Filtros de Vena Cava

1. Filtros de Vena Cava Andrés Tobón R., M.D. Medicina Interna Fellow Angiología Clínica Y Laboratorio Vascular Laboratorio Vascular Periférico Clínica Cardiovascular

2. Embolismo venoso • Gran causa de morbi-mortalidad • Anualmente 355.000 casos de TEP • Mortalidad de 240.000 casos por año • Incidencia sin cambios desde 80´s • Tratamiento médico • Cambio radical del pronóstico de la enfermedad • Heparina

3. Asociación con hemorragias • < 5% de los casos • Metástasis cerebrales • HTDS • Trombocitopenia • Alternativa terapéutica???

4. Trombosis venosa profunda de MmIs • Responsable del 90% de los TEP • Clínicamente aparente en < 10% de los casos • Manifestaciones dependientes del tamaño • > 7.5mm son fatales • Estado cardiopulmonar previo

5. Siglo XIX y XX • John Hunter, Homans • Ligadura de la vena femoral superficial • Tromboembolismo recurrente • Década de 40´s • Ligadura de la vena cava inferior • Mortalidad del 14% • Embolismo pulmonar recurrente 6% • IVC en 33%

6. “Sombrilla” de Mobin-Uddin • Introducida en 1967 • Primer “filtro” para el manejo del TEP recurrente • Insertado por venotomía • Apex hacia abajo • Limitantes en sus complicaciones • Migración 0.4% • Trombosis de la vena cava inferior 60% • Marcada turbulencia del flujo y gradiente de presión

8. En 1973 • Filtro de Greenfield • Introducido por venotomia • Diámetro de 29.5 F • Apex en dirección cefálica • Ocupación del 70 – 80% de su profundidad sin gradientes de presión • Flujo para-axial alrededor del trombo • Lisis y fragmentación del trombo atrapado • Permeabilidad de la Cava • Primera implantación comercial • 1984 • Actualmente 9 dispositivos aprobados por la FDA

10. Cual es el filtro “ideal”??? • Ciertas características mas importantes que otras • Ciertas características son mutuamente excluyentes • No migración y fácil reposicionamiento • Filtro ideal no existe

11. No trombogénico, biocompatible • Muy larga duración con adecuada función (performance) • Alta capacidad de filtrar sin generar gradientes • Fijación segura a la cava • Fácil inserción percutánea y reposicionamiento • Sistema de inserción de pequeño calibre • Mecanismo de liberación sencillo y controlable • Compatibilidad o no interferencia con RMN • Bajo costo

12. Tipos de dispositivos • Bird’s Nest filter • 4 líneas de 25 cms cada una • Dos dispositivos en V • 7 cms de longitud • Cavas hasta de 40 mm • Muy flexible • Fácil en anatomías tortuosas • Fundamento en acero • Alta interferencia con RMN

14. Filtro Vena-Tech • Introducido en 1986 • Formación cónica, 6 rieles con “ganchos” • Fijación a la cava • Compatible con RMN por su material • 38 mm de alto, base 30 mm • Diseñado para cavas con diámetro menor de 27 mm

16. Filtro Simon (Nitinol) • Aleación de níquel y titanio • Estable a diferentes temperaturas • Muy flexible • Diferentes abordajes para su ubicación • Mínimos artefactos en la RMN • Cavas de 28 mm o menores

18. Filtro TrapEase • Forma de diamante • Nitinol • Varios abordajes para su posicionamiento • Variación del stent de Greenfield • Cavas de 30 mm o menores • Compatible con RMN

20. Otros tipos de dispositivos • Variaciones del Greenfield • Titanio • Stainless-steel over the wire • VenaTech de bajo perfil • Günther Tulip Filter • Removible

22. Independiente del “modelo” utilizado • TEP recurrente asintomático • 2- 5% de los casos • Fenómeno poco común • No estudios comparando tipos de dispositivos • Trombosis asociada a dispositivo • Diseño????

23. N Engl J Med 1998;338:409-15

24. Indicaciones para filtro de Vena Cava • Protección de TEP masivo • Principal objetivo del filtro • Estricta elección de los pacientes • Indicaciones absolutas y relativas • Absolutas= enfermedad tromboembólica • Relativas= si o no enfermedad embólica • Implantación del filtro a cambio de o sumatorio a la anticoagulación • Contraindicaciones mas escasas

25. Contraindicaciones • Trombosis completa de la cava e incapacidad de lograr acceso a la cava • Pacientes adolescentes • Preferible evitar su uso por el tiempo prolongado del implante

26. Indicaciones • Absolutas (siempre con TEP) • Contraindicación para anticoagulación • Enfermedad tromboembólica recurrente a pesar de anticoagulación adecuada • Complicaciones significativas de la terapia anticoagulante • Incapacidad para lograr niveles de anticoagulación adecuados

27. Relativas • Trombo ilio-cavo libre y flotante • TEP crónico (con opción de embolectomía pulmonar) • TEP crónico con baja reserva cardiopulmonar (Cor pulmonale) • No adherencia a la terapia • Ataxia severa (riesgo de trauma) • Profiláctico??? • Trauma masivo • Historia de TEP en paciente con cirugía programada • Trombolisis de TVP • Tumor de células renales con comrpmiso de la vena renal o de la cava inferior

28. Complicaciones • Embolismo pulmonar 2–5% • Embolismo pulmonar fatal 0.7% • Muerte asociada al filtro 0.12% • Complicaciones de la inserción 4–11% • Trombosis del sitio de acceso venoso 2–28% • Migración del filtro 3–69% • Penetración de la cava 9–24% • Obstrucción de la cava 6–30% • Insuficiencia venosa 5–59% • Fractura del filtro 1% • Atrapamiento de la guia <1%

29. Trombosis del dispositivo ocurre • Trombosis del sitio de acceso • Trombosis completa de la cava • 0 – 28% • Relación de trombosis del filtro con TEP depende del dispositivo • Tipo de seguimiento • Ultrasonido, cavografía, síntomas • Duración del seguimiento • Pacientes sintomáticos o no

30. Blood. 2000;95:3669-3677

31. ..y otras localizaciones??? • Seguridad no comprobada • No hay estudios que comparen infra con supra-renal o Vena Cava superior (desempeño similar??) • Circunstancias • Trombosis de las venas renales • Trombosis infrarenal de la vena cava • Vena ovarica izquierda tortuosa (con TEP) • Embarazo o post-parto • Trombo propagándose proximal a filtro infrarenal

32. Filtro de vena cava superior • Pacientes con trombosis de extremidades superiores • Subclavia y axilar (1 -4%) • Embolismos <10% • Filtros temporales como alternativa • Falta de estudios

33. Será que lo retiramos??? • Varias series de casos con los definitivos • Mal posicionamiento • Migración • Günther Tulip Filter • Primer dispositivo con capacidad de retiro • 10 días después de la implantación • Vía yugular • Tempofilter • Suspendido su ensayo por altas complicaciones • Mortalidad (desgarro del vaso) • FDA aprobó los “temporales”

34. Recovery • OptEase • Via femoral

35. Posibles situaciones de filtro temporal • Profilaxis después de trauma mayor • Incremento de 50 veces el riesgo de TVP • Trombosis venosa profunda o TEP en paciente con contraindicación de inicio precoz de anticoagulación (post-quirúrgicos) • TEP en pacientes con baja reserva cardio-pulmonar y trombo flotante

36. …pero es que el paciente no se puede anticoagular!!!! • Anticoagulación es el tratamiento de elección • La utilización del filtro no disminuye el tiempo de anticoagulación • NUNCA se ha demostrado que el filtro sea superior a la anticoagulación • Valor adicional al paciente ANTICOAGULADO • Filtro disminuye la posibilidad de TEP pero no la elimina

37. Situaciones especiales • Contraindicación para anticoagular • Temporal • Definitiva • Cáncer • Embarazo • Estados procoagulables • Trombolisis • Trombo flotante

38. Septiembre 2006 Volume 134; 590-595

39. Filtros temporales para • Embarazadas con TVP • Post-parto inmediato • Pacientes para trombolisis • Pacientes con TVP reciente (< 1 mes) que van a cirugía electiva • Removibles no superiores a permanentes • Tiempo de duración de 2 semanas aproximadamente C-IV

40. Pacientes con estados hipercoagulables (cáncer o SAF) • Filtro de vena cava solo después de agotar todas las alternativas disponibles (warfarina, HBPM) • Trombo flotante no es indicación de filtro • Trombolisis no es indicación de filtro

41. Cuidado con el cáncer!!!!

42. Conclusiones • Dispositivos relativamente fáciles y seguros de implantar • Aparente reducción de la recurrencia a corto plazo de TEP • Aparente reducciòn a largo plazo con incremento del riesgo de trombosis de la cava y de extremidades inferiores • No hay evidencia de la superioridad de un tipo de filtro sobre otro

43. El filtro ideal no existe • Por las dudas del desempeño a largo plazo • Seguir las indicaciones estríctas de la implantación • Avances en filtros temporales o removibles revelarán nuevas indicaciones.