Hukommelsesteamets arbeid i Haugesund Kommune

1. Hukommelsesteametsarbeid i Haugesund Kommune Ved ger.spl. Irene Nordal og spes.ergot. Gunhild H.B. Hjorth November 2013

2. Hukommelsesteameti Haugesund - hvem er vi? • Tverrfaglig sammensatt team som skal drive oppsøkende virksomhet i forhold til hjemmeboende derkartlegging/diagnostisering ikke er utført, gi råd og veiledning til den som er rammet, og til pårørende i ulike faser i forløpet.

3. Tverrfaglighet i teamet • Sykepleier • Ergoterapeut • Samarbeid med andre

4. Hovedmålsetting • Haugesund kommune skal bidra til god demensomsorg i hele sykdomsforløpet for personer og pårørende som blir rammet av demens fra første mistanke til livets siste fase

5. Hukommelsesteamets primære oppgaver: • Tidlig intervensjon til hjemmeboende der kartlegging og utredning ikke er utført • Tett samarbeid med fastlegene • Tett samarbeid med Hjemmetjenesten, Bestillerkontoret og andre • Foreslå aktuelle tiltak • Være tilgjengelig for spørsmål fra innbyggerne • Opplæring og undervisning • Samarbeid med Helse Fonna • Være kontaktperson for bruker inntil vedkommende får kommunale tjenester eller annen hjelp.

6. Hvem hukommelsesteamet skal utrede: • Eldre personer med hukommelsesvansker der det er mistanke om demens, og som bor hjemme. • Personer med kjent alvorlig psykisk sykdom eller med uvanlig forløp, yngre personer under 65 år og personer med psykisk utviklingshemning henvises til spesialisthelsetjenesten for utredning. Hukommelsesteamet kan bidra med anbefaling av tiltak ved behov.

7. Retningslinjer for arbeidet I samtale med pasient: • Samtale med og vurdering av pasient • Observasjon av sikkerhet i hjemmet • MMSE-NR • Klokketest I samtale med pårørende: • Spørreskjema til pårørende • ADL vurdering   • Cornell - skala for depresjon • Belastningsskala – pårørende

8. Tidlig diagnose • Diagnose og vurdering av hvilke konsekvenser demenssykdommen kan føre med seg, er viktig for å kunne iverksette riktige hjelpetiltak og bidra til god oppfølging av personer med demens og deres pårørende. • Tidlig diagnose gir muligheter til å utelukke annen sykdom, gi personer med demens og deres pårørende informasjon og kunnskap for å tilrettelegge hverdagen, planlegge livet og søke hjelp i tide

9. Hvem har ansvar for hva? • Norge har valgt å legge ansvaret for utredning og diagnostikk av alle pasientgrupper til primærhelsetjenesten. • Legen er ansvarlig for utredningsarbeid og medisinsk diagnostikk og behandling av demenssykdommen og eventuelle somatiske og/eller psykiatriske tilleggsproblemer. • Kommunens helse- og omsorgstjeneste er ansvarlig for tildeling av faglig forsvarlige tjenester. Tjenestene skal være individualisert tilrettelagt og ivareta rettigheter i henhold til lov og regelverk.

10. Hvor skal pasienten utredes? Avhengig av legens og helse- og omsorgstjenestens kompetanse om demens. • Kommunehelsetjenesten: • foretar utredning av pasienter med klare symptomer på kognitiv svikt hvor det ikke foreligger spesielle atferdsproblemer, eller samtidig annen kompliserende sykdom. • Spesialisthelsetjenesten: • Pasienter med kun mistanke om kognitiv svikt, men ingen overbevisende symptomer på kognitiv svikt • personer med klare kognitive symptomer og samtidig tegn til atferdsproblemer, eller andre kompliserende sykdommer

11. Samarbeid mellom lege og Hukommelsesteamet Etter at bådelegenog Hukommelsesteamet hargjort sin utredningbør de sammenavgjørehvilketiltaksomskal igangsettes. • Hvilkenoppfølgingskalpasientenogpårørendefå .. • Hvemskal ha hovedansvaret for oppfølgingen.. • Hvorledesskalsamarbeidetfungere.. • Pasientenmåinformeresom: • demenssykdommen • aktuelletiltak • aktuellemedikamentelleogikkemedikamentellebehandlingsmulighetersomfinnes.

12. Rutiner Formål: Kvalitetssikre alle oppgaver/ledd fra mottatt henvisning til avsluttet sak • Ved mottatt henvisning • Gjennomføring av hjemmebesøk • Etter hjemmebesøket • Etter 6 mnd. – oppfølgingsbesøk • Evt. etter 12 mnd - oppfølgingsbesøk

13. Kilder • Lov om helsetjenesten i kommunen • Lov om pasientrettigheter • St. meld. 25 Mestring, muligheter og mening, Demensplan 2015 - Delplan til omsorgsplan 2015 • St. meld. 47 Samhandlingsreformen, Rett behandling – på rett sted – til rett tid • Aldring og helse, Nasjonalt kompetansesenter, www.aldringoghelse.no • Tidskrift for Den Norske Legeforening ( 2002 ) • Diagnostikk og behandling av demens ( Engedal )

14. Kontaktinformasjon Hukommelsesteamet kan treffes hver onsdag fra kl.0900 -1400 på tlf. 95044539 E-mail: Hukommelsesteamet@haugesund.kommune.no Hukommelsesteamet

15. Takk for oss!