INDUCCIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA.

1. INDUCCIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA. Dra. Sánchez Dr. Rodríguez del Río

2. INTRODUCÍÓN • “Toda inducción anestésica diseñada con el objetivo de reducir al mínimo el tiempo durante el cual la vía aérea queda desprotegida, proporcionando las condiciones adecuadas para la laringoscopia directa y la intubación traqueal” • Indicación: riesgo de aspiración traqueal • Contenido gástrico aumentado • Traumatismos • Obstrucción intestinal • Incompetencia del esfínter esofágico inferior • Aumento de presión intraabdominal • Incompetencia de los reflejos protectores laríngeos • Presencia de sangre/detritus en cavidad orofaríngea

3. INTRODUCCIÓN • ISR debe permitir la intubación en un tiempo no superior a 60s desde la administración de fármacos inductores. • Formas en que se presenten estas indicaciones: • Quirófano • Medio extrahospitalario • Área de urgencias del hospital: • 79% de los pacientes sometidos a intubación traqueal. • 3.5% de los pacientes presentan aspiración traqueal. • En esta área destaca el paciente traumático. • En trx espinal cervical, la mascarilla laríngea se presenta como método rápido y seguro de control de la vía aérea y es el instrumento de rescate idóneo en las situaciones de ISR con intubación difícil imprevista en servicio de urgencias.

4. INTRODUCCIÓN • No existe un modelo único de ISR. • La selección de fármacos y de su pauta de administración es determinada: • Por objetivos comunes: reducción riesgo de aspiración y facilitar la intubación. • Por objetivos específicos: evitar depresión cardiocirculatoria si shock hipovol.,impedir tos y respuesta adrenérgica refleja en TCE.. • Posibilidad de un caso de vía aérea difícil imprevista, principal riesgo de complicación grave de ISR.

5. SECUENCIA DE INDUCCIÓN 1.-Planificación y preparación previas: • Decidir si hay indicación de ISR, intubación inmediata (paciente agonizante, parada cardiaca o coma profundo), algoritmo de vía aérea difícil. • Verificación del equipo. • Colocación del paciente en posición idónea. • Vaciamiento gástrico a través de SNG: • Ventaja: descompresión del estómago de forma continua durante todo el proceso. • Inconvenientes: interferencia con laringoscopia, regurgitación por incompetencia del EEI, dificultad para ventilación con mascarilla facial. • Medida más práctica: mantener aspiración y retirar SNG justo antes de dar fármacos inductores.

6. SECUENCIA DE INDUCCIÓN 2.-Preoxigenación: • Permite un periodo de apnea sin riesgo de hipoxemia . • Aumento de la fracción alveolar en oxígeno de la capacidad residual funcional, que constituye la reserva más importante de oxígeno. • Aplicación de manera hermética la mascarilla facial sobre el paciente en ventilación espontánea con oxígeno puro 3 min. • 4 ó 5 ciclos respiratorios forzados, a plena capacidad vital, con oxígeno puro. • En la SIR la ventilación se evita siempre que sea posible, para evitar la insuflación gástrica.

7. SECUENCIA DE INDUCCIÓN 3.-Inducción: • Administración i.v. de agente inductor (hipnótico) y un opiáceo (fentanilo) y frecuentemente un BNM. • Principios a tener en cuenta: • Selección, dosificación y pauta de administración de los fármacos inductores influye significativamente sobre las condiciones de intubación. • La influencia del hipnótico sobre la calidad de la intubación es mucho mayor en las técnicas que no utilizan BNM que en las que sí lo usan. • El tiempo transcurrido desde la verificación de la apnea hasta que se verifica la intubación no debe ser superior a 60s.

8. SECUENCIA DE INDUCCIÓN

9. SECUENCIA DE INDUCCIÓN:TECNICA DE ISR CON BNM. • Objetivo principal: inmovilización del paciente y ausencia de respuesta de los músculos laríngeos a la maniobra de intubación. • Objetivo secundario: permitir dicha maniobra con dosis bajas de hipnóticos y coadyuvantes. • BNM idóneo: • Rápido inicio de acción. • Breve tiempo de recuperación. • Efectos hemodinámicos mínimos. • Ausencia de efectos sistémicos indeseables.

10. SECUENCIA DE INDUCCIÓN:TECNICA DE ISR CON BNM. BNM despolarizante: Succinilcolina El más usado en las técnicas ISR. • Único con inicio y recuperación de efectos rápidos.(6-8 min) • Condiciones de intubación excelentes a los 60s. • Selección del hipnótico: • No modifica de forma notable las condiciones de intubación a los 60s de administrar la succinilcolina.

11. SECUENCIA DE INDUCCIÓN:TECNICA DE ISR CON BNM. BNM despolarizante: Succinilcolina • Efectos indeseables: • Fasciculaciones y contracciones incoordinadas de la ms abdominal que pueden generar presiones intragástricas elevadas. Se ha recomendado la precurarización con rocuronio(0,1 mg/kg) 90s antes de la succinilcolina, que disminuye las fasciculaciones sin empeorar las condiciones de intubación. • Contracción de los maseteros es máxima al finalizar las fasciculaciones, esperar 20-30s hasta que desaparezcan. • La recuperación de la ventilación espontánea no es lo suficientemente rápida como para prevenir la hipoxemia, especialmente en casos de reservas de oxígeno reducidas (paciente crítico, obesos..) • Aumento de PIO inducido por succinilcolina puede ser desastroso en pacientes con lesiones penetrantes del globo ocular. • Hipercaliemia liberada en las fasciculaciones, puede producir FV con colapso cardiovascular en pacientes con trauma por aplastamiento masivo, quemaduras, inmovilidad, enf renal...(0.5 mEq/l )

12. SECUENCIA DE INDUCCIÓN:TECNICA DE ISR CON BNM. BNM despolarizante: Succinilcolina • Adición del opiaceo si ejerce gran influencia sobre la repuesta adrenérgica refleja a la laringoscopia e intubación: • Alfafentanilo y remifentanilo presentan un perfil más adecuado. • Fentanilo a dosis de 3-5 mcg/kg. • Alfafentanilo( 30 microgr/kg)+ tiopental( 4 mg/kg) + succinilc.(1.5 mg/kg). • Etomidato (0.3 mg/kg) de elección si compromiso hemodinámico.Nauseas.Vomit. • Propofol(2-2,5 mg/kg) reduce el aumento de PIO secundario y el aumentado tono de los maseteros, más que el tiopental. • Remifentanilo (1microgr/kg a pasar en 30s) + tiopental (5-7 mg/kg)+ succnilcolina. • Dosis: • De remi a 1microgr/kg, 1min antes de tiopental y succinilco. Evita el aumento de PIO causado por ésta. • Mayores de 1.25 microgr./kg-hipotensión en 33% de casos- y dosis menores (0,5 microgr/kg) resultan ineficaces.

13. SECUENCIA DE INDUCCIÓN:TECNICA DE ISR CON BNM. BNM no despolarizante. • VECURONIO Y ATRACURIO: • Requiren dosis elevadas (6 veces la ED95). • Excesiva duración del efecto. • Riesgo de compromiso de los reflejos de las vías aéreas. • Sustituidos por rocuronio y rapacuronio. • Alternativa al uso de la succinilcolina, en aquellos casos en que sea prioritario evitar los efectos indeseables de ésta. Vecuronio Atracurio

14. SECUENCIA DE INDUCCIÓN:TECNICA DE ISR CON BNM. • ROCURONIO: • Primer BNMD de inicio de acción rápido. • Dosis de 0,6 mg/kg proporciona condiciones excelentes de intubación a los 60-90s. • Estudio dirigido a determinar dosis necesarias para lograr condiciones óptimas en 60s con midazolam (2 mg), fentanilo (2 microgm/kg), y propofol (2 mg/kg).0,83 y 1,04 mg/kg con éxito de 90y 95% resp. BNM no despolarizante. Rocuronio

15. SECUENCIA DE INDUCCIÓN:TECNICA DE ISR CON BNM. BNM no despolarizante. • ROCURONIO: • Pediatria:condiciones de intubación similares a succinilcolina (1.5 microgm/mg) con dosis de 1,2 mg/kg. • PIO no aumenta incluso puede reducirse cdo se usa con propofol. • INCONVENIENTE: inicio de acción sobre los músculos laríngeos más lento que el de succinilcolina. Por esto la eficacia del rocuronio depende de la profundidad del nivel anestésico. • Con ketamina o propofol las condiciones de intubación se alcanzan más rápidamente que con tiopental o etomidato • La administración de opiáceos aumenta las posibilidades de alcanzar las condiciones adecuadas de intubación en los 60s.

16. SECUENCIA DE INDUCCIÓN:TECNICA DE ISR CON BNM. BNM no despolarizante: • ROCURONIO: • La adición de alfa fentanilo a dosis bajas (10microgr/kg) mejora las condiciones de intubación por rocuronio tanto con etomidato,tiopental o propofol. • Alternativa: sin opiáceos. Requiere aumentar la dosis de rocuronio(1mg/kg) para conseguir condiciones adecuadas de intubación a los 60s. • INCONVENIENTE: prolonga la ya excesivamente larga duración de acción del rocuronio a la dosis de 0,6mg/kg.

17. SECUENCIA DE INDUCCIÓN:TÉCNICA DE ISR SIN BNM • Indicación: riesgo de intubación difícil, tanto prevista como imprevista. • Los BNM no deben ser utilizados, en ningún caso, cuando es previsible algún tipo de dificultad en la intubación. • La inducción se basa en la combinación de un hipnótico con un opiáceo. • Objetivos: • Inducir pérdida de conciencia en máximo de 60s. • Producir apnea en un lapso de tiempo breve. • Inhibir los reflejos laríngeos. • No inducir broncoespasmo,laringoespasmo o rigidez muscular. • No causar inestabilidad hemodinámica.

18. SECUENCIA DE INDUCCIÓN:TÉCNICA DE ISR SIN BNM • Una de las combinaciones más usadas: • Propofol (2,5 mg/kg) + alfentanilo (30 microgr/kg). • Condiciones óptimas de intubación. • Lidocaína (1 mg/kg ) 2 min antes de la inducción disminuye el riesgo de tos.

19. SECUENCIA DE INDUCCIÓN Maniobra de Compresión Cricofaríngea (Sellick): • Presión sobre cricoides para que su cara posterior comprima el esófago contra la columna cervical ocluyendo su luz y obstruyendo el paso del contenido gástrico en caso de regurgitación. • Una presión insuficiente no protegerá al paciente. • Debe iniciarse en el momento en que el paciente pierde la consciencia, manteniéndose hasta que se haya confirmado la IET. • Debe suspenderse si aparecen signos de vómito activo, para evitar riesgo de rotura esofágica.

20. SECUENCIA DE INDUCCIÓN Maniobra de Compresión Cricofaríngea (Sellick): • La regurgitación pasiva es tres más frecuente que el vómito activo como causa de aspiración de contenido gástrico durante la inducción anestésica. • Contraindicaciones absolutas: • Traumatismo de vía aérea superior. • Patología de la columna cervical, traumática o artrítica severa. • Presencia o sospecha de cuerpos extraños en traquea o esófago. • Abscesos retrofaríngeos. • Divertículos esofágicos superiores. • Controversia.Revisión 97”.

21. ESQUEMA DE LA SRI • 1 planificación y preparación previas - 10 min • 2 preoxigenación - 5 min • 3 Premedicación - 3 min • 4 Inducción 0 min • 5 Posición del paciente y Sellick 20 seg • 6 Laringoscopia 45 seg • 7 Paso y comprobación del tubo + 1 min

22. FIN