Özel Durumlarda Kardİyak Arrest

1. Özel Durumlarda KardİyakArrest Uzm. Dr. Oya DURMUŞ ÇAKIR ÜEAH Acil Tıp Kliniği 07.10.2013

2. Özel Durumlarda KardİyakArrest • AHA ve ECC 2010 kılavuzunun bu bölümünde; basit yaşam desteği ve ileri kardiyovasküleryaşam desteğinin ötesinde özel tedavi ve işlemler gerektiren durumlardan bahsedilmektedir.

3. Özel Durumlarda KardİyakArrest 15 özel durum bu gruba dahil edilmiştir; • İçsel fizyolojik veya metabolik: Astma, anafilaksi, gebelik, morbidobezite, pulmoneremboli ve elektrolit dengesizliği • Dışsal veya çevresel: Toksik madde alımı, travma, hipotermi, çığ düşmesi, suda boğulmalar, elektrik ve yıldırım çarpmaları • Kalbi etkileyen durumlar: Perkütankoroner girişim (PKG), kardiyak tamponad ve kardiyak cerrahi

4. AstImlaİlİşkİlİKardİyakArrest ABD’ de; • 2 milyon/yıl AS başvurusu + • Bunların ¼’i hastaneye yatırılmakta • 5000-6000 astım ilişkili ölüm/yıl ve bunların bir çoğu hastane öncesinde + • Ciddi astım olguları YBÜ’ ne yatışların %2-20’ inden sorumlu • Bunların 1/3’inde ETE ve MV gerekmektedir.

5. AstImlaİlİşkİlİKardİyakArrest • Tansiyon pnömotoraks, loberatelektazi, pnömoni ve pulmoner ödem gibi ağır astım komplikasyonları ölüme neden olur. • Ölümün en yaygın nedeni asfiksidir. • Ağır astım alevlenmeleri yaygın olarak hiperkarbi ve asidemi venöz dönüşün azalması sonucunda gelişen hipotansiyon ve bilinç bozukluğu ile birliktelik gösterir.

6. AstImlaİlİşkİlİKardİyakArrestEndotrakealEntübasyon-MekanİkVentİlasyonAstImlaİlİşkİlİKardİyakArrestEndotrakealEntübasyon-MekanİkVentİlasyon Endotrakealentübasyon; • Apne, • Koma, • Dirençli veya artmış hiperkapni, • Yorgunluk, • Ağır distresve • Mentaldurumda kötüleşme olan hastalar için endikedir.

7. AstImlaİlİşkİlİKardİyakArrestEndotrakealEntübasyon-MekanİkVentİlasyonAstImlaİlİşkİlİKardİyakArrestEndotrakealEntübasyon-MekanİkVentİlasyon Entübasyon ve pozitif basınçlı ventilasyon; • Tamamlanmayan ekspirasyon, • Hava hapsi ve • Ekspiryumsonu pozitif basıncın artmasından kaynaklanan hava birikimi (intrinsik veya kendinden Pozitif Ekspiryum Sonu Basınç [Auto-PEEP]) gibi komplikasyonları ve daha ileri bronkokonstrüksiyonu tetikleyebilir.

8. AstImlaİlİşkİlİKardİyakArrestEndotrakealEntübasyon-MekanİkVentİlasyonAstImlaİlİşkİlİKardİyakArrestEndotrakealEntübasyon-MekanİkVentİlasyon • Auto-PEEP’in artışı barotravmaya neden olabilir. • Tidalvolümün düşürülmesi, Auto-PEEP ve yüksek havayolu basıncından koruyabilir. • Hızlı seri entübasyon, tercih edilebilecek bir tekniktir. • Mevcut olan en geniş endotrakeal tüpü (genellikle 8 veya 9 mm) kullanmalıdır.

9. AstImlaİlİşkİlİKardİyakArrestEndotrakealEntübasyon-MekanİkVentİlasyonAstImlaİlİşkİlİKardİyakArrestEndotrakealEntübasyon-MekanİkVentİlasyon Manual veya mekanik ventilasyonsırasında; • Daha yavaş solunum hızı • Daha TV (6-8 ml/kg) • Daha kısa inspirasyon süresi (erişkin inspiratuarakım hızı 80-100 ml/dk) • Daha uzun ekspirasyonsüresi (inspirasyon/ekspirasyon oranı: ¼ ve ⅕) ayarlanarak yapılmalıdır.

10. AstImlaİlİşkİlİKardİyakArrestEndotrakealEntübasyon-MekanİkVentİlasyonAstImlaİlİşkİlİKardİyakArrestEndotrakealEntübasyon-MekanİkVentİlasyon • Ilımlı hipoventilasyon (permisifhiperkapni) barotravma riskini azaltır. • Akut astımlı hastalarda kardiyak arrest geliştiğinde standart TYDve İKYD kılavuzları izlenmelidir.

11. AstImlaİlİşkİlİKardİyakArrestEndotrakealEntübasyon-MekanİkVentİlasyonAstImlaİlİşkİlİKardİyakArrestEndotrakealEntübasyon-MekanİkVentİlasyon • Tüm kardiyak arrest astım hastaları ve özellikle ventilasyonu zor olan hastalar için muhtemel tanı olarak tansiyon pnömotoraksdüşünülmeli ve tedavi edilmelidir.

12. Anaflaksİİle İlİşkİlİKardİyakArrest • Anaflaksi; deri, havayolu, vasküler sistem ve gastrointestinal sistemi kapsayan multisistemtutulumla karakterize allerjik bir reaksiyondur. • Ağır olgularda havayolunun tam obstrüksiyonu ve vazojenikşok sonrası kardiyovaskülerkollaps gelişebilir. • ABD’de yıllık 500-1000 ölümden sorumludur.

13. Anaflaksİ İle İlİşkİlİKardİyakArrest • Kardiyovaskülerkollaps Azalmış ön yüke ve dolaşan kan hacminin %37’ sine kadar görece hipovolemiye neden olan vazodilatasyon artmış kapillerpermeabiliteacilen düzeltilmezse hızlıca kardiyak arresteneden olabilir.

14. Anaflaksİ İle İlİşkİlİKardİyakArrest • Ayrıca kardiyak disfonksiyon; altta yatan hastalıktan, hipotansiyon nedeniyle gelişen miyokardiyaliskemiden veya epinefrin uygulamasından da kaynaklanabilir. • Kanıtlar sınırlı olduğundan, anaflaksiyesekondergelişen kardiyak arrestin yönetimi standart TYD ve İKYD uygun yapılmalıdır.

15. Anaflaksİ İle İlİşkİlİKardİyakArrestTYD Havayolu • Erken ve hızlı ileri havayolu değerlendirmesi kritik bir karardır ve gereksiz yere geciktirilmemelidir. Dolaşım • Sistemik alerjik reaksiyonun semptom ve bulguları olan tüm hastalara, özellikle hipotansiyon, havayollarında şişme veya zor soluk alma gibi bulgularda ve kardiyak arrestte erken dönemde • Intramüsküler(IM) epinefrin • Tavsiye edilen doz klinik iyileşme olmamışsa her 5-15 dakikada tekrarlanmak üzere 0.2-0.5 mg’dır (1:1000)

16. Anaflaksİ İle İlİşkİlİKardİyakArrestİYD Havayolu • Zor havayolunu erken tanıma çok önemlidir. Cerrahi havayolunu da kapsayan ileri havayolu yönetimini planlama önerilmektedir. Sıvı Resüsitasyonu • Anaflaksidenkaynaklanan vazojenikşok agresif sıvı resüsitasyonugerektirebilir.

17. Anaflaksİ İle İlİşkİlİKardİyakArrestİYD Vazopressörler • İnsan çalışması yoktur. • IV yol açılmışsa, anaflaktik şokta adrenalinin IM uygulamasına alternatif olarak IV yol düşünülmelidir. • Kardiyak arrest olmayan hastalarda adrenalin 0.05-0.1 mg IV • Vazopressin kardiyak arrest olsun veya olmasın standart tedaviye cevap vermeyen anaflaksili hastalarda başarıyla kullanılmıştır.

18. Anaflaksİ İle İlİşkİlİKardİyakArrestİYD • Alternatif vazoaktif ilaçlar; vazopressin, norepinefrin, metoksamin ve metaraminol adrenaline cevap vermeyen anaflaksiye bağlı kardiyak arrestlerdedüşünülmelidir. Diğer Girişimler • Antihistaminikler (H1 ve H2-antagonist), inhaleβ-adrenerjikajanlar ve IV kortikosteroidleryardımcı tedavi olarak anaflaksi nedeniyle olan kardiyak arrestlerdedüşünülebilir.

19. Anaflaksİ İle İlİşkİlİKardİyakArrestİYD Dolaşıma Ekstrakorporeal Destek • Kardiyopulmonerby-passın, anaflaksi sonrası kardiyak arrest olan izole olgu raporlarında başarılı olduğuna dair sonuçlar bildirilmiştir.

20. GebelİkleİlİşkİlİKardİyakArrest • Gebe kadınlar geleneksel kardiyak arrest hastalarından daha genç olmalarına rağmen sağkalımoranları, bir olgu serisinde %6.9 gibi düşük olarak bildirilmiştir. • Gebe kadına resüsitasyon uygulanması sırasında kurtarıcılar 2 potansiyel hastaya sahiptir: anne ve fetüs.

21. GebelİkleİlİşkİlİKardİyakArrest • Fetal sağ kalımın umut ışığı anne sağ kalımıdır. • Kritik gebe hastalar için kurtarıcılar gebeliğin neden olduğu fizyolojik değişiklikleri dikkate alarak uygun resüsitasyon sağlamalıdırlar. • Kardiyak arrest olmayan gebelerin kayıtları göstermiştir ki; sol yana yatış kan basıncı, kardiyak debi ve atım hacmi gibi maternalhemodinamiklerin ve oksijenizasyon, nonstres test ve fetal kalp hızı gibi fetal parametrelerin düzelmesiyle sonuçlanır.

22. GebelİkleİlİşkİlİKardİyakArrest • Arrest olmayan gebe kadınlarda yapılan iki çalışma, supin pozisyondaki hasta içinuterusunelle sola yer değişiminin aortokaval basıyı rahatlatmada (hipotansiyon sıklığı ve adrenalin kullanımıyla değerlendirilerek) sol yan yatış kadar iyi, hatta daha iyiolduğunu göstermiştir.

23. GebelİkleİlİşkİlİKardİyakArrest • Göğüs basısı sırasında aortokaval basıyı rahatlatmak ve KPR kalitesini optimize etmek için, supin pozisyonda uterusun elle sola yer değişimini sağlamak mantıklıdır.

24. GebelİkleİlİşkİlİKardİyakArrest • Bu teknik başarısız olursa ve uygun takoz hazırda bulunuyorsa kurtarıcılar pelvis ve toraksı destekleyen sabit takozu kullanarak hastayı 27°-30°’lik sol yan yatışa yerleştirmeyi düşünebilir.

25. GebelİkleİlİşkİlİKardİyakArrest • Uterusun yana yer değiştirilmesi ya da sol yana yatış sonrası göğüs basısı yetersizse acil sezaryen düşünülmelidir. • Maternalkardiyak arrest başlangıcından sonra 4 dakikada spontan dolaşım dönmezse acil sezaryen düşünülmelidir.

26. GebelİkleİlİşkİlİKardİyakArrest • Üçüncü trimesterden önce maternal kardiyak arrestlere yapılan acil sezaryenlerle ilgili bir derlemede; fundusumbilikus seviyesinin üzerindeyse aortokaval basının meydana gelebileceği ve gestasyonel yaşa bakılmaksızın acil sezaryen yapılması gerektiği sonucuna varılmıştır.

28. MorbİdObezİtedeKardİyakArrest • Bireysel olarak hastaların fiziksel özellikleri nedeniyle tekniklerin ayarlanması gerekse de, standart TYD ve İKYD için herhangi bir değişiklik etkin olarak kanıtlanmamıştır.

29. PulmonerEmbolİyeBağlIKardİyakArrest • Nabızsız elektriksel aktivite (NEA) görülmesine rağmen, tüm NEA olguları PE’ den kaynaklanmaz. İKYD Değişiklikleri • Kardiyak arrest olan ve bilinen PE’si olmayan hastalarda, KPR sırasında verilen rutin fibrinolitiktedavi yararlı değildir ve önerilmez.

30. PulmonerEmbolİyeBağlIKardİyakArrest • Kardiyak arrestli ve tahminen PE’si olan hastalarda, KPR sırasında fibrinolitiklerin kullanımı hastanın sağ kalım şansını arttırabilir. • Şiddetli kanama riskini arttırmalarına karşın fibrinolitikler, PE’ ye bağlı kardiyak arrest düşünülen hastalarda uzun dönem nörolojik fonksiyonu ve sağ kalımı arttırabilirler.

31. PulmonerEmbolİyeBağlIKardİyakArrest • Perkütanmekanik tromboembolektomi veya cerrahi embolektomi bazı hastalarda başarıyla uygulanmıştır.

32. Hayati TehlİkeOluşturan ElektrolİtBozukluklarInaBağlIKardİyakArrest • Elektrolit anormallikleri, kardiyovasküler acil durumlarla ilişkili olabilir ve kardiyak arresteneden olabilir veya katkıda bulunabilir, resüsitasyon çabalarını engelleyebilir ve kardiyak arrest sonrası hemodinamik iyileşmeyi etkileyebilir. • Güncel TYD ve İKYD, tüm elektrolit bozuklukları ile ilişkili kardiyak arresti yönetmek için kullanılmalıdır.

33. Hayati Tehlİke Oluşturan ElektrolİtBozukluklarInaBağlIKardİyakArrest • Hiperkalemiyesekonder kardiyak arrest oluştuğunda standart İKYD’ ye ek olarak, kardiyotoksisite için destekleyici IV tedaviye başvurmak uygun olabilir. • Hipokalemiyesekonder olduğundan şüphelenilen kardiyak arrest için bolus potasyum verilmesinin etkisi bilinmemektedir ve tavsiye edilmez.

34. Hayati Tehlİke Oluşturan ElektrolİtBozukluklarInaBağlIKardİyakArrest • Kalsiyum verilmesi, (kalsiyum klorür 5 ile 10 mL veya kalsiyum glukonat2-5 dakika boyunca 15 ile 30 mL IV) hipermagnezemi ile ilişkili kardiyak arrestsırasında düşünülebilir. • Hipomagnezemide; kardiyotoksisite ve kardiyak arrest için, IV magnezyum, 1 ile 2g MgSO4 bolus önerilir.

35. ToksİkAlImaBağlIKardİyakArrest • Kardiyak arrestli herhangi bir hastada olduğu gibi zehirlenmeye maruz kalan hastanın yönetimi; hava yolu, solunum ve dolaşım desteği ile başlar. • Toksisitenedeniyle kardiyak arrest, güncel standart TYD ve İKYD’ye uygun olarak yönetilmektedir. • Birkaç istisna dışında, kardiyak arrestresüsitasyonu sırasında önerilen bir antidot veya toksine özgü müdahale yoktur.

36. ToksİkAlImaBağlIKardİyakArrest • Ağız ağıza resusitasyon yapılmamalı (organofosfat, korozivmadde, siyanid) • Aktif kömür, sadece sağlam veya korunan hava yolu olan hastalarda uygulanmalıdır. • Aspirasyon riski olan hastalarda endotrakealentübasyon ve yatak başı yükseltilmesi, aktif kömür uygulamasından önce yapılmalıdır.

37. ToksİkAlImaBağlIKardİyakArrest • İlaca bağlı Stabil VT: Lidokain1.5 mg/kg bolus, cevap alınırsa tekrar dozlar (0.5 mg/kg) • Nabızsız VT-VF: Standart ACLS • Torsades de pointes: Antiaritmikler, Trisiklikantidepresanlar, Organofosfatlıinsektisidler. MgSO4 2 gr, Lidokain1.5 mg/kg

38. ToksİkAlImaBağlIKardİyakArrest

39. ToksİkAlImaBağlIKardİyakArrest • Siklik antidepresandoz aşımına bağlı kardiyak arrest için sodyum bikarbonat uygulanması göz önünde bulundurulabilir. • Karbon monoksit zehirlenmesi için hiperbarik oksijen tedavisinin ardından nörolojik bozulma olmaksızın sağ kalımın mümkün olduğu sonucuna varılmış ancak bu kanıtlanmamıştır.

40. ToksİkAlImaBağlIKardİyakArrest • Kardiyak arrestveya kardiyovasküler kararsızlıkla prezente olan siyanidintoksikasyonubilinen ya da kuşkulanılan hastalara; siyanidantidot tedavisi (IV hidroksokobalamin veya IV Nanitritve/veya inhale amil nitrit)uygulanmalıdır. Bu tedaviyi mümkün olduğunca çabuk IV sodyum tiyosülfattakip etmelidir.

41. Travmaya BağlIKardİyakArrest • Travma hastaları için TYD ve İKYD, hava yolu, solunum ve dolaşım desteğine odaklanma açısından primer kardiyak arreste yaklaşımla temelde aynıdır. • Buna ek olarak, kardiyak arrestin geri döndürülebilir nedenlerinin dikkate alınması gerekmektedir.

42. Travmaya BağlIKardİyakArrest • Nabızsız travma hastasında KPR genelde yararsız olarak kabul edilmiştir. • Travmada kardiyak arrestin birkaç düzeltilebilir nedeni ve bunların anında tedavisi hayat kurtarıcı olabilir. • Bunlar arasında hipoksi, hipovolemi, pnömotoraksasekonderazalmış kardiyak debi, perikardiyaltamponad ve hipotermi bulunmaktadır.

43. Travmaya BağlIKardİyakArrestTYD • Güvenli alan • Ac, B, C → havayolu, servikalimmobilizasyon, solunum, dolaşım • Güvenli solunum yolu sağlamak için baş geri-çene yukarı (headtilt-chinlift) manevrası yerine, çene itme (jawthrust) uygulanmalıdır.

44. Travmaya BağlIKardİyakArrestTYD • Doğrudan bası ve uygun pansuman kullanarak herhangi bir görünür kanama durdurulmalıdır. • Kurtarıcı solunuma rağmen hasta tamamen tepkisiz ise standart KPR uygulanmalı ve endikeysedefibrilasyon yapılmalıdır.

45. Travmaya BağlIKardİyakArresttyd • Resüsitasyon transportu geciktirmemeli, • Stabilizasyon transport sırasında A- Havayolu C- Servikalimmobilizasyon B- Solunum (tansiyon pnömotoraks, hemotoraks) C- Dolaşım (kanama) D- Defibrilasyon D-Disability (GKS) E- Exposure

46. Travmaya BağlIKardİyakArrestİYD • TYD bakımının başlamasından sonra, balon maske solunumu yetersiz ise servikalomurga stabilizasyonunu korurken ileri bir hava yolu takılmalıdır. • Eğer ileri hava yolu takılması mümkün değilse,krikotirotomigöz önünde bulundurmalıdır. • Pozitif basınçlı ventilasyon sırasında solunum seslerinde tek taraflı bir düşüş uygulayıcıya pnömotoraks, hemotoraks veya diyafram rüptürü olasılığını düşündürmelidir.

47. Travmaya BağlIKardİyakArrestİYD • Havayolu, oksijenasyon ve solunum yeterli olduğunda, dolaşım değerlendirilmeli ve desteklenmelidir. • Mümkünse devam eden kanama kontrol edilmeli ve kayıp hacim tekrar yerine konmalıdır.

48. Travmaya BağlIKardİyakArrestİYD • NEA tedavisi, şiddetli hipovolemi, hipotermi, kardiyak tamponad veya tansiyon pnömotoraks gibi düzeltilebilir nedenlerin belirlenmesini ve tedaviyi gerektirir. • Bradiasistolikritimlerin gelişimi, genellikle şiddetli hipovolemi, şiddetli hipoksemiveya kardiyorespituvar bozukluğu gösterir. • Resüsitatiftorakotomi, seçilmiş hastalarda endike olabilir.

49. Travmaya BağlIKardİyakArrestİYD • Kommosyokordis;kardiyak repolarizasyon sırasında, ön göğüs darbesinin tetiklediği VF’dir. • Genellikle spor yapan 18 yaş ve civarı gençlerde sık görülür ancak günlük aktiviteler sırasında da oluşabilir. • Hızlı defibrilasyon, genellikle kardiyak arrestli genç kazazedelerde hayat kurtarıcıdır. Bu durumda VF için otomatik eksternaldefibrilatör (OED) kullanarak TYD bakımının ve İKYD’nin sağlanması uygundur.

50. Kaza İle Oluşan HİpotermİyeBağlIKardİyakArrestİLK BAKIM • Perfüze ritmli orta derecede hipotermi hastaları (30°C-34°C [86°F-93.2°F]) için dışarıdan ısıtma yöntemleri uygundur. • Perfüzeritmlişiddetli derecede hipotermi hastaları (<30°C [86°F]) için, aktif dış ısıtma teknikleri ile bazı başarılı ısıtmalar bildirilmesine rağmen genellikle iç ısıtma kullanılır. • Şiddetli hipotermi ve kardiyak arrestlihastalar, kardiyopulmonerbypass ile en hızlı şekilde ısıtılabilir. Alternatif etkili iç ısıtma teknikleri arasında, göğüs boşluğuna sıcak su lavajı ve kısmi bypass ile ekstrakorporeal kan ısıtma bulunmaktadır.