Fast-Track: il razionale Basi fisiopatologiche

1. Foto TRIESTE Fast-Track: il razionaleBasi fisiopatologiche Università degli Studi di Trieste UCO di Chirurgia Generale Direttore: Prof. Nicolò de Manzini Nicolò de Manzini, Biagio Casagranda, Davide Cosola XXII Congresso Nazionale SIFIPAC Padova 2-4/4/2009

2. un po’ di storia…. Il termine “Fast Track Surgery” viene codificato alla fine degli anni ’90 in Danimarca Henrik Kehlet

3. FAST-TRACK Protocollo di gestione perioperatoria del paziente finalizzato ad una dimissione precoce

4. Fast-Track Rappresenta un approccio multimodale per ottimizzare le cure perioperatorie • Anestesisti • Chirurghi • Infermieri • Nutrizionisti • Fisioterapisti • ADI Stress operatorio Discomfort Degenza Wind et al: BJS 2006 Holte et al: J Am Coll Surg 2006 Kehlet et al: BJS 2000

5. “Fast Track Surgery” • Chirurgia generale • Cardiochirurgia • Chirurgia urologica • Chirurgia ortopedica • Chirurgia pediatrica • Chirurgia ginecologica

6. ERAS Enhanced Recovery After Surgery Study Group • N: Univ Tromsö / A Revhaug, K Lassen • SCO: Univ Edinburgh/ K Fearon • DE: Charité, Berlin / C Spies • NL: Maastricht/ M vMeyenfeldt, C deJong • S: Ersta/KI/ J Nygren, M Soop, J Hausel, O Ljungqvist

7. ERAS Anestesia peridurale Fluidoterapia Remifentanyl Profilassi TVP No - premed Informazioni preoperatorie No prep colica Mobilizzazioneprecoce No digiuno Nutrizioneperioperatoria Sceltadelle vie d’accesso No SNG Prevenzionedell’ileo / prokinetici Analgesia orale Rimozione precoce di drenaggi e cateteri J. Wind et al: Br J Surg 2006;93:800-809 H. Kehlet. Lancet 2008: 371: 791-793

8. Cosa si cerca di ottenere? Ritorno precoce alle funzioni preoperatorie • Funzioni gastrointestinali normali • alimentazione • alvo • Controllo del dolore • Mobilizzazione • Riduzione delle complicanze

9. Ma funziona ? Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgeryJ. Wind, S.W. Polle, P.H.P. Fung Kon Jin et al.British Journal of surgery 2006; 93: 800-809

10. Wind et all: Br J Surg 2006

11. Morbidità Wind et all: Br J Surg 2006 ….si, funziona!

12. ….e allora come può funzionare ? • Filosofia • Approccio • Barriere • Implementazione

13. ……un cambio radicale La filosofia Chirurgo • Nessuna preparazione intestinale • Rialimentazione precoce • No drenaggi o catetere vescicale • Riduzione della fluido-terapia • Dimissioni precoci • Anestesista • Nessuna premedicazione • Precoce reintroduzione di carboidrati • Anestesia peri-durale • Bilancio fluido-terapia • Vasopressori • No oppiodi Evidence based medicine

14. L’approccio Riduzione dell’ileo post-operatorio: • Nessuna preparazione intestinale • Ridotta fluido-terapia • Rialimentazione precoce • Rimozione di SNG precoce • Rimozione di drenaggi o cateteri precocemente • Controllo ottimale del dolore • Mobilizzazione precoce • Metabolismo del glucosio

15. Preparazione intestinale Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation K. Slim, E. Vicaut, Y. Panis and J. Chipponi “… Subgroup analysis showed that anastomotic leakage was significantly greater after bowel preparation with polyethylene glycol (PEG) compared with no preparation, but not after other types of preparation. CONCLUSION: There is good evidence to suggest that mechanical bowel preparation using PEG should be omitted before elective colorectal surgery. Other bowel preparations should be evaluated by further large randomized trials…” Slim K. et al.:Br J Surg. 2004 Sep;91(9):1125-30

16. Preparazione intestinale Non riduce il rischio di complicanze Slim K et al: BJS 2004; 91, 1125-1130

17. Preparazione intestinale N = 1454, OR 1.75 (1.05 – 2.70), p = 0.032 Incrementa il rischio di fistole anastomotiche Slim K et al: BJS 2004; 91, 1125-1130

18. Preparazione intestinale I problemi: • Residuo liquido fecale (spillage) • Disidratazione pre-operatoria • Incremento del rischio di ipotensione durante l’anestesia • Rischio di incrementare la fluido-terapia • Alterazione morfologica del colon • perdita di muco • sfaldamento delle cellule dello strato superficiale • infiltrato di cellule infiammatorie nella lamina propria A. Mahajna et al: Dis Colon Rectum 2005; 48: 1626-1631 P. Bucher et al: Dis Colon Rectum 2005;49:109-112 K. Holte et al: Dis Colon Rectum 2004; 47, 1397-1402

19. L’anestesia e il controllo del dolore

20. Fluido terapia nella Fast-Track K.Holte, H.Kehlet :Am.College of Surgeons 2006 Lobo DN et al.: Lancet 2002

21. Il post-operatorio • Rimozione immediata del SNG • Rimozione precoce del catetere vescicale • Drenaggi addominali di routine sono nella chirurgia del retto • Analgesia post-operatoria senza oppioidi Migliore dinamica respiratoria Minore incidenza di infezioni polmonari Minor discomfort per il paziente Minor incidenza di IVU Minor discomfort per il paziente Minor discomfort per il paziente M. Junger et al.Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine 2007; 9: 66-77 JB. Carlisle et al. Cochrane Database Syst. Rev. 2006 W. Schwenk et al. Int j Colorectal Dis 2008; 23: 93-99 Gogenur, HE. Et al .Ugeskr Laeger 2005; 167: 4272-4275 CA. Maurer et al. Recent Results Cancer Res. 2005;165: 196-204 A. Karliczek, et al. Colorectal Dis 2006; 8: 259-265 J. Hammer, et al. Colorectal Dis 2008 ahead to print Ottimo controllo del dolore Migliore compliance polmonare Riduzione dell’ileo paralitico Mobilizzazione precoce

22. Precoce rialimentazione orale • Una dieta idrica può già essere prevista dopo poche ore da una resezione colorettale • Una precoce rialimentazione orale non causa alterazioni a livello anastomotico

23. Review di 11 studi per un totale di 873 pz • La precoce rialimentazione riduce sia l’incidenza di infezioni che la lunghezza del ricovero • Non è associata ad un aumentato rischio di deiscenza anastomotica • Aumentato rischio di vomito se non associata a PONV

24. Review di 15 studi per un totale di 1352 pz SICURA non aumenta il rischio di: deiscenza anastomotica polmoniti da aspirazione occlusione intestinale TOLLERATA 86% dei pazienti Riduce l’ileo paralitico e i tempi di ricovero

25. Trattamento dell’iperglicemia in terapia intensiva chirurgica Trial randomizzato su 1548 pazienti trattati in ICU con un target di glicemia tra 4.5-6.1 mM vs.>12mM • Batteremia 46% • Supporto ventilatorio 37% • Insufficienza renale 41% • Polineuropatia 44% • Mortalità 34% G van den Berghe, N Engl J Med 2001

26. Le barriere • Coinvolgere differenti discipline e professioni • Superare i preconcetti • Spiegare ed informare • Cambiare da una “buona pratica clinica” a una “chiara evidenza clinica” • Fare “gruppo”

27. Implementazione Paziente Preop Reparto Chirurgia Anestesia Casa Clinic a T I Ricovero Audit delle complicanze e risultati

28. Conclusioni • Non aspettarsi risultati immediati • Per i cambiamenti occorre: • Tempo • Pazienza • Verificare e controllare i risultati

29. Conclusioni Le chiavi del successo sono: • Protocolli basati sull’evidenza clinica • Protocolli omogenei • Verifica e controllo dei risultati • Cambiare radicalmente le cure peri-operatorie • Coinvolgere tutti gli specialisti e le strutture Remare tutti nella stessa direzione

31. Grazie

32. Traditional* Catetere peridurale e precoce nutrizione orale No insulin required Soop M et al; Br J Surg, 2004 Harrison et al; JPEN 1997

33. Casistica dicembre 2003 – dicembre 2008 UCO Chirurgia Generale Ts

34. 88 pazienti Preparati con probiotici e dieta regolata STUDIO RANDOMIZZATO 01/01/2007-31/12/2008 UCO di Chirurgia Generale 91 pazienti Preparati con PEG 179 pazienti

35. I nostri risultati “Fast Track” UCO Chirurgia Generale Ts

36. Il nostro pre-operatorio • Regime dietetico regolato + Probiotici / PEG • Ingresso il giorno prima dell’intervento • Profilassi TVP (eparina a basso peso molecolare + calze antitrombo) UCO Chirurgia Generale Ts

37. L’intervento chirurgico • Anestesia generale tradizionale • Restrizione dei fluidi • Profilassi antibiotica short • Chirurgia laparoscopica\ mini-invasiva • Catetere vescicale in sala operatoria • SNG solo se distensione gastrica e rimozione prima del risveglio UCO Chirurgia Generale Ts

38. Il nostro post-operatorio • Precoce mobilizzazione • Pompa ad infusione con Meperidina per 48h • Monitoraggio VAS ogni 3-6h • Rimozione catetere vescicale: 1° g. colon 2° g. retto • Profilassi TVP: per 30 gg . • Rialimentazione: d. liquida in 1° g. d. solida in 2° g. • Dimissione: in 6°-8° g. UCO Chirurgia Generale Ts

39. Criteri di valutazione dello studio End points primari: - grado di contaminazione del campo operatorio - distensione ileale e colica - anastomosi End points secondari: - durata dell’ileo paralitico - ripresa dell’alimentazione - mortalità entro 30 giorni UCO Chirurgia Generale Ts

40. Risultati N.B.: 3 pazienti preparati con PEG hanno mostrato sintomi neurologici e contrazione della diuresi legati alla disidratazione UCO Chirurgia Generale Ts

41. Risultati UCO Chirurgia Generale Ts

42. Risultati dello studio • Il tipo di preparazione intestinale può modificare l’outcome dell’intervento chirurgico riduzione o assenza della distensione ileale e colica assenza di spillage miglior trofismo della mucosa colica • Migliore accettazione e gradimento dei pazienti UCO Chirurgia Generale Ts

43. Fast Track:Conclusioni • Ottima tolleranza • Gestione pratica e sicura del paziente • Riduzione carico infermieristico • Mobilizzazione precoce e rapida alimentazione orale • Riduzione complicanze respiratorie e cardiologiche • Complicanze non influenzate dal protocollo • Riduzione costi • Degenza più breve? UCO Chirurgia Generale Ts

44. e allora i limiti ??? • Protocolli non “omogenei” • Necessità di personale “dedicato” • anestesisti • chirurghi • infermieri • nutrizionisti • fisioterapisti • Necessità di assistenza sul Territorio (ADI) UCO Chirurgia Generale Ts

45. Wind et all: Br J Surg 2006

46. I “risultati” in letteratura