Performans Denetim Raporu Hastane Enfeksiyonlari Ile M cadele

2. Sunum içerigi Sayistay ve Performans denetimi Hastane Enfeksiyonlari Ile Mücadele konulu Performans Denetim Raporunun hazirlanma süreci Raporun içerigi

3. Sayistayin Görevleri Sayistayimizin görev çerçevesi Anayasada düzenlenmistir: “Sayistay, merkezi yönetim bütçesi kapsamindaki kamu idareleri ile sosyal güvenlik kurumlarinin bütün gelir ve giderleri ile mallarini Türkiye Büyük Millet Meclisi adina denetlemek ve sorumlularin hesap ve islemlerini kesin hükme baglamak ve kanunlarla verilen inceleme, denetleme ve hükme baglama islerini yapmakla görevlidir.” Sayistay harcama sonrasi, dis denetim yapar Denetimin planlanmasi, uygulanmasi ve sonuca baglanmasi faaliyetleri mevzuat çerçevesinde, herhangi bir organin müdahalesi olmaksizin dogrudan Sayistayca yürütülmektedir. Sayistay, ayrintili denetim usul ve esaslarini örgüt yasasi çerçevesinde dogrudan kendisi belirlemektedir.

4. DENETIM Iki taraf arasinda var olan hesap verme sorumlulugu iliskisine dayanan ve bagimsiz üçüncü bir yetkili kisi tarafindan yapilan, temelde fiili durumla ilgili kanitsal bilgi toplanmasi, toplanan kanitlarin bir degerlendirme kriteri ile karsilastirilmasi ve degerlendirilmesi faaliyetlerini içeren bagimsiz, sistematik bir süreçtir.

5. DENETIM TÜRLERI Düzenlilik denetimi: Hesaplarin dogrulugu, denkligi, güvenilirligi ve islemlerin mevzuata uygunlugu ile ilgilidir. Performans denetimi: (Verimlilik+Etkinlik+Tutumluluk) Kaynaklarin verimlilik, etkinlik, tutumluluk esaslari çerçevesinde yönetilip yönetildigini anlamak için faaliyetlerin bagimsiz bir sekilde degerlendirilmesidir.

7. KRITER TANIMI Herhangi bir konuda yargiya varabilmek için kullanilan standart. Performansi degerlendirebilmek, ölçebilmek için kullanilan referans noktasi, ya da performansi ölçmek için kullanilan standart NITELIKLERI Mümkün oldugunca ölçülebilir olmalidir Gerçekçi ve makul olmalidir Maliyet etkin olmalidir Konu ile ilgili olmalidir Özel durumlari dikkate almalidir YARARLARI Isin basinda neyin iyi, neyin kötü oldugu konusunda fikir sahibi olunur Kriter konusunda anlasma saglandiginda denetim bulgulari tartisma konusu olmaz Yeterli, ilgili ve güvenilir kanit toplanmasini ve iyi bir denetim programi ve görev bölüsümü yapilmasini kolaylastirir Denetimin kalitesini artirir.

8. KRITER KAYNAKLARI Yasa, tüzük, yönetmelikler, Denetlenen Kurumun genelgeleri, Kurumun performans ölçütleri Kurulusun faaliyetlerine iliskin el kitaplari ve yayinlari, Genel kabul gören uygulamalar, ilkeler, Ilgili literatür, akademisyen görüsleri, Uzmanlarla görüsmeler, Mesleki kuruluslar ve standart belirleyen kurumlar, Benzer faaliyet gösteren kurumlarin standartlari, Kuruma ilisken iç ve dis denetim raporlari, Kurumda saptanan iyi uygulama örnekleri

9. PERFORMANS DENETIMININ KANITLARI Kanit türleri : Mülakatlar Fiziki kanitlar Belgeler Anketler Testler Analitik incelemeler Kanitlarin niteligi: Güvenilirlik Yeterlilik Ilgililik

10. … Hastane Enfeksiyonlari Ile Mücadele Performans Denetim Raporu

11. Konu Seçimi Önemlilik Performans Riskleri Kamuoyu-Parlamento Ilgisi

12. Hastane Enfeksiyonlarinin Önemi Dünya Saglik Örgütü verilerine göre, hastanelerde yatan her 10 hastadan birinde hastane enfeksiyonu (HE) gelismektedir. Hastane enfeksiyonu; Ölümler, Yeni Hastaliklar, Isgücü Kayiplari (Hasta ve Saglik Çalisanlari), Hastanenin Is Yükünde Artis (Bekleyen Hastalar), Ilave Tedavi Maliyetleri (ABD’de Ortalama 1.500 USD) demektir.

13. Hastane Enfeksiyonlari ile mücadele çalismalarindaki Performans Riskleri Bilinç eksikligi, Faaliyetlerin planlama, izleme ve degerlendirmesinde yetersizlikler, HE ile Mücadele faaliyetlerinde standart eksikligi, Yetersiz fiziki yapi, Personel yetersizligi, Egitim eksiklikleri.

14. Hastane Enfeksiyonlari konusunda Kamuoyu-TBMM Ilgisi TBMM Baskanligina verilen yazili ve sözlü soru önergeleri; Ilgili meslek kuruluslari ve derneklerin basina da yansiyan çalismalari; Son yillarda medyada gittikçe yogunlasan hastane enfeksiyonu haberleri

15. Denetimin Kapsami Saglik Bakanligi ve Devlet Üniversitelerine bagli hastaneler.

16. Denetimin Amaci (1) HE’nin önemi konusunda ülkenin tüm kesimlerinde bilgi ve bilinç seviyesinin yükseltilerek, bu konudaki kaynaklarin ve faaliyetlerin verimliliginin ve etkisinin artirilmasina, sürekliliginin saglanmasina katkida bulunmaktir.

17. Denetimin Amaci (2) Bu genel amaç çerçevesinde; HE ile mücadelede planlamaya ve örgütsel yapiya iliskin sorunlarin giderilmesi, Hastanelerin fiziki yapilarindaki eksikliklerin giderilmesi, satin alma faaliyetlerinin HE ile mücadeleyi daha etkili kilacak sekilde yürütülmesi, HE ile mücadeleye iliskin uygulanan hijyen yöntemlerinin etkinliginin saglanmasi, Sürveyans ve egitim faaliyetlerinin HE ile mücadeleye yeterli katkiyi gerçeklestirebilecek sekilde sürdürülmesi için ilgili kurumlarin gerekli önlemleri alabilmelerini saglamaktir.

18. Denetim Metodolojisi Araçlari Yerinde denetim (10 ilde, 19 hastanede), Gözlem, Görüsme, Mevzuat incelemesi, Belge incelemesi, Anket (91 soru) (119 Hastane: %15), Kiyaslama, Ulusal ve uluslar arasi yayinlar, Uzmanlarla çapraz degerlendirme. Diger ülkelerin Sayistay raporlari.

19. Denetimin ana evreleri (Hazirlik süreci) 1- Konu hakkinda arastirma, çalisma teklifinin hazirlanmasi-Çalisma onayinin alinmasi 2- Hastanelerde ön inceleme çalismalari 3- Kriterlerin belirlenmesi 4- Görüsme soru setlerinin hazirlanmasi 5- Anket çalismasinin hazirlanmasi 6- Bir hastanede pilot denetim (Denetim süreci) 7- Hastanelerde fiili denetim 8- Taslak raporun hazirlanmasi 9- Denetlenen kurumla mutabakat/görüs alma 10- Nihai rapor

20. 1- Konu hakkinda genel arastirma, çalisma teklifinin hazirlanmasi (07.02.2006 ) Internet taramasi, Medya, TBMM tutanaklari, Ulusal ve uluslararasi düzeyde makale, tez, rapor vb., Literatür taramasi, Uzmanlar ile görüsme, Diger ülke Sayistaylarinin raporlari .

21. 2- Hastanelerde ön inceleme çalismalari Ankara’da; Ankara Egitim ve Arastirma Hastanesi Dr. Zekai Tahir Burak Kadin Sagligi Egitim ve Arastirma Hastanesi

22. 3- Denetim Kriterleri Belirlenme Süreci -Doküman taramasi ve incelemesi Konuyla ilgili mevzuat Yerli ve yabanci bilimsel kaynaklar (WHO, CDC,…) -Konu ile ilgili uzmanlarla görüsmeler Saglik Bakanligi S.B. Hastaneleri Üniversite Hastaneleri Sivil toplum örgütleri -Ilgili dis denetim raporlarinin incelenmesi -Iyi uygulama örneklerinin degerlendirilmesi Mesa Hastanesi (JCI Sertifikali) Florance Nightingale Hastanesi (JCI Sertifikali)

23. 3- Denetim Kriterleri Belirlenme Süreci -Taslak kriterlerin olusturulmasi -Denetlenen kurumla mutabakat Saglik Bakanligi+ RSHM Baskanligi -Meslektas degerlendirmesi (Redaksiyon) -Pilot denetimle kriterlerin test edilmesi (Dr. Abdurrahman Yurtarslan Ankara Onkoloji Egitim ve Arastirma Hastanesi) -Kriterlere son seklin verilmesi

24. 4- Görüsme soru setlerinin hazirlanmasi Hastane bashekimi Enfeksiyon Kontrol Hekimi Enfeksiyon Kontrol Hemsireleri Hastane müdürü Teknik hizmetlerden sorumlu yönetici Laboratuardan sorumlu hekim Temizlik firmasi yetkilisi Toplam, yaklasik 250 görüsme sorusu hazirlandi

25. Toplam 91 adet sorudan olusan anket çalismasi. Kaynakça; ulusal ve uluslararasi düzeyde makale, tez, rapor vb. çalismalar, literatür taramasi, uzmanlarla görüsmeler, Hazirlanan anket taslaginin Bakanliktan bir biyoistatistik/anket uzmani ile birlikte gözden geçirilmesi, Anketin pilot uygulamasi (Dr. Abdurrahman Yurtarslan Ankara Onkoloji Egitim ve Arastirma Hastanesi), Ankete son seklinin verilmesi,………..> 5- Anket çalismasi

26. 5- Anket çalismasi Anketin gönderilecegi hastane sayisinin tespiti (istatistiki metotlar), Anketin gönderilecegi hastanelerin tespiti (bilgisayar programi yardimiyla basit rastgele örnekleme yöntemiyle). Seçimde temel kriter olarak, HE açisindan en riskli faaliyet olmasi nedeniyle, hastanelerin yillik toplam ameliyat sayilari baz alinmistir. Toplam 119 kamu hastanesinden alinan cevaplar özel bilgisayar programinda degerlendirilmis ve verilerin analizi için frekans tablolari ve çapraz tablolar olusturulmustur (Bakanliktan biyoistatistik/anket uzmani).

27. 6- Bir Hastanede pilot denetim Dr. Abdurrahman Yurtarslan Onkoloji Egitim ve Arastirma Hastanesinde; Gözlem listesi, Kriter listesi, Görüsme soru setleri, Anket sorulari Test edilerek son sekli verildi.

28. 7- Hastanelerde fiili denetim (24.12.2006-16.03.2007) Fiili denetim yapilacak hastanelerin tespiti + mutabakat Örnek olarak seçilen; 5 tanesi üniversitelere, 14 tanesi de Saglik Bakanligina bagli olmak üzere; 10 ayri ilde, toplam 19 adet hastanede yerinde denetim çalismasi yapilmistir. (5 veya 10 is günü) Bu çalismalarda; Fiili-Fiziki denetim, gözlem (ameliyathane, yogun bakim, yenidogan, merkezi sterilizasyon, dezenfeksiyon, atik ünitesi, yanik tedavi üniteleri gibi HE açisindan riskli olan üniteler basta olmak üzere hastanenin fiziki-mimari yapisi, hizmet süreçleri ve hijyen faaliyetleri) Görüsme, mülakat, Evrak incelemesi (HE ile mücadele faaliyetleri ile dogrudan ya da dolayli olarak iliskisi olabilecek yazisma, karar ve dokümanlar) Yapilan bu çalismalar çerçevesinde, denetim konusunun kapsamina giren faaliyet ve çalismalar hastaneler bazinda degerlendirilmistir.

29. 7- Hastanelerde fiili denetim (24.12.2006-16.03.2007 ) Ayrica hastanelerin mimari yapilari ile ilgili hijyen standartlari konusunda, Bakanlik tarafindan ihalesi yapilan bazi hastane insaatlarina iliskin ihtiyaç programlari, projeler ve mahal listeleri Bakanlik merkezinde incelenmis, projelerin hijyen standartlarina uygunlugu degerlendirilmistir.

30. 7- Hastanelerde fiili denetim (24.12.2006-16.03.2007 ) YERINDE DENETIM YAPILAN HASTANELER - Ankara Egitim ve Arastirma Hastanesi - Dr. Zekai Tahir Burak Kadin Sagligi Egitim ve Arastirma Hastanesi - Dr. Abdurrahman Yurtarslan Ankara Onkoloji Egitim ve Arastirma Hastanesi - Antalya Atatürk Devlet Hastanesi - Dr. Siyami Ersek Gögüs, Kalp ve Damar Cerrahisi Egitim ve Arastirma Hastanesi - Istanbul Göztepe Egitim ve Arastirma Hastanesi - Haseki Egitim ve Arastirma Hastanesi - Karsiyaka Devlet Hastanesi - Trabzon Fatih Devlet Hastanesi - Izmir (Yesilyurt) Atatürk Egitim ve Arastirma Hastanesi - Izmir (Tepecik) Egitim ve Arastirma Hastanesi - Dr. Behçet Uz Çocuk Hastaliklari ve Cerrahisi Egitim ve Arastirma Hastanesi - Manisa Dogum ve Çocuk Bakimevi Hastanesi - Kirikkale Yüksek Ihtisas Hastanesi - Istanbul Üniversitesi Cerrahpasa Tip Fakültesi Hastanesi - Akdeniz Üniversitesi Hastanesi - Trakya Üniversitesi Tip Fakültesi Hastanesi - Atatürk Üniversitesi Tip Fakültesi Hastanesi - Erciyes Üniversitesi Tip Fakültesi Hastanesi

31. 8- Taslak raporun hazirlanmasi Hastanelerdeki Yerinde Denetim sonuçlarinin degerlendirilmesi, Anket sonuçlarinin degerlendirilmesi, Uzmanlarla degerlendirmeler, RSHM’de degerlendirme toplantisi, Taslak raporun hazirlanmasi, Meslektas incelemesi (Redaksiyon) .

32. 9- Denetlenen kurumla mutabakat/görüs alma Taslak Raporun Bakanliga gönderilmesi: 12.07.2007 Sorumlularla Mutabakat toplantisi: 19.07.2007 -Saglik Bakanligi yetkilileri -RSHM Yetkilileri (Ulusal Hastane Enfeksiyonlari Sürveyans ve Kontrol Birimi) Bakanliktan savunmanin gelisi (toplam 15 maddelik görüs/öneri) : 03.08.2007 Bakanlik görüsünün Rapora yansitilmasi

33. 10- Nihai rapor Nihai Raporun Baskanliga sunulusu : 06.09.2007 Raporun 6.Dairede görüsmeye alinmasi : 07.09.2007 Raporun Genel Kurula sunulusu : 21.11.2007 Raporun Genel Kurulun 30/11/2007 tarih ve 5205/1 sayili karari ile TBMM’ye sunulmasi ve basin açiklamasi

34. Nihai Raporun Içerigi

35. Performans Denetim Raporlarinin Sistematigi TEMEL SORU: 1 1. Alt Soru 1.Kriter/ Öneriler 2.Kriter/ Öneriler ………. 2. Alt Soru 1.Kriter/ Öneriler 2.Kriter/ Öneriler ………. TEMEL SORU: 2 ……….

36. Nihai Raporun Içerigi Temel Denetim Sorulari 1- Hastane enfeksiyonlari ile mücadele faaliyetlerinin planlanmasi ve organizasyon yapisinin yeterliligi, 2- Hastane enfeksiyonlarini izleme ve önleme çalismalarinin etkinligi

37. TEMEL SORU 1: Hastane Enfeksiyonlari Ile Mücadele Faaliyetlerinin Planlanmasi Ve Organizasyon Yapisinin Yeterliligi 1. Hastane Enfeksiyonlari Ile Mücadele Faaliyetleri Planlanmakta midir? Hastane Enfeksiyonlariyla Mücadelede Stratejik Planlama Hastane Enfeksiyonlarina Yönelik Durum Analizi Hastane Enfeksiyonlari Ile Ilgili Faaliyetlerde Hedef Ve Stratejier. Hastane Enfeksiyonlarinin Parasal Maliyeti Enfeksiyon Kontrol Programi Sürveyans Uygulamasinda Standartlarin Saglanmasi Hastanelerdeki Sürveyans Uygulamalarinin Standardi Ulusal Hastane Enfeksiyonlari Sürveyansi Yazilimi Projesi Hastane Enfeksiyonlarinin Raporlanmasi Yillik Faaliyet Raporlari

38. TEMEL SORU 1: Hastane Enfeksiyonlari Ile Mücadele Faaliyetlerinin Planlanmasi Ve Organizasyon Yapisinin Yeterliligi 2. Hastane Enfeksiyonlari Ile Mücadele Etmeye Uygun Bir Organizasyon Yapisi Mevcut mudur? Hastane Enfeksiyonlariyla Mücadelede Örgütlenme Bakanlik Bünyesindeki Örgüt Yapisi Hastane Enfeksiyonlari Ile Mücadele Konusunda Birimler Arasindaki Koordinasyon Hastanelerin Faaliyetlerinin Bakanlikça Izlenmesi Enfeksiyonla Mücadele Faaliyetlerinin Kontrolü Enfeksiyon Kontrol Komiteleri Enfeksiyon Kontrol Komitelerinin Kurulus Çalismalari Enfeksiyon Kontrol Hemsirelerinin Sayi Ve Nitelikleri Enfeksiyon Kontrol Komitesi Üyelerinin Çalismalara Katilimi Alt Çalisma Gruplarinin Olusturulmasi Enfeksiyon Kontrol Hekim Ve Hemsirelerinin Egitimi Tip Egitiminde Hastane Enfeksiyonlari Enfeksiyon Kontrol Hemsirelerinin Sertifikasyon Ve Egitimi Enfeksiyon Kontrol Hekimlerinin Egitimi Hastane Enfeksiyonlari Ile Ilgili Faaliyetlere Katilim Konusunda Personele Verilen Destek

39. TEMEL SORU 2: Hastane Enfeksiyonlarini Izleme Ve Önleme Çalismalarinin Etkinligi 1- Çagdas Bir Kayit Sistemi (Sürveyans) Olusturulmus mudur? Sürveyans Uygulamalari Enfeksiyon Kontrol Çalismalarinda Geri Bildirim Antibiyotik Kullanim Politikasi 2- Hastane Enfeksiyonlari ile Mücadelede Antibiyotik Kullanimi 3- Enfeksiyon Kontrol Ilkeleri Hastanelerde Enfeksiyon Kontrol Talimatlari Kisisel Hijyen

40. TEMEL SORU 2: Hastane Enfeksiyonlarini Izleme Ve Önleme Çalismalarinin Etkinligi 4- HE ile Mücadelede Kullanilacak Mal ve Hizmetlerin Alimlarinda Etkinlik? 5- Hastanelerin Fiziki Yapilari? 6- Hastanelerde EK Kararlari Etkin Bir Sekilde Uygulanmakta midir? Enfeksiyon Kontrol Komitelerinin Kurumsal Kimligi Enfeksiyon Kontrol Komitesi Kararlarinin Hastane Birimlerine Duyurulmasi Enfeksiyon Kontrol Komitelerinin Kararlarina Uyum Hastane Yönetimlerinin Enfeksiyon Kontrol Komitelerinin Çalismalarina Destegi Hastane Enfeksiyonlari Ile Mücadele Faaliyetlerinin Kontrolü 7- HE ile Mücadele Konusunda Egitim? Hastane Çalisanlarinin Egitimi Hasta Yakinlarinin Egitimi

41. GÖRÜSME YAPILAN KISI VE KURULUSLAR 1. Prof.Dr. Necdet ÜNÜVAR (Saglik Bakanligi Müstesari) 2. Dr. Saime SAHINÖZ (Saglik Bakanligi Tedavi Hizmetleri Gen 3. Aydin YILMAZ (Saglik Bakanligi Tedavi Hizmetleri Genel Müdürl.) 4. Fatma YAZAR (Saglik Bakanligi Tedavi Hizmetle 5. Dr. Hasan BAGCI (S.B.Izleme Degerlendirme Birirmi) 6. Dr. Yavuz SANISOGLU (S.B.Izleme Degerlendirme Birimi) 7. Mustafa BULUN (Saglik Bakanligi Strateji Gelistirme Baskanligi) 8. Bilge AYDIN (Saglik Bakanligi Kalite Koordinatörlügü) 9. Dr. Mahir ÜLGÜ (Saglik Bakanligi Bilgi Islem Daire Baskanligi) 10. Prof.Dr.Mehmet DOGANAY (Erciyes Üniversitesi Tip Fak.) 11. Prof.Dr.Recep ÖZTÜRK (Istanbul Üniversitesi Cer.) 12. Prof.Dr. Murat TUNCER (Hacettepe Üniversitesi Ihsan Dog. Ç.H.) 13. Dr. Yesim ÇETINKAYA SARDAN (Hacettepe Üniversitesi) 14. Dr. Mustafa Aydin ÇEVIK (Ankara Numune Egitim ve Arastirm. Hst.) 15. Prof.Dr.Selma KARABEY (Türk Hastane Infek.Dernegi Baskani) 16. Prof.Dr.Haluk ERAKSOY (Klinik Mikrobiyoloji Dernegi Baskani) 17. Prof.Dr.Bülent GÜRLER (DAS Dernegi Baskani) 18. … Özel sektör firma temsilcileri…

42. Görüsme yapilan sivil toplum kuruluslari (Alfabetik…) Dezenfeksiyon, Antisepsi ve Sterilizasyon Dernegi Klinik Mikrobiyoloji ve Infeksiyon Hastaliklari Dernegi, Mimarlar ve Mühendisler Odasi Tesisat Mühendisleri Dernegi Türk Hastane Infeksiyonlari Dernegi Hastane mimarisi ve hastane cihazlari konusunda özel sektörde çalisan firmalar

43. Tesekkürler… (Bebekler ölmesin…)