Le transfert des connaissances par l'évaluation des technologies de la santé: L'exemple des électrochocs

1. Le transfert des connaissances par l'évaluation des technologies de la santé: L'exemple des électrochocs Colloque Le transfert des connaissances en santé mentale : nouvelles perspectives Montréal, le 17 novembre 2006 Reiner Banken reiner.banken@aetmis.gouv.qc.ca

2. Plan de la présentation • L’évaluation des technologies de la santé: origine et caractéristiques • L’ETS comme pratique de transfert de connaissances institutionnalisée • Le transfert des connaissances: exemple des électrochocs • Conclusions

3. Office of Technology Assessment. Assessing the Efficacy and Safety of Medical Technology. Washington Congress of the United States, 1978 http://www.wws.princeton.edu/ota/disk3/1978/7805/7805.PDF Il était une fois ..... Demande du US Congress Senate Committee on Human Resources à l’OTA en 1974: « whether a reasonable amount of justification should be provided before costly new medical technologies and procedures are put into general use»

4. Caractéristiques de l’ETS • Un besoin d’information d’un décideur • Fenêtre décisionnelle, réponse en temps opportun • L’évaluation porte sur un objet précis • Évaluation multidimensionnelle: les effets sur la santé ou le bien-être, sur les coûts, les aspects organisationnels, éthiques, juridiques et sociaux; • Durée limitée : caractère ponctuel des projets d’évaluation des technologies et des modes d’intervention 2003 Rapport du sous-comité ÉTMIS sur l’allocation des ressources pour la Table Malouin

5. Définition des technologies de la santé • Les interventions médicales et chirurgicales, appareils, médicaments et tout autre dispositif utiliséà des fins de prévention, diagnostic, thérapie ou réadaptation; • Lés modalités de prestation et d’organisation des soins et services; • Les aides techniques pour les personnes handicapées; • Les systèmes et processus de soutien à la prestation des soins (au plan informationnel, organisationnel et technique) Source : Battista RN, Déry V, Jacob R, Lance JM, Lavoie R, Lehoux P, Moutquin JM. AETMIS, 2002

6. L’évaluation des technologies de la santé • Définition selon INAHTA (2005) “L’évaluation des technologies de la santé est un champ multidisciplinaire d’analyse (policy analysis) qui étudie les implications médicales, sociales, éthiques et économiques du développement, de la diffusion et de l’utilisation des technologies.

7. L’ÉTS, résolument axée vers l’aide à la décision Quatre caractéristiques de l’ÉTS Approche interdisciplinaire Transfert de connaissances Prise de décision Revue de données existantes Source : Battista RN, Hodge MJ. CMAJ 1999; 160 (10) : 1464-67

8. ETS ETS Homologation Technologie expérimentale Recherche et développement Technologie innovatrice Obsolescence/ Replacement Technologie acceptée ETS et diffusion d’une innovation Utilisation Temps

9. Question Décideurs /utilisateurs Un schéma simple du transfert de connaissances en recherche Protocole de recherche Résultats

10. AETMIS comme institution • Organisme conseil au ministre depuis 1986 • Mission de conseiller le ministre, appuyer les décideurs du milieu québécois de santé, transfert de connaissances. • Indépendance scientifique • Conseil d’experts • Budget annuel d’environs 3,2$ millions • Rapports deviennent publiques 30 jours après dépôt au ministre

11. Construction du modèle logique de l’évaluation Question d’évaluation Dimensions de l’évaluation Formulation du modèle logique d’évaluation Milieux de pratique et experts Recensions des écrits

12. Revue systématique/ quasi-systématique Interactions avec les détenteurs d’intérêts et les décideurs Recension des écrits et analyse critique Définition / Raffinement de la (des) question(s) d’évaluation et des dimensions à examiner Analyse contextuelle Production de connaissances contextuées Données contextuelles

13. Rapports d’ÉTS Transfert de connaissances Analyse de contexte et transfert de connaissances Question(s) Décideurs Praticiens Groupes d’intérêts Chercheurs Industrie  Linkage and Exchange Approach (Lomas, 2000)  Localized Interaction Approach (Landry et al, 2004)

14. De la question aux recommandations Enjeux décisionnels et questions Approche interdisciplinaire Perspective mulitidimensionelle Questions d’ETS Données probantes Analyse de contexte Recommandations Conclusions

15. 1 2 3 Adaptation à l’objet d’évaluation: exemple de la télémedecine Revue de la littérature Opinion d’experts Tests sur le terrain Le milieu

16. Le transfert des connaissances: exemple des électrochocs

17. Description du dossier

18. Le dossier des électrochocs en résumé • Question très vaste • Contexte litigieux • 1000 articles dont 300 utilisés dans le document final • Interactions multiples (ex. 300 courriels) • Volets historique, technique, sécurité, efficacité, épidémiologie, régulation, éthique, légal, perspectives sociales • Impacts médiatiques importants

19. Origine de la requête d’évaluation du MSSS Article dans la revue Québec Science de mai 1997: • Augmentation de 80 % du nombre de séances entre 1988 et 1995. • 50 % des électrochocs ont été prescrits par 1,5% des médecins • Mode de traitement contesté par des groupes communautaires et certains psychiatres

20. Demande du MSSS: • « analyse d’efficacité de cette thérapie et ses effets, positifs ou négatifs, sur la personne, incluant une revue de littérature sur le sujet; • analyse de l’impact de cette thérapie combinée à d’autres types de thérapies (psychothérapie, pharmacothérapie, etc.) et les substituts possibles; • données sur l’utilisation des électrochocs par type de clientèle (selon les groupes d’âge, le sexe, par prescripteur, par établissement, au Québec; • analyse comparative de l’utilisation des électrochocs au Québec, au Canada et, si possible, dans d’autres pays. ”

21. L’ECT: une controverse incessante • Dommages cérébraux ? • Suicides ? • Perte permanente de la mémoire ? • Usage abusif chez des femmes âgées ? • Traitement inhumain ? Un des traitements les plus efficaces et sécuritaires en médecine.

22. Preuves d’efficacité-Dépression Résistance ou intolérance à la pharmacothérapie et à la psychothérapie ou risque de suicide très élevé ou souffrance psychique élevée ou détérioration physique importante. Amélioration de l’état de dépression (dépression majeure sévère) pour une période maximale de 4 à 6 semaines (preuve par une méta-analyse) Niveau d’utilisation appropriée ??

23. Considération clinique fondée sur le jugement du médecin et les préférences du patient Mode de traitement à utiliser rarement (schizophrénie) etde façon exceptionnelle (manie) Preuves d’efficacité-Schizophrénie et manie Schizophrénie Manie Pas de preuve rigoureuse, efficace selon l’opinion d’experts

24. À utiliser après l’échec de pharmacothérapie, compte tenu de la menace à la vie Preuves d’efficacité-Autres Syndrome malin des neuroleptiques État de mal épileptique (‘Status epilepticus) Catatonie Preuve d’efficacité insuffisante, efficace selon le jugement d’experts

25. Preuves d’efficacité-Autres Maladie de Parkinson Preuve d’efficacité insuffisante, efficace selon l’opinion d’experts Traitement expérimental; à utiliser uniquement dans le cadre de projets de recherche

26. Sécurité • Mortalité comparable à l’anesthésie générale • Pas d’évidence de mort neuronale; soupçon d’impacts négatifs selon les études sur l’épilepsie • Incertitudes quant au niveau de risque d’amnésie rétrograde permanente (hémisphère cérébral gauche) • Incertitudes quant au niveau de risque de perturbation de la mémoire visuo-spatiale (hémisphère cérébral droit)

27. Comparaison de l’utilisation au Québec avec des données internationales

28. Recommandations • Recherche • Registres d’utilisation • Régulation institutionnelle • Guide de pratique • Contrôle de la qualité • Processus de consentement • Accompagnement par groupes communautaires

29. Le transfert des connaissances dans le dossier des électrochocs

30. Transfert de connaissances Interactions en cours du dossier électrochocs avec différents groupes • Organismes publics: • Collège des médecins du Québec • Curateur public du Québec • MOH Angleterre • Association des hôpitaux du Québec • AGIID (regroupement de groupes communautaires en défense des droits) • Praticiens en ECT (Québec, France, Allemagne) • Académique • Réseau de santé mentale du FRSQ • Center for Evidence-based psychiatry (Oxford) • Chercheurs • Journalistes (zone libre)

31. Politique clinique Collège des médecins Révision des processus de consentement Curateur public Transfert de connaissances MOH England et Oxford University Cohérence des évaluations en Angleterre et du Québec Matériel d’information balancé AGIID Émission de Zone libre sur l’expérience des patients Journalistes Quelques impacts du processus de recherche sur les détenteurs d’intérêts

32. Enjeux de la pratique réelle Collège des médecins et praticiens des électrochocs Limites d’une approche de données probantes en psychiatrie MOH England and Oxford University Conscience d’une pratique douteuse en psychiatrie AGIID Transfert de connaissances L’importance de l’expérience des patients Journalistes/ Zone libre Quelques impacts des détenteursd’intérêts sur le chercheur

33. Transfert de connaissances Quelques impacts après le processus d’évaluation • Impact médiatique • 12 émission à la télévision (11 en rrançais, 1 en anglais) • 7 émissions à la radio (6 français, 1 anglais)  • 13 articles • Distribution initiale de 700 copies papier du rapport, environs 200 téléchargements par mois depuis février 2003. • Références sur le Web (Association des médecins psychiatres, CHU-Rouen, Suggested Reading and Resources of the Ethics Journal of the AMA, …) • Matériel d’enseignement pour des résidents en psychiatrie • Demandes par les groupes d’AGIID

34. Suivi des récommendations • Recherche NON • Registres d’utilisation NON • Régulation institutionnelle OUI • Guide de pratique OUI • Contrôle de la qualité OUI • Processus de consentement NON • Accompagnement par groupes communautaires NON

35. Conclusions • L’AÉTMIS utilise un modèle d’évaluation itératif et interactif qui favorise un transfert de connaissances tout au long de l’évaluation • L’utilisation des données factuelles doit tenir compte du contexte. • Le processus d’évaluation implique un ensemble de jugements qui doivent être transparents.

36. Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé2021 Union Ave., Suite 1040Montréal (Québec) H3A 2S9 www.aetmis.gouv.qc.ca