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Anemias hemolíticas

Anemias hemolíticas. Sandra Gabriela Flores Rico Dr. Enrique Juan Díaz Greene Dr. Federico Rodríguez Weber. Definición. Hemolisis: Destrucción de los eritrocitos antes de cumplir 120 días en la circulación. Definición.

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Anemias hemolíticas

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Presentation Transcript

  1. Anemias hemolíticas Sandra Gabriela Flores Rico Dr. Enrique Juan Díaz Greene Dr. Federico Rodríguez Weber

  2. Definición • Hemolisis: Destrucción de los eritrocitos antes de cumplir 120 días en la circulación. Dhaliwal. G, et. al. Hemolytic Anemia. A.Family Physician. Junio 2004. Vol 69,Num 11.

  3. Definición • Intravascular: Destrucción de RBC en la circulación con la liberación de su contenido en el plasma. • Extravascular: Remoción y destrucción de los eritrocitos por macrófagos en el hígado y bazo. • Eritrocitos con alteraciones estructurales. • Mecanismo mas común. Dhaliwal. G, et. al. Hemolytic Anemia. A.Family Physician. Junio 2004. Vol 69,Num 11.

  4. Intravascular • Hallazgos de laboratorio: • Hemoglobinemia • Hemoglobinuria • Disminución de haptoglobina y hemopexina • Incremento de LDH

  5. Extravascular • Hemolisis se lleva a cabo dentro de los macrófagos del bazo, hígado o médula ósea. • La extravascular es mas frecuente que la intravascular. • La hemolisis sucede en una célula: NO hay liberación de Hb en el plasma

  6. Extravascular • Hallazgos de laboratorio: • Incremento bilirrubina sérica (no conjugada principalmente) • Incremento de urobilinogeno fecal y urinario. • Esplenomegalia

  7. Anemia Aumento: DHL, Bi. Disminución: Haptoglobinas Reticulocitos > 2 Hemolisis Otras causas Intravascular Hemoglobinemia Hemoglobinuria Hemosidenuria Extravascular

  8. Anemia Hemolítica autoinmune • Incremento de la destrucción de eritrocitos, mediada por autoanticuerpos con o sin activación del complemento. • Coombs directo negativo no excluye el diagnóstico. S. Zeerleder. Autoimmune haemolytic anaemia _ a practical guide to cope with a diagnostic. April 2011 , vol. 69 , no 4.

  9. Primaria: No hay enfermedades subyacentes. Secundaria: Entidades subyacentes. 50% de los pacientes con AHAU.

  10. AHAU • Basado en la T° optimo de unión de los autoAc a los eritrocitos se divide en: • Anticuerpos calientes: Incidencia 1:100,000 • Crioaglutininas (Anticuerpos fríos): 1: 1,000,000. • Bifásicos D-L: Tipo IgM. Dos fases: una unión a T° bajas (< 4°C y otra a > 37°C) (Hemoglobinuria paroxística del frío) S. Zeerleder. Autoimmune haemolytic anaemia _ a practical guide to cope with a diagnostic. April 2011 , vol. 69 , no 4.

  11. AHAU S. Zeerleder. Autoimmune haemolytic anaemia _ a practical guide to cope with a diagnostic. April 2011 , vol. 69 , no 4.

  12. Diagnóstico AHAU • Cuadro clínico: • Ictericia • Palidez, palpitaciones, fatiga, disnea. • Acrocianosis al exponerse a T° bajas hemoglobinuria. • En el caso de AHAU por IgG preguntar por: a- metildopa, L-dopa, procainamida e ibuprofeno. S. Zeerleder. Autoimmune haemolytic anaemia _ a practical guide to cope with a diagnostic. April 2011 , vol. 69 , no 4.

  13. Diagnóstico AHAU • Incremento en la LDH (su normalidad no descarta el Dx.) • Incremento en bilirrubinas y reticulocitos. • Disminución de haptoglobinas. • Hemoglobinuria: Intravascular. • Microesferocitos: Sangre periférica. S. Zeerleder. Autoimmune haemolytic anaemia _ a practical guide to cope with a diagnostic. April 2011 , vol. 69 , no 4.

  14. Coombs directo Si la prueba sale negativa: Considerar que el reactivo es poliesfecifico, sin embargo, no contiene Anti IgA: Repetir. S. Zeerleder. Autoimmune haemolytic anaemia _ a practical guide to cope with a diagnostic. April 2011 , vol. 69 , no 4.

  15. Si el Coombs directo poliespecífico es positivo… • Hacer Coombs monoespecífico: • En el caso de encontrar solo deposito de com- • plemento hay que consi • derar: • IgM, IgG o IgA. • Prueba de hemolisis de • suero. S. Zeerleder. Autoimmune haemolytic anaemia _ a practical guide to cope with a diagnostic. April 2011 , vol. 69 , no 4.

  16. Tratamiento • EVITAR transfusiones: Riesgo de formar aloanticuerpos. • AHAU secundarias: Tx será efectivo si se elimina la enfermedad subyacente. S. Zeerleder. Autoimmune haemolytic anaemia _ a practical guide to cope with a diagnostic. April 2011 , vol. 69 , no 4.

  17. Tratamiento: AHAU por Ac calientes • Disminuyen la producción de Ac por las células B. • Disminuyen la densidad de R gama Fc de los fagocitos en el bazo. • Producen una remisión parcial en el 60-70% de los pacientes, y completa en 10-15%. S. Zeerleder. Autoimmune haemolytic anaemia _ a practical guide to cope with a diagnostic. April 2011 , vol. 69 , no 4.

  18. Prednisolona: 1 mg/kg/día. 0.6 mg/kg/día • Pacientes mayores o con osteoporosis. • Una vez estabilizada la cifra de Hb: • Disminuir esquema a 20 mg/día por dos semanas o bien 5-10mg/semana. • 10 mg/día por un mes. • Remisión poco frecuente en adultos. • Esta dosis se mantiene hasta alcanzar estabilidad en las cifras de Hb y Hto. (Usualmente 3 semanas) • Hasta 10 g/dl. Hoffman: Hematology: Basic Principles and Practice, 5th ed.

  19. Otro tratamiento • Azatiprina y ciclofosfamida. • Pueden ser usadas como monoterapia o en combinación con esteroides. • Ciclofosfamida 100 mg/dia. • Azatioprina 100-150 mg/día • Terapia con anti CD20: Rituximab • Inmunoglobulina S. Zeerleder. Autoimmune haemolytic anaemia _ a practical guide to cope with a diagnostic. April 2011 , vol. 69 , no 4.

  20. Esplenectomía: Indicaciones • Esplenectomía: • Dos semanas después la anemia se estabiliza en el 50% de los pacientes. • 1/3 no alcanza una remisión sustancial. • Vacunación previa esplenectomía contra: N. menigitidis, S. pneumoniae, H. influenzae. Hoffman: Hematology: Basic Principles and Practice, 5th ed.

  21. Anemia hemolítica inducida por fármacos • Prevalencia: Patología rara. • 10 a 18 casos por millón • 3 grupos de drogas predominan: • Antibióticos 42% • Anti-inflamatorios 15% • Anti-neoplásicos 11% • Altas dosis de penicilina: 25% • Cefalosporinas 70% (cefotetán). Garratty. G. Drug-induced inmune hemolytic anemia. American Society of Hematology.

  22. Anemia hemolítica inducida por fármacos: Mecanismos Garratty. G. Drug-induced inmune hemolytic anemia. American Society of Hematology.

  23. Anemia hemolítica inducida por fármacos: Mecanismos Fármacos: Piperacilina Tazobactam Mediada por complemento La terapeutica en el mecanismo 1 y 2: retirar el fármaco, mas no en el caso 3. Garratty. G. Drug-induced inmune hemolytic anemia. American Society of Hematology.

  24. Anemia Hemolítica (Alteraciones en la membrana- citoesqueleto) • Membrana lipídica Fosofolípidos y colesterol. • Proteínas transmembranales: • Mas abundantes: • Banda 3: Transportador de aniones. • Citoesqueleto: Espectrina Dimero a y b • La membrana se une al citoesqueleto por ankirina, banda 4.1 y 4.2.

  25. Esferocitosis Hereditaria • Padecimiento que se caracteriza por defectos en el citoesqueleto de los eritrocitos. • Hemólisis • Microesferocitos • Incremento en la fragilidad osmótica • Frecuencia: 1 en 5000 hab. • Transmisión autosómica dominante. (La mas común de las anemias hemolíticas hereditarias).

  26. Fisiopatología de la esferocitosis • Defecto intrínseco en el eritrocito. • Eritrocitos pobremente deformables. • Bazo integro que selecciona y destruye a los eritrocitos defectuosos. Defecto en las proteínas de la membrana lo que debilita la unión de la membrana con el citoesqueleto.

  27. Esferocitosis hereditaria • El hallazgo mas común es la deficiencia concomitante de espectrina (a o b) con ankirina. • 10% defecto de unión de la espectrina beta con la proteína 4.1 y actina. El grado de anormalidad en la espectrina correlaciona con el grado de hemolisis.

  28. Manifestaciones clínicas

  29. Diagnóstico • Anemia leve o moderada. • MCHC esta incrementada (> 35 g/dl) como reflejo de deshidratación celular.

  30. Diagnóstico • Carecen de palidez central • Diámetro disminuido • Aparencia de tener > Hb

  31. Prueba de fragilidad osmóstica • Mide la lisis de los eritrocitos embebidos en un medio hipo osmolar. • Las células normales son permeables libremente al agua  incrementando su volumen en soluciones hipotónicas la membrana celular se rompe salida de hemoglobina. • En la esferocitosis la lisis ocurre mas rápidamente. Otro: AHAU

  32. Complicaciones • Litiasis vesiculares por cálculos de bilirrubina. • En el 50% de los pacientes. • SH + Sx Gilbert > riesgo de formación de cálculos. • USG periodica. • Crisis hemolíticas: • Relacionadas con infecciones (Parvovirus B19, anemia aplásica) • Deficiencia de folato (crisis megaloblásticas). • Embarazadas, suplemento con folato!!

  33. Tratamiento • Esplenectomía: • Es curativa en la mayoría de los casos de HS tipica • Se realiza después de los 3 a 5 años.

  34. Deficiencia de glucosa 6-P deshidrogenasa • Es el defecto enzimático mas común asociado a anemia hemolítica hereditaria. Via de la pentosa fosfato: metaboliza 5-10% de glucosa. Produce 2 mol de NADPH por molécula de glucosa. NADPH cofactor de la glutationreductasa. Que mantiene al glutation reducido necesario para la detoxificación de los productos tóxicos de O2. En estrés esta vía incrementa su actividad en 50%.

  35. Deficiencia de glucosa 6-P deshidrogenasa • Se han descrito 300 variantes de G6PD. • La mas común G6PDB o GdB 99% de blancos y 70% de negros. • GdA+ en el 20% de negros. • La variante anormal mas común es GdA- encontrada 10% negros Americanos y poblaciones africanas, solo tiene 15% de la actividad enzimática normal. • GdMed en población Mediterranea y en raza blanca. 1% de actividad enzimática.

  36. Deficiencia de glucosa 6-P deshidrogenasa • Patrón de herencia ligado al X. • Fisiopatología: NO se genera suficienciente NADPH que mantenga reducido al glutation, lo que permite a los productos tóxicos de O2 dañar a la célula. • La desnaturalización oxidativa de la cadena de globina Cuerpo de Heinz

  37. Deficiencia de glucosa 6-P deshidrogenasa • Desencadenantes de crisis hemolíticas: Estrés Oxidativo. • Habas

  38. Manifestaciones Clínicas • Cursan Asintomáticos • Crisis de anemia: Hemolisis intravascular • Anemia súbita • Reticulocitosis • Ictericia c/elevación de Bi. • Hemoglobinuria • Esplenomegalia • Las crisis suelen ser autolimitadas. • Necrosis tubular aguda inducida por hemoglobina.

  39. Diagnóstico y tratamiento • Análisis espectrofotometríco: Mide cuantitativamente la generación de NADPH a partir de NADH. • Requiere que 20-30% de las células sean deficientes. • Evitar el fármaco responsable. • Transfusiones en caso necesario.

  40. Causas extrínsecas de hemolisis • Microangiopatía: La hemolisis ocurre 2ario a fuerzas mecánicas. • Daño a la microvasculatura • Síndrome uremico-hemolitico • Sindrome de HELLP • Vasculitis • DIC • Hipertensión maligna • Síndrome antifosfolipido catastrófico • Malformaciones atrioventriculares

  41. Causas extrínsecas de hemólisis 2. Desnaturalización por calor • In vitro GR sufren fragmentación a T >49°C. • Hemolisis intra y extravascular. • En pacientes con quemaduras amplias y con golpe de calor.

  42. Causas extrínsecas de hemolisis 3. Trauma mecánico Hemoglobinuria de la marcha. Anemia hemolítica intravascular, por trauma directo.

  43. GRACIAS!!

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