Le transfert des connaissances en santé mentale au Québec vu à l’angle d’une pratique fondée sur les données probantes

1. Le transfert des connaissances en santé mentale au Québecvu à l’angle d’une pratique fondée sur les données probantes Alain Lesage MD, FRCP (C ), MPhil Centre de recherche Fernand-Seguin, Hôpital L-H Lafontaine; centre affilié Université de Montréal Colloque transfert des connaissances en santé mentale, TELUQ, le vendredi 17 novembre 2006

2. Des signes d’une pratique fondée sur les données factuelles en santé mentale au Québec • Premier groupe d’usagers dirigeant une firme de recherche évaluative • Idem à l’Institut de psychiatrie à Londres (Thornicroft, 2006) • le Plan d’Action en santé mentale parle de pratiques fondées sur des données probantes • Dans un contexte d’approche populationnelle et de hiérarchisation des soins (1-2-3 lignes)

3. Des signes d’une pratique fondée sur les données factuelles en santé mentale au Québec • La proposition de l’Office des Professions sur la modernisation des pratiques en santé mentale parle d’efficacité des pratiques psychothérapeutiques et de données probantes • Les nouveaux critères CANMED du Collège Royal des Médecins incluent la capacité de tenir compte des données probantes et de savoir communiquer

4. What’s up doc? Le contexte, les limites et les enjeux d’une pratique fondée sur les données probantes pour les cliniciens (Lesage, Grunberg et Stip, 2001) • Onde de choc de la pratique fondée sur les données factuelles • Contexte- Internet, restrictions budgétaires • Du sable dans l’engrenage • Une vieille tradition médicale entre ‘empiristes’ et ‘rationalistes’

5. Logiques de régulation du système de soins (Contandriopoulos, 1999) État (logique démocratique) Monde marchand; consommateurs (logique économique) Professionnels (Logique professionnelle, autorégulation) Logique technocratique (gestionnaires; planificateurs; payeurs)

6. Recherche clinique

7. Contexte de la psychiatrie au Québec • le psychiatre et le patient- mieux informés • le psychiatre comme consultant • auprès de son équipe, des médecins de famille; des organismes ‘partenaires’; des décideurs locaux et régionaux • les chefs de psychiatrie dans un contexte de compétition pour les ressources • Des instituts universitaires, des centres hospitaliers universitaires • évaluation des technologies de la santé • accréditation- obligation de qualité des soins

8. Fondation Canadienne de recherche sur les services de santé • La Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé a été créée en 1997 et chargée de promouvoir et de faciliter la prise de décisions factuelles dans le secteur de la santé au Canada. Elle est issue de deux intervenants clés dont les intentions convergeaient : le Conseil des recherches médicales voulait qu’on augmente le financement de la recherche appliquée sur les services de santé et le gouvernement fédéral souhaitait qu’on utilise davantage les données tirées de la recherche sur les services de santé pour éclairer les décisions dans ce domaine.

12. Prise de décision fondée sur des preuves • “l’application systématique des meilleures données disponibles à l’évaluation des solutions envisagées et à la prise de décisions en contexte clinique, administratif et stratégique”

13. Pratique éclairée par des données factuelles • Accéder aux données factuelles • Générer des données factuelles • Changements éclairés par les données factuelles

14. Revue de la littérature, principale sources de référence (en 1997)

15. Le logo de la Collaboration Cochrane

16. Limites des revues systématiques et des métanalyses • études non-publiées? • Beaucoup plus de résultats positifs publiés que de négatifs • qualité méthodologique des études • approche non-codifiée • en comparaison avec la Collaboration Cochrane

17. La Collaboration Cochrane-Limites • de bonnes décisions dans le domaine de la santé reposent sur plus que de bonnes revues comme celles de la Collaboration Cochrane • des mécanismes efficaces doivent être en place pour assurer l ’implantation des interventions efficaces; • pour retirer celles délétères et encourager la recherche sur celles dont les effets sont incertains • compte tenu des besoins des patients, les ressources et les priorités • compte tenu de l ’expertise des cliniciens, des usagers • rarement applicables de façon automatique et universelle

18. Les guides de pratique • définition: une position développée de façon systématique afin d ’aider le clinicien et le patient à arriver à la décision la plus appropriée concernant le traitement dans des circonstances cliniques spécifiques • distille une masse de connaissances médicales en un format facilement utilisable pour le clinicien • comprend des preuves scientifiques et des opinions • comprend d’un côté la preuve d ’efficacité, mais aussi met en contexte les résultats obtenus

19. Exemple de guide de pratiques • guide clinique de traitement des troubles dépressifs APC • I. Définitions, prévalence et répercussions sanitaires • II.Principes de la prise en charge • III.Psychothérapie • IV.Pharmacothérapie et autres traitements biologiques • V.Combinaison de la psychothérapie et de la pharmacothérapie • VI.Populations particulières • VII.Comorbidité

20. Les guides de pratique: limites • méthodologie en développement • aucune méthode reconnue pour ordonner la preuve (p.ex. les études randomisées, les études d ’observation; selon les résultats de bénéfice absolu) • et encore moins les recommandations

21. Se pratique-t-elle dans les milieux cliniques ? • Le temps • Formation • Accessibilité des moyens électroniques

22. Formation Une pratique psychiatrique éclairée sur les données factuelles- implications pour la formation pré et post-graduée et professionnelle continue en psychiatrie (Goldner et al., 2001; Association des psychiatres du Canada)

23. Une pratique psychiatrique éclairée sur les données factuelles- implications pour la psychiatrie (Goldner et al., 2001; Association des psychiatres du Canada) • vision • applicable dans un cadre de relation thérapeutique chaleureuse et humaniste • requiert aussi une sagesse et des habiletés cliniques

24. Une pratique psychiatrique éclairée sur les données factuelles- implications pour la psychiatrie (Goldner et al., 2001; Association des psychiatres du Canada) • implications pour la formation médicale pré-graduée • pré-requis à l’entrée- formation à l’enquête scientifique • cours sur la lecture critique scientifique • développement d’habiletés dans la recherche bibliographique informatisée • objectifs facultaires incluent EBM

25. Une pratique psychiatrique éclairée sur les données factuelles- implications pour la psychiatrie (Goldner et al., 2001; Association des psychiatres du Canada) • implications pour la formation médicale pré-graduée • approche par problème enseignée avec les habiletés nécessaires pour l’éclairer des données factuelles • opportunités pour les membres de la faculté de mettre à jour leurs habiletés vers une pratique éclairée par les données factuelles

26. Une pratique psychiatrique éclairée sur les données factuelles- implications pour la psychiatrie (Goldner et al., 2001; Association des psychiatres du Canada) • implications pour la formation post-graduée en psychiatrie • Ce qui précède en pré-gradué comme critère d’admission en spécialité • cours sur les méthodes EBM donné tôt • séminaires d’enseignement devraient intégrer cette approche • enseignement des habiletés cliniques et des décisions cliniques devrait intégrer l’éclairage des données factuelles

27. Une pratique psychiatrique éclairée sur les données factuelles- implications pour la psychiatrie (Goldner et al., 2001; Association des psychiatres du Canada) • implications pour la formation professionnelle continue • développement des habiletés • d’examen de la preuve • accéder aux sources bibliographiques • intégration dans la pratique clinique • incitatifs du Collège Royal • cours • activités d’apprentissage auto-dirigé

28. Rendre accessibles les données probantes • des revues orientées vers les données probantes • p.ex. Evidence-based mental health (http://www.psychiatry.ox.ac.uk/cebmh/journal/index2.html) • des outils de recherche informatisée • des ordinateurs sur les lieux de pratique • des guides pour juger la validité et la faisabilité des données probantes

29. Faciliter l’implantation d’une pratique éclairée sur les données factuelles: un modèle I = f ( P, C, F) I= implantation P= preuve C= contexte F= facilitateurs (A Kitson et al., Quality in Health Care 1998; 7: 149-158)

30. Interventions pour promouvoir des changements chez les professionnels de la santé- généralement efficaces • Visites éducatives au bureau (p.ex. représentant pharmaceutique) • ateliers interactifs (participation des professionnels dans la définition, la discussion et une pratique) Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM et al. BMJ 1998; 317: 465-468

31. Interventions pour promouvoir des changements chez les professionnels de la santé- efficaces parfois • audit et retour sur la pratique • avis des leaders d’opinion locaux • établissement d’un consensus localement • demandes des patients informés Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM et al. BMJ 1998; 317: 465-468

32. Interventions pour promouvoir des changements chez les professionnels de la santé- généralement inefficaces • Matériel éducatif simplement distribué (p.ex. guides de pratique) • Conférences Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM et al. BMJ 1998; 317: 465-468

33. Deux exemples d’implantation de génération de données probantes

34. BASIS-32

37. L'ARBRE DES SERVICES DE SANTÉ MENTALE SÉCURISÉS SOUTIEN 24 H/24 SOUTIEN QUOTIDIEN SOUTIEN 24 H/24 SOUTIEN QUOTIDIEN SOUTIEN 24 H/24 SOUTIEN QUOTIDIEN SOUTIEN LÉGER SOUTIEN 24 H/24 SOUTIEN QUOTIDIEN SOUTIEN LÉGER TRAVAIL ACTIVITÉ EN RAPPORT AVEC LE TRAVAIL AUTRE ACTIVITÉ STRUCTURÉE CONTACT SOCIAL TRAVAIL ACTIVITÉ EN RAPPORT AVEC LE TRAVAIL AUTRE ACTIVITÉ STRUCTURÉE CONTACT SOCIAL 24 H/24 HEURES LIMITÉES 24 H/24 HEURES LIMITÉES TRÈS INTENSIFS MODÉRÉMENT INTENSIFS PEU INTENSIFS TRÈS INTENSIFS MODÉRÉMENT INTENSIFS PEU INTENSIFS HOSPITALIERS RÉSIDENTIELS GÉNÉRIQUES AIGUS NON HOSPITALIERS DURÉE LIMITÉE SÉJOUR DURÉE INDÉFINIE HOSPITALIERS NON AIGUS NON HOSPITALIERS DURÉE LIMITÉE SÉJOUR DURÉE INDÉFINIE AIGUS JOUR & ACTIVITÉS STRUCTURÉES SERVICES TRÈS INTENSIFS NON AIGUS PEU INTENSIFS MOBILES SOINS D'URGENCE NON MOBILES AMBULATOIRES & COMMUNAUTAIRES MOBILES SOINS CONTINUS NON MOBILES ENTRAIDE & NON PROFESSIONNALISÉS Le Plan Européen de Cartographie des Services (ESMS) - Version 3 Johnson, Kuhlmann & EPCAT, février 1997

42. Les cinq âges de l’introduction de la recherche économique dans les services de santé (Pr Martin Knapp) • I- âge de l’innocence- l’argent n’existe pas • II- déni et rage • “J’ai compris à quel point vous avez été heurtés par (le rapport inserm)... vous n’en entendrez plus parler" • III- acceptation inconditionnelle • IV- intégration critique • V- sublimation