Psychopathology & Mental State Examination

1. Psychopathology & Mental State Examination 조 민 정

2. 학습목표 • 이상행동에 대한 지식을 습득하여 대상자 행동의 이상 행동을 평가할 수 있다 • 정신상태평가라는 사정 기술을 사용하여 정신의학진단 및 정신간호진단에 접근할 수 있다

3. 정신질환의 역학 • 세계 3대 만성질환; 우울증,당뇨병,고혈압 • 세계 10대 질환 중 5가지가 우울증, 알콜 남용, 조울병, 정신분열병, 강박장애와 같은 정신질환 • 또한 전 세계적으로 4명 중 1명꼴로 다양한 정신질환을 앓고,현 시점에서 약 4억5천만명이 우울증이나 정신분열증과 같은 심한 정신질환을 앓고 있으며,정신질환을 앓고 있는 환자들 중 1천만~2천만명이 자살을 시도해 그 중 100만명이 매년 자살

8. 이상행동 • 정상과 이상행동의 경계는 매우 모호하며 이상행동 증상은 정신질환이라는 병리적인 상태일 수도 있지만 때로는 정상인도 병리적 증상을 경험할 수 있다 ; 엽기살인범은 모두 정신질환자인가? 높은 스트레스 상태에서 경험하는 일시적 환청, 관계사고, 피해 사고 등 • 단편적인 증상의 유무로만 정신질환을 판단할 수 없으며 지속성, 심각성, 비효율성 등을 고려하여 주의 깊게 판단해야 한다. ; 정신분열병 환자가 환청을 듣는 것과 무속인이 신의 소리를 듣는 것의 차이는?

9. 이상행동의 의미 • 발열이라는 신체적 증상이 감염 상태에 있는 신체를 보호하기 위한 과정이듯 이상 행동 역시 고통스러운 내적, 외적 위협으로부터 자신을 보호하려는 방어수단이다 • 따라서 증상을 소멸의 대상으로 여기기 보다는 대상자의 욕구, 세계에 대한 인식 등과 같은 심리 세계를 이해할 수 있는 단서로 인식하여야 하며 섣부른(자아의 강화없이) 증상에 도전하거나 없애려는 접근은 대상자는 위험에 빠트릴 수 있다

10. 이상행동의 의미 평소 열등감과 낮은 자존감으로 자신의 가치를 낮게 평가하고 다른 사람들도 자신을 좋아하지 않을 것이라고 생각  타인과의 친밀한 관계형성이 어려움 대부분의 시간을 혼자 생활공상과 과거 기억을 조작(타인이 무시하고 실패했던 기억을 부각시키고 평상시의 타인의 반응을 부정적인 것으로 왜곡)  사람들을 더욱 피하고 부정적으로 왜곡하여 해석(피해망상, 관계망상 발생) + 다른 사람들이 평상시 이야기하는 것을 자신을 무시하고 욕하는 소리라고 생각하다가 혼자 있어도 같은 소리가 들림(환청)  이상행동 발생

11. Signs and Symptoms • Consciousness • Emotion • Motor behavior • Thinking • Speech • Perception • Memory • Intelligence • Insight • Judgment

12. Ⅰ. Consciousness • 정상적인 의식기능은 통각 Apperception과 주의력attention의 기능이 건강함을 의미 • cf.sensorium ; 특별한 감각의 인지기능 상태를 말함(때때로 의식과 동의어로 사용) • 통각; 사람의 감정과 생각에 의해 경험을 분석, 통합, 평가하여 수정된 지각 • 주의력 ; 어떤 경험의 일부에 집중하는 능력, 활동을 하는데 있어 초점을 유지하기 위한 능력 • 의식의 혼란이란 대개 뇌의 병리적 상태와 관련됨.

13. A. Disturbance of consciousness 1. Disorientation(지남력 상실):시간, 장소, 사람에 대한 지남력의 혼동. 2. Clouding of consciousness(의식혼탁) :인식과 태도에 있어서의 혼동을 동반한 불완전한 clear mindedness. 3. Delirium(섬망):두려움과 환각에 관련된 어리둥절하고 침착하지 못하며 혼란스럽고 분별력을 잃은 반응. 4. Alert – drowsy-stupor-semicoma-coma 5. Confusion (혼돈):환경자극에 부적절하게 반응하는 인식의 혼란: 시간, 장소, 사람에 관련된 무질서한 지남력

14. B. Disturbances of attention 1. Distractibility(주의산만):주의를 집중하는 능력이 없음; 중요하지 않거나 부적절한 외부 자극에 주의력이 끌린 상태. 2. Selective inattention(선택적 부주의):불안을 야기하는 것들에만 장애가 있는 상태. 3. Hypervigilance, excessive attention(과도 각성상태):대개 망상이나 편집증적 상태에 이차적으로 나타나는 과도한 주의력과 모든 내적 외적 자극에 대해 초점을 맞춤; 4. Trance (최면상태):대개 최면상태나 분열병, 종교적 체험의 무아경 상태에서 보이는 초점을 맞춘 주의력과 바뀐 의식.

15. II. Emotion(감정) • 정서(affect)와 기분(mood)과 연관된 정신적, 육체적, 행동적 구성요소를 가진 복잡한 감정상태 • 정서(affect) ; 관찰되는 감정의 표현, 환자의 감정의 기술과 일치하지 않을 수 있음. • 기분(mood) ; 환자에 의해 기술되거나 주변사람들에 의해 관찰되는 주관적으로 경험하는 지속적이고 스며드는 감정; 예를 들어 우울, 의기양양, 화 등이 포함됨.

16. II. Emotion(감정) A.정상적인 감정 상태 1. Appropriate affect (적절한 정서):감정의 분위기가 동반되는 생각, 사고 또는 말과 조화를 이루는 상태; 모든 감정이 적절하게 표현되는 광범위하거나 충분한 정서로 기술될 수 있음. 2. Euthymic mood(정상적 기분):우울하거나 들뜬 기분이 없는 정상적 범위의 기분. B. 부적절한 정서 inappropriate affect (부적절한 정서):정서적 감정의 분위기와 동반되는 생각, 사고 또는 말의 불일치.

17. II. Emotion(감정) C. 정서의 둔마 1. Blunted affect(둔마된 정서):드러난 감정의 혼란, 구체화된 감정의 강도가 심하게 감소됨. 2. Restricted or constricted affect (위축된 정서):감정의 강도 감소, 둔함 정서보다는 덜 감소되어 있으나 확실히 감소되어 있음. 3. Flat affect(무정동):감정표현의 어떤 증거도 없거나 거의 없음; 단조로운 목소리, 얼굴의 움직임이 없음. 4. Apathy(무감동) ;주관적인 느낌도 없고 객관적인 반응도 없는 상태

18. II. Emotion(감정) D. 불안정한 감정 1. Mood swing, Labile affect (불안정한 감정반응성): 외부의 자극과 관련이 없이 감정이 빠르고 급격하게 변함. 2. Irritable mood(과민한 기분); 쉽게 짜증내고 화를 내는 상태

19. II. Emotion(감정) E. 유괘한 형태의 기분 1. Elevated mood(들뜬 기분): 자신감과 즐거운 기분; 평소보다 더 기분이 좋은 상태. 2. Euphoria(다행감): 위대한 느낌을 동반한 강한 의기양양. 3. Exaltation(기고만장한 기분) ; 의기양양감이 극심하여 자신에 대한 과장된 생각이나 행동이 동반되고 안하무인격이 되는 상태 4. Ecstasy(황홀감): 매우 환희에 찬 감정. 유쾌한 기분의 극치로서 무아지경의 상태 5. Hypomania(경조증): mania의 성질이지만 그 정도가 약한 정동 장애 6. Mania(조증):의기양양, 흥분, 행동과다, 그리고 가속화된 사고와 말 등을 특징으로 하는 정동장애

20. II. Emotion(감정) F. 불쾌한 형태의 기분 1. Dysphoric mood (불쾌한 기분):즐겁지 않은 기분 2. Grief or mourning: 슬픔 또는 비탄,가까운 사람을 잃었을 때의 적절한 슬픔 3. Depression(우울):정신 병리학적으로 슬픈 감정 4. Anhedonia (무쾌감증):종종 우울증고 연관되는 모든 일상적이고 기분 좋은 행동들로부터의 철퇴, 관심을 잃음. 5. Melancholica(우울병): 갱년기(involutional) 우울과 같은 용어dp 사용 6. Alexithymia(불능증):감정이나 기분을 의식하거나 표현하는데 어려움이 있거나 불가능함. Cf. Suicidal ideation(자살관념)

21. II. Emotion(감정) G. Other emotions 1. Anxiety(불안):위험에 대한 염려, 위험은 내부적 혹은 외부적일 수 있다. 2. Free-floating anxiety:퍼지는 초점 없는 공포 3. Fear(공포):.의식적으로 인지되어진 혹은 실제의 위험에 의한 불안 4. Agitation(초조):행동으로 나타나는 불안이 동반된 극도의 불안, 쉽게 흥분하거나 짜증내는 것으로 특징지어지는 신경과민 5. Tension(긴장):증가된 그리고 불쾌한 운동 그리고 정신적 활동성

22. II. Emotion(감정) 6. Panic(공황):급성, 일과성의 강한 불안의 엄습이 압도적인 두려움과 자율신경계의 반응을 동반하는 경우 7. Ambivalence(양가감정):동일한 사물 혹은 동일인에 대해 같은 시간에 상반되는 감정을 갖는 것 8. Shame(수치심):자기 자신에 대한 기대에 부흥하는생활을 하는 것에 실패 9. Guilt(죄의식):잘못된 것이라고 생각되는 행동에 의해 이차적으로 수반되는 감정 10.Impulse control(충동조절):어떤 행동을 하고자 하는 욕구, 충동에 저항하는 능력

23. Ⅲ. Motor behavior 인간의 행동이나 운동으로 나타나는 충동, 동기, 바램, 욕구, 욕망, 갈망 등의 정신적인 측면

24. Ⅲ. Motor behavior • 정신운동의 정도 1.Hyperactivity(과다활동) ; 정신운동(Psychomotor)이 항진된 상태로 환자는 매우 바쁘지만 비생산적이고 파괴적. 2. Psychomotor agitation (정신운동 항진) : 일반적으로 비생산적이고 내적인 긴장에 대한 과도한 움직임과 인지 활동 3. Akathisia (정좌불능);항정신약물에 의해 나타나며 앉았다가 다시 서는 행동을 반복하는 안절부절 못하는 상태 4. Hypoactivity(과소활동) ; 모든 행동이 느리고 저하된 상태.

25. Ⅲ. Motor behavior • 반복적인 행동 1. Stereotypy(상동증):목적 없이 반복하는 행동 2. Mannerism(기행증):개인 특유의 습관적인 불수의적인 운동 3. Tic (틱) :불수의적인 경련성의 움직임 또는 소리 • 자동증 1. Command automatism(자동복종증);다른 사람의 말에 저항없이 복종하는 상태 2. Echopraxia(반향동작):다른 사람의 행동을 병적으로 흉내내는 상태 3. Echolaria (반향언어) ;다른 사람의 말을 메아리처럼 따라하는 병적인 상태

26. Ⅲ. Motor behavior • 부동증 1. Catatonia(긴장증) ; postural abnormalities 2. Catalepsy(탈력발작):움직이지 않는 상태가 계속적으로 유지되는 것 3. Negativism(거부증):움직이도록 만들거나 말하는 것에 대해 동기 없이 저항하는 것 4. waxy flexibility(납굴증):밀납인형처럼 다른 사람에 의해 어떤 일정한 자세로 만들어 지고 유지되는 상태 cf. Mutism (함구증)

27. Ⅲ. Motor behavior • 강박행동(compulsion) ; 행동을 반복하고자 하는 억제 할 수 없는 행동으로 강박사고로 인한 불안을 감소하기 위해 나타남. 반복적인 손씻기, 숫자 세기, 확인하기 등 1. Ritual (의식행위) : 불안을 감소시키고자 하는 자동적이고 억제할 수 없는 행동 2. Kleptomania (절도광) 3. Cleptomania(방화광) 4. Trichotillomania(발모광) • 기타 1. Acting out (행동화) ; 무의식적인 욕망 또는 충동을 행동으로 직접 표현 2. Ataxia (실조증) : failure of muscular coordination

28. Ⅳ. Thinking • A. General disturbances in form of process of thinking • B. General disturbances in content of thinking

29. A. General disturbances in form of process of thinking 1. Reality testing(현실검증) : 자신 밖의 세계의 객관적인 평가와 판단 2. Autistic thinking(자폐적 사고);내부적, 사적인 세계의 몰두; 비현실성과 비슷하게 사용되는 용어 3. Magical thinking(마술적 사고) ; 비현실적인 사고의 한 형태로 말, 행동, 몸짓이 어떤 사건을 일으키거나 막는 초자연적인 힘을 가지고 있다고 믿는 것 4. Fantasy(공상) ; 바라거나 기대하는 것에 대한 비현실적인 생각

30. A. General disturbances in form of process of thinking 5. Incoherence(지리멸렬); 일반적으로 이해될 수 없는 사고; 비논리적 또는 비문법적인 연결과 함께 하는 사고와 단어는 무질서에 도달 6. Illogical thinking(비논리적사고) ;문화적 가치나 지적인 결핍에 의한 것이 아닌 정신병리학적 상태로서 잘못된 결론에 이르는 사고 7. Neologism(신어조작증) ;환자에 의해 창조된 새로운 단어, 종종 다른 말의 음절과 혼합되어 창조되는 새로운 단어 8. Word salad(말비빔);단어와 구가 마구 뒤섞임

31. A. General disturbances in form of process of thinking 9. Circumstantiality(우원증);세부사항을 과도하게 설명하거나 지엽적으로 흐르고 우회하여 초점에 도달하는 데에 지연되나 목표에는 도달함 10. Tangentiality(사고이탈);목표지향적인 사고 연상이 불가능하여 화자는 소망하는 목표까지 도달하지 못함5. Incoherence(지리멸렬); 일반적으로 이해될 수 없는 사고; 비논리적 또는 비문법적인 연결과 함께 하는 사고와 단어는 무질서에 도달 11. Perseveration(보속증);새로운 자극에 존재한 후에도 이전 자극에 대한 지속적인 반응을 보임. 모든 질문에 같은 대답

32. A. General disturbances in form of process of thinking 12. Loosening of association(연상의 이완);생각이 한 주제에서 전혀 연관되지 않은 다른 주제로 이동하는 것으로 심하면 지리멸렬 상태가 됨 13. Flight of idea(사고의 비약) ; 한 생각에서 다른 생각으로 연상이 빠르게 진행되는 현상으로 듣는 사람이 이해하기 어려움 14. Blocking(사고두절) ; 생각이나 사고가 끝나기 전에 갑작스런 생각의 차단; 짧은 정지 후에 사람들은 무엇을 말하려고 했는지 무슨 말을 하고 있었는지 기억하지 못함(cf.thought deprivation) 15. Clang association(음연상);의미면에서는 아니고 소리면에서만 비슷한 용어의 연상

33. A. General disturbances in form of process of thinking 15. Irrelevance(부적절성) ;동문서답, 묻는 질문에 상관없는 대답 16. Verbigeration(음송증);특별한 단어와 구절의 의미 없는 반복 17.Echolaria 반향언어) ;다른 사람의 말을 메아리처럼 따라하는 병적인 상태

34. B. General disturbances in content of thinking 1. 망상(delusion) ; 환자의 지식과 문화적 배경과 맞지않는 현실 대한 잘못된 추론, 합리적 설명에 의해 교정되지 않는 것에 근거한 잘못된 믿음. 1) Bizarre delusion(기괴한 망상): 터무니없는, 받아들이기 힘든, 이상한 잘못된 믿음 (예: 우주에서 온 침략자들이 사람의 뇌에 전극을 심었다) 2) Nihilistic delusion(허무망상); 자신이나 다른 사람들 또는 세계가 존재하지 않거나 멸망하고 있다고 믿는 잘못된 믿음 3)Delusion of poverty(빈곤망상) : 물질적 소유들을 뺏기거나 그것들이 없어지게 될 것이라는 잘못된 믿음

35. B. General disturbances in content of thinking 1. 망상(delusion) 4) somatic delusion (신체 망상) : 신체의 기능에 대한 잘못된 믿음(예: 뇌가 썩거나 녹는다는 믿음 5) Persecutary delusion(피해망상) ; 자신이 괴롭힘을 당하거나, 속임을 당하거나, 피해를 당하고 있다고 믿는 잘못된 믿음 6) grandious delusion(과대망상) :. 자신의 중요성, 권력, 정체성에 관해서 지나치게 과대평가 하는 경우 7) delusion of reference (관계망상) : 다른 사람들의 행동이 자신에 대한 것이라고 믿는 잘못된 믿음; 일, 물건, 다른 사람들이 특별히 중요한(부정적인) 의미를 갖고 있다고 믿음.

36. B. General disturbances in content of thinking 1. 망상(delusion) 8) delusion of self-accusation(자책망상) : 잘못된 후회와 죄책감. 9) delusion of control (조정 망상) : 외부의 힘에 의해 자신의 의지, 감정, 생각이 조정되고 있다고 믿음 a. thought withdrawal(사고철회) b. thought insertion (사고 주입) c. thought broadcasting (사고 전파) d. thought control(사고조정)

37. B. General disturbances in content of thinking 1.망상(delusion) 10) delusion of infidelity (delusional jealousy, 부정 망상, 질투망상): 자신의 연인이 바람을 피우고 있다고 병적으로 믿는 질투심에서 유래된 잘못된 믿음 11) erotomania (색정망상) :다른 어떤 사람이 자신을 매우 사랑한다고 믿음 2. Poverty of content(내용빈곤) ; 애매모호함, 공허한 반복, 불명료한 숙어 때문에 정보를 충분히 주지 못하는 사고 3. preoccupation of thought(집착, 몰두) :. 특정 생각에 집착하는 것. 예를 들어, 자살, 살인에 관한 생각에 몰입하는 것

38. B. General disturbances in content of thinking 4. hypochondria (건강 염려증) : 건강에 대한 과도한 걱정. 실제로 병이 없으나 신체적인 증상이나 느낌을 비정상이라고 비현실적으로 해석하는 것 5. obsession (강박 사고) : 논리적인 노력으로 자신의 의식에서 떨쳐 버릴 수 없는, 병적으로 지속되는 사고나 감정; 불안을 유발함 6. phobia (공포증) : 어떤 상황이나 자극을 지속적으로, 비합리적이게, 과장되게, 병적으로 싫어하는 것; 두려워하는 자극을 피하려는 욕구가 생김

39. V. Speech 1. pressure of speech (언어 압박) : 빠른 말로 인해 말하는 양이 많아지고 중단하기가 어려운 것 2. Poverty of content of speech (언어 빈곤) :. 말의 양은 적절하나 모호하고 내용이 없고 상투적인 문장으로 인해 정보가 거의 없는 경우 3. dysarthria (발음 장애) :. 명확한 발음에 어려움이 있으나 단어 선택이나 문법에는 맞는 것 4. Excessively loud or soft speech (극도로 크거나 작은 말) : 정상적인 말의 높낮이를 조절하지 못한 것. 5. Stuttering (말더듬) : 자꾸 반복하거나 소리나 음절의 연장상태로 말을 유창하게 하는데 현저한 문제를 발생시킴

40. Perception 물리적인 자극을 심리적 정보로 교환하는 과정 : 감각적 자극이 인식되어지는 정신적 과정 • 장애 1. Hallucination(환각) 2. Illusion(착각) 3. Depersonalization(이인증) & Derealization(비현실감) 4. Agnosia(실인증)

41. Perception 1. hallucination (환각) : 실제 외부자극과 관련 없는 잘못된 감각 인식. 존재하지 않는 감각을 인식 1) auditory hallucination (환청) 2) visual hallucination (환시) 3) olfactory hallucination (환후) 4) gustatory hallucination (환미) 5) tactile hallucination(환촉) 6) somatic hallucination (신체환각) 2. illusion (착각) : 외부 실제 감각 자극의 잘못된 인지나 해석

42. Perception 3. agnosia (실인증) : 감각을 인지하거나 해석할 수 없는 것 4. depersonalization (이인증) : 비현실적이고, 이상하거나 익숙하지 않게 느끼는 주관적 감각 5. derealization (비현실감) : 주변 환경이 이상하거나 실제가 아니라고 느끼는 주관적 감각 6. fugue (둔주) : 기억상실증을 가진 새로운 정체성의 사람이 이전 정체성인 체하는 것. 종종 새 환경을 떠돌아다니는 여행 등을 포함 7. Dissociation (해리) ; 받아들이기 어려운 성격을 한 부분이 자아의 통제를 벋어나 독립적으로 행동하는 경우

43. Ⅶ. Memory • 뇌속에 저장되어 있던 정보를 나중에 의식으로 불러 수 있는 기능. • Levels of memory 1. Immediate (즉각 기억): 몇 초에서 몇 분 안에 인식한 물건을 상기하는 것 2. Recent (최근 기억): 며칠 전에 사건을 상기하는 것 3. Recent past: 몇 달 전에 사건을 상기하는 것 4. Remote (장기 기억): 먼 과거의 사건을 상기하는 것

44. Ⅶ. Disturbances of Memory 1.Amnesia (기억상실) : 부분적 또는 전체적으로 과거의 경험을 불러 낼 수 있는 능력이 없을 때: 기질적 또는 감정적 일 수 도 있다. 1) Anterograde (전진성) : 어느 한 시점 후에 일어난 사건들을 기억 못하는 것 2) Retrograde (후향성) : 어느 한 시점 전에 일어난 사건들을 기억 못하는 것 2. Blackout (알코올성 건망증)

45. Ⅶ. Disturbances of Memory 3.기억착오 1) Confabulation (작화증): 무의식적으로 비워져있던 기억이 상상 또는 믿고는 있지만 사실성이 없는 거짓된 경험에 의해 채워지는 것: 가장 흔하게 기질적 병리와 관련되어 있다. 2) Déjà vu (기시현상): 새로운 상황이 이미 경험했던 상황으로 느끼는 시각적 착오. 3) Jamais vu (미시현상): 실제로 경험했던 상황이 낯선 것 처럼 잘못 느껴지는 것

46. Ⅷ. intelligence • 새로 만난 상황에서 전에 배웠던 것을 이해하고, 회상하고, 작동하고 건설적으로 통합 할 수 있는 능력 1. mental retardations (정신 지체) : ; sufficient lack of intelligence to interfere with social and vocational performance: • mild (IQ of 50 or 55 to approximately 70) • moderate (IQ of 35 or 40 to 50 or 55) • severe (IQ of 20 or 25 to 35 or 40) • profound (IQ below 20 or 25)

47. Ⅷ. intelligence 2. concrete thinking (구체적 사고) ;글자 그대로의 생각, 뜻의 미묘한 차이를 이해하는 것 없이 은유사용에 제한이 있다.: 일차원적 생각 3. Abstract thinking (추상적 사고) ;적절한 가설과 은유를 사용할 수 있는 다차원적 생각으로 뜻의 미묘한 차이를 감상하는 능력이 있다.

48. Ⅸ. Insight • 진짜 원인과 상황의 의미를 이해할 수 있는 능력 A. Intellectual insight (지적통찰) : 상황에 대한 전체적인 통찰 없이 일련의 상황에 대한 객관적인 현실을 이해 B. True emotional insight(감정적 통찰) : 어떤 상황에서의 객관적인 현실을 동기부여 그리고 감정적인 힘으로 이해하는 것 C. Impaired insight(손상된 통찰) : 상황의 현실성을 이해하는 능력이 저하된 것

49. 통찰력의 6단계 ① 질병의 전적인 부정 ② 병들었으나 도움이 필요한 상태라는 인식이 조금 있으며, 동시에 그렇지 않다고 생각 (부정) ③ 병들었음을 인정하나 그 원인이 기질적 요인이나 외적 요인 혹은 타인에게 있다고 봄 ④ 병들었으나 그 원인이 환자 자신 속에 있는 무엇인가 알 수 없는 것 때문이라고 여김. ⑤ 지적 통찰 : 자기가 병들었음을 이정하고 증상과 적응실패가 자신의 비합리적인 정서와 심리적 장애 때문임을 알지만 그러한 이해나 지식이 행동화되지 않음. ⑥ 진실된 감정적 통찰 : 환자 자신과 자신의 일생에 중요한 인물들의 동기와 느낌을 잘 알고, 그러한 앎이 행동으로 옮겨져서 행동에 근본적 변화가 일어남

50. Ⅹ. Judgment • 상황을 정확하게 사정하고 적절하게 대응 할 수 있는 능력 1. critical judgment(비판적 판단) : 어떤 상황에서 평가하고 식별하고 여러 개의 옵션 중에서 선택할 수 있는 능력 2. Automatic judgment (자동 판단); 어떤 행동의 반사적 실행 3. Impaired judgment (손상된 판단) : 상황을 정확하게 이해하고 적절하게 대응하는 능력이 감소 된 것