1 / 58

Síndromes coronarianas agudas

Síndromes coronarianas agudas. Dr. Leon G. R. Macedo Médico Assistente Clínica Médica UE/ Hemodinâmica. Síndromes coronarianas agudas. Abordagem inicial Qual o tipo de placa? (Extratificação de risco) Tratamento Monitorização. Abordagem inicial. DOR TORÁCICA SUSPEITA. 10 Minutos.

keegan-moody
Download Presentation

Síndromes coronarianas agudas

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Síndromes coronarianas agudas Dr. Leon G. R. Macedo MédicoAssistenteClínicaMédica UE/ Hemodinâmica

  2. Síndromes coronarianas agudas • Abordagem inicial • Qual o tipo de placa? (Extratificação de risco) • Tratamento • Monitorização

  3. Abordageminicial DOR TORÁCICA SUSPEITA 10 Minutos ECG 5 DADOS (PA, FC, FR, SATO2, Auscultapulmonar) M.O.N.A.

  4. Abordageminicial DOR TORÁCICA SUSPEITA • Característicadador • Piora com esforço • Melhora com repouso • ounitrato

  5. Abordageminicial DOR TORÁCICA SUSPEITA • Característicadador 3: Definitivamente anginosa 2: Provavelmente anginosa 1: Provavelmente não anginosa 0: Definitivamente não anginosa • Piora com esforço • Melhora com repouso • ounitrato

  6. Qual o tipo de placa?

  7. Qual o tipo de placa?

  8. Qual o tipo de placa?

  9. Qual o tipo de placa? Qual a clínicadestasplacas?

  10. Fissura da placa Ruptura da placa MICROEMBOLIZAÇÃO CORONÁRIA Trombose Microembolização Arritmias Micro- infarto Disfunção VE ¯ Reserva coronária Elevação de troponinas JACC 2000;36:22

  11. Qual o tipo de placa?

  12. Qual o tipo de placa? • inversão de onda T • infra ST ACC/AHA 2002 GuidelineUpdate for the Management ofPatientsWithUnstable Angina andNon-ST-SegmentElevationMyocardialInfarction

  13. Valor Prognóstico do ECG de Admissão Nas SCA : GUSTO IIb (N = 12.142 pts) 30 dias 6 meses 7 6 5 4 3 2 1 0 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Supra + Infra de ST Supra + Infra de ST Infra de ST Supra de ST Supra de ST Infra de ST Mortalidade (%) Mortalidade (%) Inversão de T Inversão de T 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 0 5 10 15 20 25 30 Dias após a randomização Dias após a randomização JAMA 1999;281:707

  14. Hospitalizations in the U.S. Due to Acute Coronary Syndromes (ACS) Acute Coronary Syndromes* 1.57 Million Hospital Admissions - ACS UA/NSTEMI† STEMI 1.24 millionAdmissions per year .33 millionAdmissions per year Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69-171.

  15. Um homem de 55 anos apresenta-se com intensa dor torácica retroesternal (10 em 10). A dor irradia-se para o braço esquerdo e para sua mandíbula. Ele refere náuseas e sensação de morte, ele está coberto de suor.

  16. Um homem de 55 anos apresenta-se com intensa dor torácica retroesternal (10 em 10). A dor irradia-se para o braço esquerdo e para sua mandíbula. Ele refere náuseas e sensação de morte, ele está coberto de suor. Sinais Vitais: FC = 110 bpm; PA = 150X100 mm Hg; RESP = 12; SATO2= 95% aa; Ausculta pulmonar sem congestão

  17. Ponto J + 0.04 s Desnivelamento do segmento ST = 4,5 mm

  18. I lateral aVR V1 septal V4 anterior aVL lateral II inferior V2 septal V5 lateral III inferior aVF inferior V3 anterior V6 lateral

  19. Tratamento inicial • Morfina IV • Oxigênio a 4 L/min • Nitroglicerina ou Nitrato • Aspirina 160 a 325 mg

  20. Tratamento inicial • Morfina IV • Oxigênio a 4 L/min • Nitroglicerina ou Nitrato • Aspirina 160 a 325 mg • Como? • 1 a 3 mg IV cada 5 min • Atenção! • PAS< 90 mm Hg • Infarto de VD • Depressão da ventilação - DPOC • Náusea e vômito (comum) • Prurido ou broncoespasmo (incomum)

  21. Tratamento inicial • Morfina IV • Oxigênio a 4 L/min • Nitroglicerina ou Nitrato • Aspirina 160 a 325 mg

  22. Tratamento inicial • Morfina IV • Oxigênio a 4 L/min • Nitroglicerina ou Nitrato • Aspirina 160 a 325 mg • Como? SL: NTG 0,30 a 0,44 mg / Nitrato 5 mg cada 5 min IV: NTG 10-20 g/minaumentar 5-10  g cada 5-10 min • Atenção! PAS< 90 mm Hg Infarto VD Limitar queda da PAS • 10 % se normotenso • 30 % se hipertenso

  23. Tratamento inicial • Morfina IV • Oxigênio a 4 L/min • Nitroglicerina ou Nitrato • Aspirina 160 a 325 mg • Como? 200 mg VO • Atenção! Alergia (única contra-indicação absoluta) Asma e úlcera péptica

  24. Tratamento inicial • Clopidogrel • Β-Bloqueador e.v. Clopidogrel: 75 mg (4 cp em bolus) (1 cp/dia)

  25. CLARITY-TIMI 28 Endpoint primário:Artéria ocluída ou morte/infarto Odds Ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76) 36% Odds Reduction 21.7 25 P=0.00000036 20 15.0 Occluded Artery or Death/MI (%) 15 10 5 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.6 n=1752 n=1739 0 Clopidogrel better Placebo better ClopidogrelLD 300 mgMD 75 mg Placebo Sabatine N Eng J Med 2005;352:1179. STEMI, Age 18-75

  26. Tratamento inicial • Clopidogrel • Β-Bloqueador e.v. B-Bloqueadore.v.: evitar

  27. Restauração do fluxo coronariano • ICP primária: • Tratamento de escolha desde que laboratório/pessoal • treinado disponível e que não tenha retardo maior que • 120 minutos ou < 90 minutos nos casos com apresentação • há menos de 2 horas • Choque • Contra-indicação a terapêutica fibrinolítica

  28. Restauração do fluxo coronariano • Fibrinolíticos • Streptoquinase – 1,5 milhão de Unidades em 60 minutos • Alteplase – 15 mg IV em bolus • 0,75 mg/Kg IV em 30 minutos (max 50 mg) • 0,50 mg/Kg IV em 60 minutos (max 35 mg) • Tenecteplase- < 60 Kg – 30 mg • 60 a 69 Kg – 35 mg • 70 a 79 Kg – 40 mg • 80 a 89 Kg – 45 mg • > 90 Kg - 50 mg • Indicações: Elevação de ST > 1 mm em duas ou mais derivações consecutivas ou BRE novo ou supostamente novo que esconda a elevação de ST • O tempo do início dos sintomas deve ser < 12 horas • Atenção para as contra-indicações absolutas e relativas

  29. Contra-indicações aos trombolíticos • Relativas • HAS > 180X110 mm Hg e não controlável • Outras patologias cerebrais • Uso atual de anticoagulantes (INR > 2-3) • Trauma recente (2-4 semanas) • RCP prolongada (> 10 min) e traumática • Grande cirurgia (< 3 semanas) • Punção vascular não compressível • Sangramento interno recente (< 2-4 semanas) • Estreptoquinase nos últimos 2 anos • Gravidez • Úlcera péptica ativa • História de HAS grave • Absolutas • AVC hemorrágico prévio ou outros eventos cerebrais há < 1 ano • Neoplasia intracraniana • Sangramento interno ativo (exceto menstruação) • Suspeita de dissecção de aorta

  30. ICP primária

  31. ICP primária

  32. ICP primária

  33. Regra do 1/3

  34. < 12 h > 12 h C/ DOR OU IVE S/ DOR OU IVE Restauração do fluxo coronariano SCA C/ SUPRA(ou BRE novo) CINE E ICP INTERNAR NA U.C.I.

  35. 0h 6h 48h 7d Monitorização Sala de Urgência Enfermaria UCO • Evitar perda muscular • trombólise (química ou ACTP) • Evitar novo infarto no seguimento de 6 meses • Tratamento precoce de fatores de risco • Evitar morte arrítmica • tratamento precoce NITRATO AAS Clopidogrel -bloqueadores IECA HIPOLIPEMIANTES

  36. Tratamentoatual do IAM DATASUS

  37. ACC 2007

  38. Uma mulher de 67 anos apresenta-se com intensa dor torácica retroesternal (8 em 10). Tipo aperto, irradia para mandíbula. Apresentou dor semelhante há 1 dia porém em menor intensidade. Associada a dispnéia. Piorou quando andou para chegar até a unidade de atendimento. Apresenta HAS, DLP e DM 2, faz uso de AAS, sinvastatina e i-eca.

  39. Uma mulher de 67 anos apresenta-se com intensa dor torácica retroesternal (8 em 10). Tipo aperto, irradia para mandíbula. Apresentou dor semelhante há 1 dia porém em menor intensidade. Associada a dispnéia. Piorou quando andou para chegar até a unidade de atendimento. Apresenta HAS, DLP e DM 2, faz uso de AAS, sinvastatina e i-eca. Sinais Vitais: FC = 100 bpm; PA = 120X80 mm Hg; RESP = 22; SATO2= 88% aa; Ausculta pulmonar E.C. em bases.

  40. < 12 h > 12 h C/ DOR OU IVE S/ DOR OU IVE CINE E ICP INTERNAR NA U.C.I. DOR TORÁCICA SUSPEITA DE SER PROVOCADA POR ISQUEMIA ADMISSÃO- história e ex.físico dirigidos com foco na elegibilidade para terapia de reperfusão- acesso venoso - oximetria de pulso- monitorização ECG REALIZAR ECG (12 derivações) SCA C/ SUPRA(ou BRE novo) SCA S/ SUPRA DIAGNÓSTICO INDEFINIDO

  41. Tratamento inicial • Morfina IV • Oxigênio a 4 L/min • Nitroglicerina ou Nitrato • Aspirina 160 a 325 mg

  42. Alto risco Risco intermediário Baixo risco História Agravamento dos sintomas IAM, RM, doença cerebro- nas últimas 48 h. vascular ou periférica Idade> 75 anos. prévios, uso prévio de AAS. Idade 70-75 anos. DM. Tipo de dorDor prolongada em repouso Angina de repouso > 20 min, Piora dos sintomas (> 20 min). resolvida, com probabilidade Inicio recente de DAC moderada a alta. Curta duração Angina em repouso < 20 min, com alívio espontâneo ou com nitrato. Achados Edema pulmonar. clínicos Piora ou surgimento de sopro de IM, B3, hipotensão, bradicardia ou taquicardia. ECG Angina em repouso, com Inversão de onda T> 0,2 mV. Normal ou sem alteração, alterações dinâmicas de Ondas Q patológicas. durante o episódio de dor. ST> 0,05 mV. Bloqueio de ramo novo ou, supostamente novo. TV sustentada. Marcadores Bastante elevados (p.e., Pouco elevados (p.e., TnT> Normais. de necroseTnT> 0,1 ng/mL). 0,01, mas < 0,1 ng/mL).

  43. Alto risco Risco intermediário Baixo risco HistóriaAgravamento dos sintomas IAM, RM, doença cerebro- nas últimas 48 h. vascular ou periférica Idade> 75 anos. prévios, uso prévio de AAS. Idade 70-75 anos. DM. Tipo de dorDor prolongada em repouso Angina de repouso > 20 min, Piora dos sintomas (> 20 min). resolvida, com probabilidade Inicio recente de DAC moderada a alta. Curta duração Angina em repouso < 20 min, com alívio espontâneo ou com nitrato. AchadosEdema pulmonar. clínicos Piora ou surgimento de sopro de IM, B3, hipotensão, bradicardia ou taquicardia. ECG Angina em repouso, com Inversão de onda T> 0,2 mV. Normal ou sem alteração, alterações dinâmicas de Ondas Q patológicas. durante o episódio de dor. ST> 0,05 mV. Bloqueio de ramo novo ou, supostamente novo. TV sustentada. MarcadoresBastante elevados (p.e., Pouco elevados (p.e., TnT> Normais. de necroseTnT> 0,1 ng/mL). 0,01, mas < 0,1 ng/mL).

  44. AVALIAÇÃO DO RISCO DE MORTE OU EVENTOS GRAVES ≤ 2: baixorisco 3-4: médiorisco 5-7: Alto risco TIMI Risk Score p/ SCA SEM SUPRA - idade > 65 anos 1 ( )- acima de 3 fatores de risco para DAC 1 ( )- DAC conhecida (estenose > 50%) 1 ( )- uso de AAS nos últimos 7 dias 1 ( )- angina severa nas últimas 24 horas 1 ( )- aumento dos marcadores cardíacos 1 ( )- desvio de ST > 0,5 mm 1 ( )

  45. AVALIAÇÃO DO RISCO DE MORTE OU EVENTOS GRAVES ≤ 2: baixorisco 3-4: médiorisco 5-7: Alto risco TIMI Risk Score p/ SCA SEM SUPRA - idade > 65 anos 1 ( )- acima de 3 fatores de risco para DAC 1 ( )- DAC conhecida (estenose > 50%) 1 ( )- uso de AAS nos últimos 7 dias 1 ( )- angina severa nas últimas 24 horas 1 ( )- aumento dos marcadores cardíacos 1 ( )- desvio de ST > 0,5 mm 1 ( )

  46. Marcadores de necrose miocárdicos

  47. Medicação específica • Anti-isquêmicos • Anti-trombóticos

  48. Medicação específica • Nitratos • Morfina • B-bloqueadores • Bloqueadores de Cálcio • I-sistemaR-A-A • Anti-isquêmicos • Anti-trombóticos

More Related