A képminőség jelentősége a colonoscopiában napjainkban

1. A képminőség jelentőségea colonoscopiában napjainkban FIGAMU IX. Dr. Horváth Miklós Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház Balatonalmádi, 2014.04.04.

2. Miért van szükség jobb képminőségre?

3. Miért van szükség jobb képminőségre? Colorectalis rák: Incidencia > 1000 000 világszerte, 3. leggyakoribb daganat. Primer prevenció: • Több polyp felismerése • Optikai biopszia (endoscopos kép alapján „szövettani” diagnózis felállítása) valódi neoplasticuslaesiok /adenomav. hyperplasticus/ elkülönítése Szekunder prevenció: • Több neoplasticuslaesio és korai felismerése • Eltávolíthatóság megítélése (megjelenés - mélységi terjedés ) Tercier prevenció: • Reziduális és recidívpolypok jobb felismerése • Követés időpontjának optimalizálása (kevesebb colonoscopia) → Több polyp, több korai rák felismerése kevesebb biopsziával v. biopszia nélkül → több endoscopos eltávolítás műtét helyett → colonoscopia költséghatékonysága növekszik

4. Képminőség javítás HighDefinition (HD) WightLightEndoscopy (WLE) • Standard Definition (SD): 100 000-300 0000~ 35x nagyítás • 800 000- 1 300 000 pixel~ • Nagyobb képfelbontás a leképezés és kivetítés során (HD monitor) Képnagyítási lehetőség • Optikai (NearFocus, CloseFocus, MagniView): változatlan felbontás, nagyobb kép ~ 150x nagyítás • Elektronikus (pixel szám csökken, képminőség romlik), további 1,5-2x nagyítás Nagyobb látószög • 140 → 170⁰

5. Kromoendoszkópia • Indigó kármin, metilén kék • Részlet gazdag, kontrasztosabb kép • Felszín jól vizsgálható • Laesio széli része jobban elkülönül

6. Virtuális kromoendoszkópia Megváltoztatott fénytartománnyal történő képalkotás: • vörös fény redukció, zöld és kék fénytartomány szűkítése, mely a képet részletgazdaggá, kontrasztossá teszi és a kapilláris rajzolat is jobban kivehető. DE: • fényszűrés sötétebb képet ad → erősebb fényforrás kell

7. Virtuális képalkotás a kezünkben…

8. Virtuális kromoendoscopia FujinonIntelligentColourEnhancement – FICEi-SCAN(Pentax) • Utólagos képalkotás: a nyálkahártyáról beérkező fényt(képet) utólag szűri • Virtuális fényszűrés fokozatosan állítható Infra Red Imaging (IRI) (Olympus EVIS LuceraSpectrum) – nyelőcső, gyomor Hátrány, hogy a bélszennyezés jelentősen ronthatja a képminőséget Narrow Band Imaging – NBI (Olympus) • Emittált fény tartományának változtatása • NBI International ColorectalEndoscopic (NICE) klasszifikáció AFI (AutofluorescenciaImaging –Olympus EVIS LuceraSpectrum) • Adott hullámhosszúságú fénnyel szövetspecifikusflourescencia kiváltása • Ép szövet: zöld; adenoma - neoplasia: bíbor

9. Kiegészítők CapassistedColonoscopy (CAP) • Egyszerhasználatos átlátszó kupak, mellyel a redők széthajthatók „Thirdeye” retroscope (TER) • Egyszerhasználatos, munkacsatornán bevezetett eszköz Scopeguide • Eszköz helyzetéről 3D-s képalkotás

10. Egyéb módszerek (spektroscopos, fluorescens…) • ElasticScatteringSpectroscopia (ESS) • Ramanspectroscopia • Endocytoscopia • Konfokális lézer endomikroscopia • …stb. Magas szenzitivitás, specificitás, de időigényes. • Optikai Koherencia Tomographia (OCT)

11. Polypok klasszifikációja Párizsi klasszifikáció • makroszkópos megjelenés Kudo klasszifikáció • Pit pattern NICE (NBI International ColoreactalEndoscopic) klasszifikáció: NBI megjelenés alapján Viennai klasszifikáció: szövettani megjelenés alapján

12. Gyakorlati vonatkozások

13. I. Átlag populáció szűrése SD v. HD • Adenoma felismerés (metaanalízis, 4442 beteg) • HD > SD (csak 3,5%) • Magas rizikójú adenoma: HD = SD • Flat v. jobb oldali adenoma (RCT, 630 beteg): • HD (9,5%; 34%)> SD (2,4%; 19%) • SD 140⁰ = SD 170⁰ (3 RCT) Ajánlás: • ESGE suggests the routine use of high definition white-light endoscopysystems for detecting colorectal neoplasia in average risk populations(weak recommendation, moderate quality evidence).

14. I. Átlag populáció szűréseKromoendoszkópia (KE) v. HD Flat/kis adenoma (5 RCT, 1059 beteg): • KE > HD • Előrehaladott adenoma: KE = HD KE: időigényes; többletköltség (festék anyag; több polyp, több szövettani vizsgálat); előrehaladott adenomában nem teljesít jobban Ajánlás: ESGE does not suggest routine use of conventional pancolonicchromoendoscopyin average risk populations, despite its proven benefit,for practical reasons (weak recommendation, high quality evidence).

15. I. Átlag populáció szűrésVirtuális kromoendoszkópia és kiegészítők Adenoma felismerés(7+9 RCT SD/HD NBI- SD/HD WLE 6000 beteg; FICE 2 RCT, i-SCAN 1 RCT) • NBI, FICE, i-SCAN = WLE DE: új nagy fényű endoscopokkal nincs adat! Adenoma felismerés (AFI): ellentmondásos eredmények • 1 RCT (Japán): Proximalisadenoma AFI > HD • 1 RCT (Japán): AFI+CAC > HD • 2 RCT AFI = WLE (Európa) • Adenoma felismerés: CAC = HD TER (nem szign.) > HD Ajánlás: ESGE does not recommend routine use of virtual pancolonicchromoendoscopy,AFI, or add-on devices for detecting colorectal neoplasiain average risk populations (strong recommendation, highqualityevidence).

16. II. Örökletes colorectalis rák szűrés Lynch sy. (CRC 5-6%, MMR mutáció ált.) Adenoma illetve polyp felismerési arány: • KE > SD v. HD WLE (4 kis tanulmány) • NBI > HD ( 1 tanulmány) • KE > NBI (1 tanulmány) • i-SCAN > HD (1 tanulmány) • AFI > HD (1 tanulmány) Serratedpolyposissy.: NBI > HD (1 tanulmány) Serratedpolyp felismerésre KE jó lehet (review). Serrated/hyperplasticuspolyp/ adenomadiff.: nincs elég adat (ellentmondásosak). Ajánlás: ESGE recommends the routine use of high definition pancolonicchromoendoscopyin patients with known or suspected Lynch syndrome(conventional chromoendoscopy, NBI, i-SCAN) or serrated polyposissyndrome(conventionalchromoendoscopy, NBI) (strongrecommendation, lowqualityevidence).

17. II. Örökletes colorectalis rák szűrés • FamiliarisAdenomatosuspolyposis, Attenuated FAP, MUTYH-asssociatedpolyposis (MAP) (CRC 1%) KE, virtuális KE > HD, de a korai proktokolektómia miatt a konzekvencia kérdéses. KE során több polyp kerül felismerésre az ileoanalispouchbantotalproktokoletktómia után (jelentősége?). Ajánlás: ESGE does not make any recommendation for the use of advancedendoscopic imaging in patients with suspected or known familialadenomatous polyposis (FAP) including attenuated and MUTYHassociatedpolyposis (insufficient evidence to make a recommendation).

18. III. Idült IBD (neoplasia felismerés) Neoplasia felismerés(random és célzott biopszia) KE > SD (2 RCT, 4 tanulmány:1277 beteg+ 2 tanulmány) , ez főleg a célzott biopsziákban jelentkezett (kalkulált poolozottszenz.: 95%) Kérdések: • KE és HD: még nincs adat • CRC csökkenésre nincs adat • KE oktatás (?): DDW 2009, T.A. Ullman, R. Kiesslich SURFACE: irányelv KE elvégzésének feltételeire >8 éve fennálló CU esetén Ajánlás: ESGE recommends the routine use of 0.1% methylene blue or 0.1%–0.5% indigo carmine pancolonicchromoendoscopywith targetedbiopsiesfor neoplasia surveillance in patients with long-standing colitis.In appropriately trained hands, in the situation of quiescent diseaseactivity and adequate bowel preparation, nontargetedfourquadrantbiopsies can be abandoned (strong recommendation,high-qualityevidence). ~ BSG, ECCO

19. SURFACE: irányelv KE elvégzésének feltételeire >8 éve fennálló CU esetén

20. III. Idült IBD (neoplasiafelimserés) Neoplasia felismerés (3 tanulmány): • SD v. HD NBI ~ WLE DE: NBI: célzott (kevesebb) biopszia; WLE célzott és random Neoplasia felismerés + célzott biopszia (2 tanulmány): • HD KE > HD NBI (nem szign.) Neoplasia tévesztés (1 tanulmány): • AFI (neoplasia: alacsony AF jel) < HD DE: gyulladás, bélszennyezés rontja az AFI specificitását Ajánlás: ESGE found insufficient evidence to recommend for or against theuse of virtual chromoendoscopy or autofluorescence imaging (AFI)for the detection of colorectal neoplasia in inflammatory bowel disease(insufficient evidence to make a recommendation).

21. III. Idült IBD (neoplasia elkülönítés) Neoplasztikus/nem neoplasztikuslaesiodiff. (3 tanulmány): • KE + nagyító endoscop: szenz.: 93, spec.: 97%. • DE: nagyító endoscop nem mindenhol elérhető NBI (4 tanulmány): • szenz. és spec. nem kielégítő • NBI+AFI: 75%-ról 100%-osra nőtt a szenzitivitás Colitis asszociált (Raisedlesionwithdysplasia) v. sporadikus npl. (adenoma) → más az ellátása (totalcolectomia v. polypectomia). • Nagyító KE+NBI megfelelő lehet (nincs elég adat) Ajánlás: ESGE recommends taking biopsies from flat mucosa surroundingneoplastic lesions and taking biopsies from or resecting all suspiciouslesions identified at neoplasia surveillance in long-standingcolitis, because there is no evidence that nonmagnifiedconventionalor virtual chromoendoscopy can reliably differentiatebetweencolitis-associated and sporadic neoplasia or between neoplasticand non-neoplastic lesions (strong recommendation, low to moderatequalityevidence). ~ ECCO

22. IV. Kis (< 5 mm) neoplasztikus és nem neoplasztikuspolypok elkülönítése Polypok 60%-át teszik ki (0,1-26% premalignus; 0-0,6% malignus) Neoplasticus v. ne mnepoplasticus: • Negatív prediktív érték: NBI (82,5%), FICE (91,8%), i-SCAN (86,5%), AFI (81,5%), ~ KE DE: ezek centrumban mért értékek Szenzitivitás javítása: NICE (NBI klasszifikáció: serratedadenomára kevésbé specifikus) ; Computer algoritmus alapján segítség nyújtás a polyp klasszifikációban. ASGE: Preservation and Incorporation of ValuableEndoscopicInnovation (PIVI): standardok felállítása Új technika: kis polyp megjelenése alapján hozott döntés. • Polyp nem kerül eltávolításra: 90%-os „biztos” negatív prediktív értéke legyen neoplasia esetén vagy • Polyp eltávolításra kerül, de nincs szövettan: 90%-os egyetértés legyen a beteg követési időtartamban → NBI, i-SCAN, FICE megfelelőek lehetnek (KE nem, mert rutinban nehezen alkalmazható, AFI NPV alacsony). Ajánlás: ESGE suggests that virtual chromoendoscopy (NBI, FICE, i-SCAN) andconventional chromoendoscopy can be used, under strictlycontrolled conditions, for real-time optical diagnosis of diminutive(≤5mm) colorectal polyps to replace histopathological diagnosis.The optical diagnosis has to be reported using validated scales,must be adequately photodocumented, and can be performed onlyby experienced endoscopistswho are adequately trained and audited(weak recommendation, high quality evidence).

23. V. Neoplasia ellátás Submucosa érintettség: nagyító KE: • Kudo V: 40%-is rizikó (Vn: nonstructured; Vi: irregular) ↔ II-IV • Mintázat: KudoVn 90%, Vi 20-30%, → Kudo V 79-85%-is szenz. (1-1 tanulmány) Submucosa érintettség: nagyító NBI: • Érrajzolat irreg., rikta: 50-90%-os rizikó. Mély submucosa érintettség: • Mélységi terjedés: Vn (100%), Vi (17-85%) prediktív érték DE: nincs a régi és az egyes új modalitásokat összehasonlító vizsgálat (WLE ugyanolyan jó?). Mely malignuspolypoknál kell vizsgálni: • Nemzetközi vizsgálat: Párizsi Klasszifikáció: 0-IIa, IIb, granulált lateralisan terjedő (<2%); 0-IIc, nem granulált, kevert típus (>36%) a rizikó. Egyéb jelek: redő konvergencia, expanzív megjelenés, demarkált benyomat ~ non lifting sign.; → Ezen jelek alapján endo/seb.? Ajánlás: ESGE suggests the use of conventional or virtual (NBI) magnifiedchromoendoscopyto predict the risk of invasive cancer and deepsubmucosalinvasion in lesions such as those with a depressed component(0-IIc according to the Paris classification) or nongranularormixed-type laterally spreading tumors (weak recommendation,moderatequalityevidence).

24. V. Neoplasia ellátás (polypectomia) Inkomplettresectio (5-20mm esetén, 10%). • KE-val történő polypectomiaradikálisabb voltának igazolására nincs evidecia. • Nagyító KE: 80%-os szenz. előrejelzés maradék npl. szövet tekintetében. • Nagyító endoscop: 98 szenz., 90% -osspec. előrejelzés Nincs összehasonlító vizsgálat (virtuális) KE és WLE colonoscopok között. Ajánlás: ESGE recommends the use of virtual or conventional chromoendoscopyto define the margins of large onpolypoidor otherwise indistinctlesions before or during endoscopic resection (strong recommendation,verylowqualityevidence).

25. V. Neoplasia ellátás Residualisneoplasia kimutatás: • Virtuális KE és nagyító KE > SD v. HD • EMR után virtuális KE sepcificitása (72%), szenzitivitása (78%) < szövettan Nincs elég adat, hogy a szövettani mintavétel elhagyható legyen. Ajánlás: ESGE recommends the use of virtual or conventional chromoendoscopyin addition to white light endoscopy for the detection of residualneoplasia at a piecemeal polypectomy scar site (strong recommendation,lowquality evidence).

26. Összefoglalás

27. Kérdések • Modalitások összehasonlítása HDE-vel Lynch sy.-ban. Csökkentik-e az időközben fellépő tumorok gyakoriságát? Növelhető a követéses vizsgálatok közben időszak? • KE és virtuális KE szerepe serratedadenomában? • Új modalitások szerepe AFAP ás MAP-ban. • Új generációs eszközök polyp felismerési aránya idült IBD-ben.

28. KE csökkenti-e a CRC gyakoriságát és megnyújtja-e a követéses időszakok tartamát idült IBD-ben? Hogy történjen az endoszkópos képzés? Mikor lehet a tanulási görbében elhagyni a négy kvadráns biopsziát? • KE polyp felismerés összehasonlítása HD-vel, AFI-vel, virtuális KE-vel idült IBD-ben. • Új modalitások szerepe a sporadikus és colitis asszociált neoplasia elkülönítésében. • Nagyítás nélküli új modalitások szerepel a nem és valódi neoplasticuslaesiok elkülönítésében.

29. Mennyi a diagnosztikus pontossága a virtuális KE-nak a kis polypok elkülönítése során? Milyen a teljesítménye a hétköznapi endoscoposnak elfogadott klasszifikációk alkalmazása során. • Mennyire pontos a virtuális KE a serrated és hyperplasticuspolypok elkülönítésében? Hogy lehet a serratedpolypokat beépíteni az új klasszifikációkba?

30. Virtuális KE hatékonysága kis polypok differenciálásában nem gyakorlott, validált klasszifikációt alkalmazó endoscopos esetén. Mi a szerepe a komputer által támogatott diagnosztikának. • Új modalitások diagnosztikus pontossága EMR vagy piecmealpolypecomia esetén reziduálisneoplasiában. • Mennyire pontosak az új modalitások a neoplasia kiterjedésének pontos meghatározásában az endoscopos eltávolítás előtt.