

25. Le dos doit tourner en avant • Les efforts expulsifs ont amenés le siège à la vulve, vous voyez émerger les fesses qui montent vers le plafond : ne faites rien, laisser faire les efforts expulsifs • Le dos doit tourner en avant quelle que soit sa position initiale • S’il tourne en arrière, il faut y remédier sans retard : l’accouchement de la tête dernière occiput en arrière est impossible

26. Relèvement des bras • Le fœtus continue à glisser sur le plancher pelvien, vous ne l’avez toujours pas touché • Mettez un genou à terre. • Si la progression du fœtus se stoppe lorsque la pointe des omoplates apparaît, il s’agit d’un relèvement des bras : il faut faire une manœuvre de Lovset : le détroit supérieur se développant comme une courbe spirale, il suffit de tourner le fœtus de telle sorte qu’une des épaules s’abaisse en suivant la courbe spirale, etde répéter la manœuvre pour l’autre épaules

27. Accouchement de la tête dernière • Avoir fait une bonne épisiotomie auparavant • L’axe de la traction est la chose la plus importante : il faut se baisser le plus possible jusqu’au sol et remonter progressivement

28. Manœuvre de Mauriceau

29. La délivrance • C’est la période la plus dangereuse pour la mère • Les hémorragies qui peuvent survenir avant le décollement du placenta, en même temps que l’expulsion du placenta, et dans les heures qui suivent • Sont d’une brutalité et d’une abondance qui n’autorisent aucun transport • Elles doivent être traitées sur place

30. La femme a accouché avant que vous n’arriviez • Coupez le cordon, réchauffez l’enfant, et confiez le à une tierce personne pour évaluer l’état de la mère • Occupez-vous de la mère en toute urgence

31. Principes fondamentaux • 1 L’hémorragie peut être très abondante alors qu’il ne s’écoule pas une goutte de sang et que l’état général paraît excellent • 2 L’altération des signes généraux signe une menace mortelle à court terme • 3 Aucun produit hémostatique n’est actif sur une hémorragie de la délivrance • 4 Le remplissage du système vasculaire est totalement inefficace tant que l’hémostase n’est pas faite • 5 Seuls les ocytociques arrêtent les hémorragies de la délivrance à 2 conditions: • Que la voie d’administration permette une action immédiate • Que l’utérus soit parfaitement vide

32. Un seul geste • Mettez la main sur le fond utérin et exprimez fermement l’utérus • Le placenta est dans l’utérus, pas décollé : il faut faire une délivrance artificielle • Le placenta est expulsé avec un flot de sang et de caillot, complètement? il faut faire une révision utérine • Le placenta était déjà délivré, mais complètement? il faut faire une révision utérine • METTEZ LA MAIN DANS L’UTERUS

35. Après la révision • Hémostase immédiate : • Syntocinon : un bolus de 10 UI de Syntocinon en IVD • Hémostase prolongée : • Syntocinon : 15 UI dans 500 cc à passer sur 2 heures • Massage utérin • Sondage vésical • Débutez les prostaglandines : Nalador : une ampoule sur une heure, une ampoule sur 5 heurs

36. Hémorragie du troisième trimestre • Trois gestes • Pression artérielle:utile si très élevée ou effondrée malgré un saignement extériorisé faible • Palpez l’utérus : de bois (HRP), saignement abondant aux CU (PP), fœtus dans l’abdomen : rupture • Après avoir vérifié sur la dernière échographie que le placenta n’était pas recouvrant : TV : si vous percevez des membranes qui se tendent à la CU et laissent échapper un flot de sang : RAM • Trois diagnostics :HRP, PP, rupture • Plus rare : Benkiser

37. La prise en charge des tous petits • Empêcher le reffroidisement • Assurer la liberté des voies aériennes • Oxygéner • Éviter toute contamination

38. Score d’APGAR

39. Au total • Pas de panique : les accouchements rapides sont souvent les plus naturels • La délivrance est le vrai temps dangereux