Hastanelerde malnütrisyon: Nasıl mücadele edelim?

1. Hastanelerde malnütrisyon: Nasıl mücadele edelim? Dr Bülent Saka

2. Terminoloji • Nütrisyonel risk • Malnütrisyon • Sarkopeni • Kaşeksi • Nütrisyonel tarama • Nütrisyonel değerlendirme • Enteral beslenme • Parenteral beslenme • Mikronütrientler • İmmunonütrientler

3. Malnütrisyon risk oranları • Türkiye (2006, 29139 yatan hasta): %15 • Dahiliye: %16.4 • Cerrahi: %15 • Medikal Onkoloji: %44 • YBÜ: %52

4. İTF GENEL DAHİLİYE SERVİSİ • Malnütrisyon riski: %57 • Yaşlıda maln. riski: %64 • Malnütrisyon: %25

5. Hastanede yatış süresi • İTF Genel Dahiliye: • Malnütrisyon (+) vs (-): 40±27 vs 20±17 gün (p=0.001)

6. Nozokomiyal infeksiyon riski • İTF Genel Dahiliye BD: • Maln. (+) vs (-): 45% vs 7% (p<0.001, OR: 3.298)

7. TANI • Tanı için ÖNCE TARAMA yapmalı !!! • MN riski varlığında DEĞERLENDİRME yapmalı !!!

8. NÜTRİSYON TARAMASI

9. Öykü 1.Ağırlık Değişimi Geçen 6 ayda genel kayıp: ____kg, %kayıp____ (<%5;hafif, %5-10;orta, >10%;ciddi kayıp) Geçen 2 haftada değişim : Artış ____ Değişim Yok ____Azalma 2. Normale göre besin alımında değişim Değişim yok ____ Değişim : ____ Gün ____ Hafta Tipi : Suboptimal katı diyet____ Tam sıvı diyet____ Hipokalorik sıvı____ Açlık ____ 3.Gastrointestinal semptomlar (2 haftadır süren) Yok____ Bulantı____ Kusma____ Diyare____ İştahsızlık____ 4. Fonksiyon Kapasitesi Disfonksiyon yok ____ Disfonksiyon : ____Gün Hafta____ Tipi: Suboptimal çalışma____ Ambulatuar____Yatalak____ 5. Hastalık ve nütrisyonel gereksinimlerle olan ilgisi Birincil tanı : ____________________ Metabolik gereksinim: Stres: Yok____ Düşük____ Orta____ Yüksek___ B. Fizik Muayene Her biri için belirtin: 0=Normal, 1+=Hafif, 2+=Orta, 3+=Ağır Ciltaltı yağ kaybı (triseps, göğüs) __________________________ Kas kitlesi kaybı (kuadriseps, deltoidler) __________________________ Ayak bileği ödemi____ Sakral ödem ____ Asit____ C. Subjektif Global Değerlendirme Puanlaması İyi beslenen A____ Orta derecede malnütrisyonlu B____ Orta-ağır malnütrisyon riski C____ Ağır malnütrisyon D____ Subjektif Global Değerlendirme

10. Mini Nütrisyonel Değerlendirme (MNA)

12. Ciddi nütrisyonel risk • Son 6 ayda >%10 kilo kaybı • VKİ < 18.5 kg/m2 • SGD testine göre Evre C ve üzeri malnütrisyon • NRS-2002 testine göre Skor 3 ve üzeri • MNA ilk test <12 (MNA toplam skor <17 = malnütrisyon)

13. Nütrisyonel değerlendirme Nütrisyon desteğine ihtiyaç mevcut GI sistem normal GI sistem fonksiyonel disfonksiyonu Parenteral Nütrisyon Enteral Nütrisyon

14. Enteral Beslenme Yolları • Oral-enteral (Ağızdan beslenme) • Nazoenteral (Tüple beslenme) • Nazogastrik • Nazoduodenal • Nazojejunal • Enterostomi (Girişim) • Gastrostomi • Jejunostomi

15. Enteral Nütrisyon Kontraendikasyonları • Peritonit • İntestinal obstrüksiyon • İleus • Kusma • Enterik fistül

16. GÜNLÜK ENERJİ İHTİYACI (GEİ) Bazal Metabolik + Stres faktörü + Aktivite faktörü Hız

17. 1-BAZAL METABOLİK HIZ Harris-Benedict Formülü Erkek: 66.47 + 13.75 x Ağırlık (kg) + 5 x Boy (cm) - 6.76 x Yaş Kadın: 655.1 + 9.56 x Ağırlık (kg) + 1.85 x Boy (cm)– 4.68 x Yaş

18. Çalışmalar, yaşlıların %37-40’ının günlük enerji ihtiyacını karşılayacak düzeyde beslenmediğini, yaklaşık 3 yaşlıdan 2’sinin bir öğün atladığını göstermektedir. Sarkopeni (kas kütlesindeki azalma) Abdominal yağ dokusu artışı İnsülin rezistansı Hipertansiyon Ateroskleroz Dislipidemi GERİATRİK POPÜLASYON

19. Kırılgan yaşlıda oral nütrisyonel destek (OND) verin (A sınıfı kanıt) Terminal evrede hastaya tüple besleme yapmayın. (B) Ciddi nörolojik disfajisi olanları enteral yolla besle (EB). (A) Ortopedik cerrahi girişim sonrası OND verin. (A) Depresyonda EB ver. (C) Erken orta evredeki demans hastasına OND veya tüple besleme (TB) uygula (C) İleri evre demansta TB verme. (C) Aspirasyon pnömonisi riskinin TB ile azaldığı kanıtlanmamıştır. Yüksek protein içerikli OND bası yaralarını geriletmektedir (A) Bası yaralarında EB ver (C) Nütrisyonel risk varlığında OND veya TB erken başla (B) Ciddi nörolojik disfajide erkenden EB başla, yutma egzersizi ver (C) PEG takılmasının ardından 3 saat sonra EB başlanabilir.(A) Uzun süreli TB (>4 hafta) yerine PEG tak. (A) Barsak fonksiyonlarının düzenlenmesinde lifli ürünler kullan (A). espen

20. EB’nin yaşlıda fonksiyonel kapasite ve hayat kalitesini arttırdığına dair net bir fikir oluşmamıştır. OND nin yaşlıda ortalama sağkalımı arttırmaktadır (Kanıt A).

21. Nörolojik hastalıklarda orofarengeal disfaji • Alzheimer hastalığı %84 • Parkinson hastalığı %50-82 • Myastania gravis %40 • SVO %30 • Multipl skleroz %3-43 • ALS %10-30

22. SVO/Malnütrisyon • Başvuru sırasında %15 • 2. haftada %22-35 • Takip sırasında %50 • Bu hastalarda istirahat enerji ihtiyacı azalmaktadır.

23. EN da ASPİRASYON riski !!! • >4-6 hafta enteral nütrisyon ihtiyacı olduğunda PEG yerleştirilir.

24. Bası yaraları • Malnütrisyon bası yarası gelişimine sebep olmaktadır (OR: 2.29) Iizaka S et al. Clinical Nutrition 2010: 47-53

25. SEPSİS • Stres faktörü=x1.5 • Ateş her +10C için+%10artış • Protein; 1.5-2.0 g/kg/gün • Bazen 2-3 g/kg/gün’e ulaşabilir. • Glutamin ?

26. Günlük enerji ihtiyacı+%15-20 KOAH’ta karbonhidrat düşür! ARDS geliştiğinde protein ihtiyacı 1.5-2.0 g/kg KOAH

27. Akut Fulminan Hepatit Düşük protein 0.6 g/kg/gün Akut Alkolik Hepatit Thiamine, Folik asit, Vit B6 Siroz Ensefalopati varsa protein 0.6-0.8 g/kg Ensefalopati yoksa protein 1.0-1.2 g/kg Gerektiğinde NG takılabilir. KARACİĞER HASTALIKLARINDA NÜTRİSYON

28. Kolestatik KC Hastalığı Vit A, D, E, K Oral kalsiyum Orta-zincirli trigliseridler (MCT-oil)*** Emilimleri için safra asitleri gerekli değil Yüksek kalorili KARACİĞER HASTALIKLARINDA NÜTRİSYON

29. Akut/Kronik Böbrek Yetmezliği Stres faktörü (x1.5) Protein Gereksinimi (KBY) Pre-diyaliz durumunda HD/PD 1.0-1.5 g/kg/gün D Vitamini eksikliği ? Demir eksikliği ? Sıvı kısıtla !!! BÖBREK HASTALIKLARI 0.6-0.8 g/kg/gün

30. BÖBREK HASTALIKLARI • Periton diyalizinde diyalizat sıvısından kaydedilir miktarda glukoz alımı olur. 500-1000 kcal/gün

31. KANSER • GEİ’nin en fazla arttığı neoplaziler: • Lösemiler • Lenfomalar • Sarkomalar • Küçük hücreli AC Kanseri • Mide Karsinomu • Baş-boyun tümörleri

32. Kanserde Anoreksi-Kaşeksi Sendromu

33. Tedavi prensipleri • Kanser hastalarında enteral nütriyon (EN) için standart formüller önerilmektedir. • Günümüzde kanser hastaları için hedef 1,2 - 2g/kg/gün protein desteğidir. • Antioksidan vitaminlerin klinik faydaları olduğuna dair veri yok.

34. Yetersiz beslenen hastalarda bu durum 7 günden uzun sürecekse enteral yolla beslenme destek tedavisi verilmelidir. • Enteral beslenmenin yetersiz olduğu veya mümkün olmadığı durumlarda kombine veya tek başına PN verilmelidir.

35. Tümör kaşeksisi varlığında PN tercih edilecekse lipid içeriği %50’e kadar arttırılabilir. • Malnütrisyonu olanlarda perioperatif nütrisyonel destek önemli. EN tercih edilmeli, yeterli olmadığı veya mümkün olmadığı durumlarda EN + PN veya tek başına PN tercih edilmelidir. • Terminal dönem olmaksızın ileri evre kanser hastalarında da EN ve/veya PN ile destek tedavisi planlanmalıdır.

36. İştah arttırıcılar • Steroidler**  Yan etkiler !! • Progestinler (megesterol asetat)** Tromboz!! • Glutamin • Siproheptadin • Anti-emetikler

37. ω-3 yağ asitleri • ω-3 yağ asitleri kanser hastalarında iştah ve vücut ağırlığını olumlu etkilemektedir. • Yakın zamanda yapılan kontrollü olmayan faz II çalışmasında elde edilen bulgular ω-3 yağ asitlerinin kanserle ilişkili kaşeksi tablosundaki hastalarda 4,7 g EPA/gün olarak kullanıldığında ağırlık stabilizasyonu veya kilo alımını uyrabildiği yönündedir.

38. İNFLAMATUVAR BARSAK HASTALIĞI • Normal günlük enerji ihtiyacı • İshal takibi ve infeksiyon varlığı? • Barsak dinlendirilmesi doğru değil (PN ile) • CH’da fistül için barsaklar PN ile dinlendirilse bile tekrar oral alım başlayınca nüks çok fazla. • Striktür varsa lif içeriği azaltılır.

39. PANKREATİT • Günlük enerji ihtiyacı= HBF x 1.5 • Protein=1.5 g/kg • Barsak dinlendirilmesi ? • PN = EN (erken dönemde enteral nütrisyon) • Ağır pankreatit vakalarında kısa süreli PN sonrası EN. • EN gerektiğinde endoskopi desteğiyle yerleştirilen nazo jejunal beslenme.

40. Glutamin • Bağışıklık sistemi hücreleri için enerji substratı • Lenfosit proliferasyonu ve lenfosit ile makrofajlar sitokin sentezinde kullanılmakta • Bunların dışında DNA ve RNA sentezinde kullanılmakta • IL-8 ve TNF üretimini baskılamakta • Makrofajların fagositoz yeteneğini arttırmakta • Anti inflamatuvar faktörlerin sentezini arttrımakta (IL-10) • Oksidatif strese karşı organizmanın cevabında rol almakta • Barsak mukozal bütünlüğünün sağlanmasında katkıda bulunmaktadır • Yetersizliğinde kas yıkımı hızlanır (kaşeksi), immun modulasyon bozulur ve stres varlığında yaygın organ hasarları orataya çıkar.

41. Enteral beslenme ürünleri • Standart ürünler • Diyabet ürünleri • Yüksek kalorili ürünler • Proteinden zengin ürünler • Liften zengin ürünler • İmmunnütrisyon ürünleri • Glutamin içeren ürünler • MCT içeren ürünler • Düşük ozmolariteli ürünler

42. Standart ürünler

43. Diyabet Ürünleri

44. Enerji Ürünleri

45. Proteinden zengin ürünler

47. İmmunonütrisyon ürünleri • Arginin • Glutamin • EPA • Oral impact • İmpact immunonutrition • Alitraq

48. Glutamin içeren ürünler • Alitraq toz • Resource glutamin • Dipeptiven flk. (P.E.)

49. Sorun: • Bulantı- Kusma • İshal NE YAPMALI ??

50. İshal Nedenleri: • Ozmotik ishal: • Besinlerin yüksek hızda verilmesi (özellikle yüksek osmolaritedeki ürünler) • Oral diyete intolarans (fazla şeker, laktoz içeren diyetler) • İnfektif ishal: • Barsak inflamasyonu • Gastro intestinal kolonizasyon • İlaçların özellikle antibiyotiklerin yan etkileri