Istituto Toscano Tumori modello organizzativo

1. Paziente Oncologico: le Problematiche Emergenti a Domicilio 13 dicembre 2008 Istituto Toscano Tumorimodello organizzativo Prof. Gianni Amunni Direttore Operativo ITT

2. Le domande del malato (e della sua famiglia) • Sono nel posto giusto ? • È stato sentito il parere di tutti gli specialisti ? • La cura è quella più adatta al mio caso ? • Ci sono terapie più nuove ? • C’è qualcosa di utile che viene dalla ricerca o dalle sperimentazioni ?

3. Le criticità della oncologia • Dis equità negli accessi • Integrazione di competenze non strutturata • Incertezze su tempestività e appropriatezza • Dis continuità di cura • Innovazione fuori dai percorsi assistenziali garantiti • Sostenibilità economica

4. Gli obiettivi strategici • Agire sul benessere di tutta la popolazione (prevenzione primaria) • Anticipare la diagnosi (prevenzione secondaria) • Curare al meglio tutti (omogeneità e qualità) • Adottare terapie efficaci nelle strutture adeguate (appropriatezza clinica e organizzativa) • Supportare i bisogni di tutte le fasi della malattia (presa in carico) • Consentire la disponibilità della eccellenza (condivisione e sostenibilità nella innovazione)

5. Dalle criticità ai rischi • Accesso tardivo e inappropriato • Cura incompleta desueta non protetta • Insufficiente ergonomia del sistema Progetto di diagnosi e cura inadeguato

6. Istituto Tumori Toscanoun target più impegnativo Empoli Viareggio ITT Prestazioni omogenee ed efficaci per l’intera popolazione Prestazioni efficaci a chi accede alla struttura

7. I.T.T. I punti di forza Sostenibilità e coerenza • Un unico sistema di governo • Valorizzazione della rete • Accessi diffusi e percorsi condivisi • Competenze distribuite tra ASL-Area Vasta-ITT Intercettare e creare sinergie Garanzie di appropriatezza Equilibrio domanda – offerta infrastrutture

8. Istituto Toscano Tumori Omogeneità Appropiatezza Qualità diffusa Continuità di cura obiettivi Procedure di sistema Valorizzazione risorse Funzioni di servizio Programmazione sanitaria strumenti

9. PAF individual risk PAF joint risks alcohol 33%, smoking 71%80% alcohol 41%, smoking 71%, low fruit 12% 85% smoking 25%, low fruit 12% 34% over/obesity 14%, inactivity 14%, low fruit (1%) 15% smoking 29%, alcohol, 32%, cont. injections 3% 52% smoking 33% 30% smoking 86%, low fruit 8%, urban pollution 3% 87% alcohol 9%, overweight 13%, phys. inactivity 9% 27% smoking 11%, unsafe sex 100% 100% overweight and obesity 43% 43% smoking 41% 41% smoking 17% 17 % smoking 29%, alcohol 4%, low fruit 3% overweight/obesity 3%, physical inactivity 2% 37 % Prevenzione primaria: progetto ITT 2008-2009 • VADS • Oesophagous • Stomach • Colorectal • Liver • Pancreas • Lung • Breast • Cervix uteri • Corpus uteri • Bladder • Leukemia • All Danaei et al Lancet, 2005

10. Prevenzione secondaria: obbiettivi e risultati Estensione dei programmi Screening mammografico Anni 2005/2006 Dati preliminari 2007 84,02%

11. Prevenzione secondaria: obbiettivi e risultati Andamento della adesione del programma di screening mammograficoPeriodo 1999-2006 Dati preliminari 2007 68,27%

12. Berry et al: N Engl J Med October 27, 2005 NO SCREEN Il 46% (28-65) del beneficio è attribuibile allo screening e il 54% alla terapia adiuvante Adjuv Scr+adj 1975 1980 1985 1990 1995 2000 USA 2000: 1975 70% donne > 40 anni ha effettuato una Mammog, negli ultimi 2 anni

13. Istituto Toscano Tumoriil modello degli accessi diffusi Accessi diffusi nel territorio 3 4 n.. 1 2 Percorsi assistenziali condivisi Risposta di base Risposte appropriate e di qualità Risposte complesse Innovazione Alta specialità

14. Accoglienza - CORD • È l’accesso al percorso assistenziale • Garantisce : • la visita multidisciplinare • Il completamento diagnostico • Il programma terapeutico • Importanza di • Rapporto con diagnostica e clinica • Disponibilità di linee guida • Collaborazione dei professionisti

15. Gruppo oncologico multidisciplinare Delib 115 del 2006 • È la squadra per la cura e la diagnosi (competenze diverse) • Garantisce : • Il percorso appropriato • La integrazione delle competenze • La continuità di cura • La discussione dei casi complessi • Importanza di • Riconoscimento da parte di tutti i settori • Collegamenti intra e interaziendali • Coordinamento di area vasta

16. linee guida (2005) e controllo adesione (2008) Gruppi per patologia Trials clinici Scelte omogenee Raccomandazioni Cliniche per K xy condivisione + Definizione del tipo e sede di cura indicatori Percorso assistenziale Criticità nuove prospettive

17. Indicatori essenziali per il carcinoma della mammella • Proporzione di nuovi casi di carcinoma invasivo identificati dal programma di screening nella popolazione target , sul totale dei casi incidenti stimati • proporzione di nuovi casi con diagnosi preoperatoria, sul totale degli interventi, per presidio erogatore • 3. proporzione di nuovi casi operati con chirurgia conservativa sul totale dei casi con diametro della lesione inferiore ai 2 cm • 4. proporzione di nuovi casi con dissezione del cavo ascellare in pazienti operati con diagnosi di carcinoma in situ. • 5. proporzione di nuovi casi di pazienti con carcinoma invasivo che eseguono il linfonodo sentinella, sul totale delle operate, per presidio erogatore • 6. proporzione di nuovi casi di pazienti con carcinoma invasivo sottoposti a linfoadenectomia con asportazione di almeno 10 linfonodi, sul totale delle operate residenti nell’ASL • 7. Proporzione di nuovi casi residenti nella ASL che ricevono un intervento chirurgico ricostruttivo sul totale delle operate con mastectomia , per soggetto erogatore. • proporzione di nuovi casi di carcinoma invasivo residenti nella ASL che ricevono una chemioterapia adiuvante, per stadio, riferito al numero di casi con intervento. • 9. Proporzione di soggetti con chemioterapia adiuvante entro un mese dall’intervento chirurgico, sul totale dei soggetti che ricevono chemioterapia adiuvante entro i tre mesi , per presidio erogatore. • 10. proporzione di nuovi casi che ricevono radioterapia, sul totale delle operate, per tipo di intervento • proporzione di nuovi casi residenti nella ASL che ricevono una ormonoterapia , riferito al numero di casi con intervento chirurgico , per stadio • 12. proporzione di nuovi casi di carcinoma invasivo con valutazione dell’oncogene c-erbB2, sul totale dei casi di carcinoma invasivo

18. RTRT 2004 mammella INDICATORE 8 Proporzione di nuovi casi di carcinoma invasivo che ricevono chemioterapia adiuvante per classe di rischio Raccomandazione Pazienti a basso rischio: pT<2 cm, pN0, G1, RO positivi Pazienti a rischio intermedio-alto: pT>2 cm e/o pN1-3 e/o G2-3 50-74 anni ** Dati non calcolati perché denominatore inferiore a dieci * Esclusi i residenti nelle asl 8 (Arezzo)

19. Indicatori per tumore alla mammella per fase del percorso diagnostico-terapeutico

20. Breast Unit (del. 927 del 10-12-2007) • Definite per soglie di attività (almeno una per Area Vasta) • Integrazione “fisica” di tutte le competenze dedicate • Attività di ricerca e innovazione • Riferimento per la complessità

21. Oncologia nei piccoli ospedali16 nuove sezioni di oncologia (delib. 448 del 2007) Struttura Aziendale unitaria Riduzione stress da sposta- mento Definizione competenze Linee guida condivise Monitoraggio performance Casistica dispersa Centralizzazione confezionamento

22. Poli Oncologici di Area Vasta Delib. 196 del 2008 • Strutture di alta specializzazione (AOU) • Integrazione assistenza - ricerca - didattica • Modello Cancer Comprehensive Center • Massa critica per patologie rare, complessità clinica, innovazione tecnologica Dal C.C. Center al C.C. Network

23. Liste di attesa RadioterapiaDelib. 813 del 2007 Carichi assistenziali AASSLL piano programma investimenti RT Centro di “monitoraggio e riequilibrio” epidemiologia liste di attesa risorse Interventi di Area Vasta per emergenze Innovazione tecnologica Guasti, manutenzione

24. Centro Coordinamento Sperimentazioni Cliniche La partecipazione ad un trial clinico è un’opportunità per il paziente equità validità sicurezza trasparenza C C S C Trials di sistema Rapporto autorevole con l’industria Supporto alle realtà periferiche

25. ricerca • Core Research Laboratory (Firenze) e laboratori satelliti (Siena – Pisa) (Decr 7421 del 2005) • Invasività tumorale e metastasi • Trasduzione dei segnali nei tumori • Meccanismi di riparo del DNA • Mutazioni somatiche e rischio oncologico • Effetto delle radiazioni e dei farmaci a livello genomico • Trasferimento genico e terapia • Bando regionale per la ricerca (delib 505 del 2007) • 1.300000 euro ; 88 domande ; 25 progetti selezionati • Rassegna annuale attività dei ricercatori

26. I pericoli (?) del sistema a rete • meno controllo ? • meno qualità ? • meno eccellenza ? • maggiore viscosità ? Allargando la base degli erogatori …

27. AIOM – CIPOMO – COMU – IRCCS Gruppo di lavoro progetto Mai.S.O.N (Main Stream Oncologica Nazionale) Referenti: L. Fioretto, C. Iacono, V. Zagonel “Le Reti Oncologiche” Documento finale G. Amunni (Coordinatore), P. Bruzzi, F. Cognetti, S. Crispino, G. Mantovani, P.G. Casali, V. Sidoti, P. Tagliaferri, M. Tonato Firenze, 13-14 aprile 2007

28. Le Reti Oncologiche • …. il concetto di rete oncologica esprime un sistema di relazione tra strutture del SSR con l’obiettivo di produrre sinergie finalizzate al miglioramento della qualità delle attività oncologiche • La rete assistenziale territoriale rappresenta il sistema di garanzia per la popolazione in termini di qualità e di appropriatezza ….

29. Le Reti Oncologiche …. Benché sul piano organizzativo e delle scelte politiche regionali si ha una diversa enfatizzazione del suo valore operativo (da “la rete come Istituto “ della Toscana, alle “relazioni tra Istituto e presidi”, a l’integrazione interaziendale in altre regioni) la rete territoriale dei servizi è un salto qualitativo quasi obbligatorio ( al di là degli aspetti giuridici) in quanto ….

30. Quanto a me, piace volgere l’attenzione all’arte medica nel suo insieme. In effetti tutte quelle operazioni che fanno bene o sono corrette, ognuna di queste occorre farle bene e correttamente, e quelle che comportano rapidità, rapidamente …. Ippocrate, sul regime delle malattie